Colon Graft Stomach Replacement Surgery Technique

Abstract

Recently, in the literature, there are more and more reports of a number of complications after total or subtotal resections of the stomach.

Full Text

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о ряде ослож­нений после тотальных или субтотальных резекций желудка.

Эти осложнения, объединенные клиницистами под названием «болезни опериро­ванного желудка», вызываются как нарушением желудочного пищеварения вследствие удаления всего желудка или большей его части, так и эзофаго-(гастро)-еюнальным анастомозом, через который пищевая масса поступает в начальный отдел тощей кишки, минуя двенадцатиперстную кишку и самый верхний участок тощей.

Выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с ее важной и обшир­ной рефлексогенной зоной приводит к тому, что секреция гормонов слизистой две­надцатиперстной кишки (энтерогастрон, секретин, холецистохинон), повторно возбуж­дающих отделение желчи и панкреатического сока, снижается почти наполовину (Ф. Мандаке, В. Продеску и др.). В результате обычно наступает расстройство переваривания белков, жиров и углеводов, и у больных со временем возникает тяже­лый синдром обменных расстройств с потерей веса, психической и физической асте­нией (Ф. И. Карамышев, G. Aleese, F. Perrone и др.).

Кроме этого у перенесших гастрэктомию нередко наблюдается «демпинг-синдром», который возникает в результате сильного перерастяжения и быстрого опорожнения верхнего отдела тонкого кишечника и обусловлен гипер- или гипогликемией (Herter, J. Butin, A. Medwid, Weisman и др.).

После гастрэктомии также отмечаются тяжелые эзофагиты вследствие регурги­тации желчи (Е. И. Захаров, Е. A. Free. Н. Mannix и др.), а иногда анемии ввиду нарушения всасывания железа в двенадцатиперстной кишке (J. Moronej, Marschal и Др.).

Поэтому в последние годы все чаще появляются работы, в которых авторы, стремясь избежать этих осложнений и по возможности восстановить в пищевари­тельном тракте нормальный анатомо-физиологический путь, предлагают замещать резецированный желудок сегментом тонкой кишки (Е. И. Захаров, Б. С. Розанов, Н. С. Тимофеев, Henlej, Nakajama и др.) или толстой (П. И. Андросов, Moronej, Sthat, Marschal и др.), или создают искусственный резервуар из удвоенного тонко­кишечного трансплантата (Г. Д. Шушков, Г. Попов и др.), или производят инверсию двенадцатиперстной кишки (А. М. Бетанели, Karnbaum и др.).

В нашей клинике, по предложению проф. В. И. Попова, с 1955 г. при гастрэкто­миях и субтотальных резекциях желудка используется сегмент поперечно-ободочной кишки для замещения удаленного желудка.

Нами отдано предпочтение толстой кишке потому, что последняя располагается вблизи от желудка и легко доступна для перемещения благодаря значительному размеру брыжейки. Кровоснабжение толстой кишки, имея хорошо выраженные магистральные сосуды и анастомозы между ними, позволяет использовать для пла­стической цели сегмент кишки любого размера без боязни омертвения трансплантата. Последнее доказано опытом клиники по созданию искусственного пищевода из толстой кишки (В. И. Попов, И. С. Мгалоблишвили).

Большой просвет толстой кишки, ее растяжимость позволяют создать для пищи резервуар значительной вместимости, а медленная перистальтика, свойственная толстой кишке, — в какой-то степени нормализовать движение пищевого комка.

Кроме того, слизистая толстой кишки устойчива к желудочному и дуоденальному сокам, и на ней не образуются пептические язвы (Moronej, И. С. Мгалоблишвили), в то же время толстая кишка обладает большой водопоглощаемостью.

Предварительные результаты по замещению желудка толстой кишкой опубли­кованы проф. В. И. Поповым и В. И. Филиным в 1959 г. в журнале «Новый хирур­гический архив».

К 1 мая 1961 г. клиника располагает 23 наблюдениями по замещению желудка трансплантатом из поперечно-ободочной кишки.

22 больных оперированы по поводу рака желудка и один — по поводу распро­страненного полипоза. Тотальная гастрэктомия произведена у 9 больных, субтоталь­ная — у 14. У 5 больных вместе с желудком резецирована абдоминальная часть пищевода.

Накопленный нами известный опыт замещения желудка толстой кишкой позволил выработать определенную технику оперативного вмешательства, а также методику проведения послеоперационного периода, чем мы и хотим поделиться в настоящем сообщении.

По установлении окончательного диагноза больным производились неоднократ­ные переливания крови, белковых кровезаменителей, внутривенные введения глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначались витамины.

Накануне операции больные получали колимицин по 0,5X6 раз, а в 15 ч. давалось слабительное. Накануне вечером и в день операции была очистительная клизма.

Все больные оперированы под потенцированным интратрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и ганглиоблокаторами.

За 40 мин внутримышечно вводилось: sol. Dimedroli 2% — 2,0; sol. Promedoli 2%—2,0; sol. Aminazini 2% — 2,0; sol. Scopolamini hydrobr. 0,05% — 1,0; sol. Vitamin! Bi 6% — 1,0.

Операция. Разрезом от мечевидного отростка грудины на 5—6 см ниже пупка вскрывается брюшная полость. У лиц с узкой грудной клеткой и чрезмерно малым эпигастральным углом рекомендуется дополнительно рассекать левую прямую мышцу, что значительно облегчит манипуляции на кардии и пищеводе, особенно при наложении пищеводно-кишечного соустья. Проводится тщательная ревизия брюшной полости и решается вопрос об операбельности.

Для блокирования рефлексогенных зон и облегчения мобилизации следует обяза­тельно вводить 0,25% раствор новокаина в малый сальник, брыжейку толстого кишеч­ника и позади восходящего и нисходящего отделов толстой кишки.

Затем приступают к мобилизации желудка по большой кривизне вместе с боль­шим сальником. Отсекают передний и задний листок большого сальника вблизи иоперечно-ободочной кишки от нижнего полюса селезенки до двенадцатиперстной кишки.

При мобилизации желудка по большой кривизне необходимо лигировать сосуды только желудочно-селезеночной связки, ибо на остальном протяжении большой саль­ник может быть легко рассечен ножницами в бессосудистых участках или разъединен тупо.

Отделив поперечно-ободочную кишку от большого сальника, продолжают моби­лизацию толстой кишки. Для этого кишку слегка подтягивают слева направо и сверху вниз, надсекают заднюю брюшину, диафрагмально-толстокишечную связку, моби­лизуют селезеночный угол и начальную часть нисходящего отдела толстой кишки. Обязательно следует мобилизовать печеночный угол и восходящий отдел кишкщ чтобы после взятия трансплантата из поперечно-ободочной кишки легко и без натя­жения можно было! восстановить проходимость толстой кишки.

После окончания мобилизации толстой кишки последнюю осторожно приподни­мают и тщательно изучают ее кровоснабжение, то есть развитие краевых и концевых сосудов трех основных артерий толстой кишки (a. a. colica dextra, media et sinistra). Особое внимание уделяется кровоснабжению поперечно-ободочной кишки за счет a. colica media, изучается ход ее нисходящей и восходящей ветви. При этом наме­чается участок поперечно-ободочной кишки, который будет использован в качестве трансплантата [I] настолько, насколько a. colica media обеспечит кровоснабжение дан­ного сегмента после перевязки краевых сосудов. Иногда для решения этого вопроса целесообразно на месте предполагаемой перерезки артерий наложить атравматические металлические клеммы на 5—10 минут. За это время отчетливо выявится, в какой степени трансплантат может сохранить жизнеспособность после перевязки данных сосудов.

Мобилизованную толстую кишку укладывают в брюшную полость и приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки.

Данный этап операции проводится по общепринятой методике. Обычно бывает достаточно мобилизовать начальную часть верхнего горизонтального колена две­надцатиперстной кишки на протяжении 4—5 см.

На выделенную двенадцатиперстную кишку, обязательно ниже пилорического жома, накладываются два твердых кишечных зажима, и кишка пересекается. Остав­лять пилорический жом или небольшую часть антрального отдела желудка нецеле­сообразно. Во-первых, оставленный привратник в дальнейшем может вызвать пило- роспазм и задержку эвакуации пищи из вновь созданного искусственного желудка. Во-вторых, это недопустимо с онкологической точки зрения, так как даже при лока­лизации раковой опухоли выше угла желудка распространение раковой инфильтра­ции в подслизистом слое в аборальном направлении достигает 12 см ( Ю. Е. Березин, G. Me Neer и др.).

Культю двенадцатиперстной кишки заворачивают в салфетки и приступают к мобилизации желудка по малой кривизне. «Левая желудочная артерия перевязы­вается по возможности у места ее отхождения от чревной артерии.

После того как окончательно мобилизована малая кривизна, следует решить вопрос о масштабе резекции желудка.

Если раковая опухоль находится в антральном отделе желудка или на большой кривизне в теле его, а от опухоли до пищевода макроскопически остается неизме­ненный желудок на протяжении 8—10 см, то в таких случаях возможно пересекать желудок в кардиальном отделе (субтотальная резекция). Мы в подобных случаях обычно оставляли кардиальную часть желудка протяженностью по малой кривизне 2—4 см, по большой — 5—7 см. Это в дальнейшем значительно облегчало наложение анастомоза между оставшейся частью желудка и трансплантатом толстой кишки.

Если опухоль располагается на малой кривизне в теле желудка или в кардиаль­ном его отделе, то здесь обязательно следует производить удаление всего желудка (гастрэктомию). Для этого необходимо произвести мобилизацию абдоминального отдела пищевода.

Данный этап операции начинается с мобилизации левой доли печени, что осуществляется рассечением фиброзного отростка и венечной связки печени. Затем левая доля печени и желудок отводятся вправо и вниз и производится мобилизация оставшейся части большой кривизны желудка путем раздельного рассечения и лиги­рования желудочно-диафрагмальной связки между зажимами, вплоть до пищевода.

В клетчатку средостения вводится 40—50 мл 0,5% раствора новокаина. Надре­зается переходная складка диафрагмальной брюшины спереди пищевода, сразу же над кардией. Маленьким марлевым тупфером брюшина отодвигается кверху по пищеводу. Находим левый блуждающий нерв, идущий обычно отдельным стволом, который и пересекается. Затем желудок откидывается вверх, и на задней стенке пищевода находим правый блуждающий нерв, который также пересекается. После этого рассекаются справа и слева от пищевода слабо выраженные диафрагмально­пищеводные связки, и пищевод оказывается свободно лежащим в брюшной полости.

Рис. 1. Схема наложения анастомоза между пищеводом и толстой кишкой.

При мобилизации пищевода следует избегать его натяжения, так как это вызы­вает раздражение блуждающих нервов, что может привести к тяжелому шоку и послеоперационным легочным осложнениям.

Если раковая опухоль кардиального отдела желудка распространяется на абдо­минальную часть пищевода, то вместе с желудком следует резецировать и нижнюю часть пищевода на 5—6 см выше опухоли. В подобных случаях следует произвести сагиттальную диафрагмотомию по методике А. Г. Савиных или левостороннюю торакотомию. Ввиду того, что наложение анастомоза между пищеводом и транс­плантатом кишки выполняется совершенно однотипно как при внутрибрюшинном, так и при внутригрудном подходе, то мы не останавливаемся на технике этих операций.

Затем приступаем к выкраиванию трансплантата из поперечно-ободочной кишки. Для этого кишка осторожно извлекается из брюшной полости. Во избежание нару­шения питания кишки, концевые ее сосуды у места предполагаемого пересечения (в правой половине) выделяются и перевязываются раздельно. Поперечно-ободочная кишка пересекается между двумя жомами.

Проксимальный конец ее (оральный) завертывается в салфетки. С дистальным концом (аборальным) поступаем в зависимости от масштаба резекции желудка. При субтотальной резекции у аборального конца поперечно-ободочной кишки надсе­кается брыжейка вдоль краевого сосуда. Желудок отсекается в кардиальном отделе, и мобилизованный участок кишки подводится к культе желудка. Здесь накладывается анастомоз «конец в конец» двухрядными узловыми шелковыми швами между куль­тей желудка и аборальным концом пересеченной поперечно-ободочной кишки.

Рис. 2. Схема операции гастрэктомии с замещением сегментом толстой кишки.

При гастрэктомии аборальный конец поперечно-ободочной кишки зашивается непрерывным кетгутом и кисетным шелковым швом. Затем надсекается брыжейка вдоль краевого сосуда, и мобилизованная кишка подводится к пищеводу. Наклады­вается анастомоз «конец в бок» между пищеводом и толстой кишкой. Для этого пищевод фиксируется к стенке кишки тремя-четырьмя серозно-мышечными швами. Пищевод пересекается в косом направлении (желудок удаляется), а просвет кишки вскрывается в поперечном (рис. 1, а). Слизистую кишки и пищевода сшивают узло­выми шелковыми швами (рис. 1, б). Затем накладывают первый и второй ряд швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 1, в). При данной методике толстая кишка как бы муфтообразно прикрывает пищевод, что обеспечивает прочность анастомоза, Дальнейший ход операции одина­ков как при субтотальной резекции желудка, так и при гастрэктомии.Рис. 1. Схема наложения анастомоза между пищеводом и толстой кишкой.

Левая половина поперечно-обо­дочной кишки подводится к культе двенадцатиперстной кишки. Таким образом, намечаются длина транс­плантата и место пересечения киш­ки. Потом на месте пересечения раздельно выделяются и лигируют­ся концевые сосуды брыжейки, а поперечно-ободочная кишка пересе­кается между двумя жомами. Один конец ее (аборальный) завертывает­ся в салфетки, а другой конец (оральный) анастомозируется «ко­нец в конец» с культей двенадцати­перстной кишки двухэтажными уз­ловатыми шелковыми швами.

При данной методике трансплан­тат толстой кишки располагается между культей желудка (пищевода) и двенадцатиперстной кишкой изоперистальтически (рис. 2).

Непрерывность поперечно-ободочной кишки восстанавливается наложением ана­стомоза «конец в конец» над ножкой трансплантата (двухэтажные узловатые шел­ковые швы). Операция заканчивается наложением швов на отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки.

Брюшная полость послойно зашивается наглухо. В нее вставляется тонкий рези­новый катетер, через который вводится 1 млн. ед. пенициллина и стрептомицина, разведенных в 200 мл 0,25% раствора новокаина.

Операция обязательно сопровождается внутривенным капельным вливанием противошокового раствора № 3 проф. Попова, 5% раствора глюкозы, физ. раствора и крови. Продолжительность операции — в среднем 4 часа.

Необходимо отметить, что в последнее время для раннего кормления больных мы обязательно вводим в пищевод дуоденальный зонд, который проходит через трансплантат толстой кишки в двенадцатиперстную кишку.

Методика введения зонда проста. Он вводится через нос больного в момент наложения желудочно (пищеводно)-толстокишечного анастомоза, затем проводит­ся в трансплантат толстой кишки, а из него вводится в двенадцатиперстную кишку.

В послеоперационном периоде больным внутрибрюшинно и внутримышечно вво­дились пенициллин и стрептомицин. На 2 день после операции через зонд, введен­ный в двенадцатиперстную кишку, давался колимицин (0,5X4), и начиналось пита­ние жидкой пищей (бульон, чай).

Одновременно больным производилось переливание крови, вводились белковые растворы, глюкоза, витамины С и В При гладком течении зонд извлекается на 7 день и начинается питание через рот.

Продолжительность послеоперационного периода — от 20 до 30 дней.

Послеоперационные осложнения наблюдались у семи больных: у четырех — послеоперационная пневмония, у трех — перитонит вследствие несостоятельности анастомоза. У одного больного развился стеноз на месте соединения толстой кишки с двенадцатиперстной кишкой.

Умерло 5 больных: двое — от разлитого перитонита вследствие недостаточности анастомоза двенадцатиперстной кишки с трансплантатом толстой; один — от двух­сторонней пневмонии; одна больная от над- и поддиафрагмального абсцесса на почве некроза пищевода на месте анастомоза и один больной — от двухстороннего ателектаза легких.

Остальные 18 больных выздоровели и через 2,5—3 мес. после операции находи­лись в удовлетворительном состоянии. Большинство прибавило в весе. Они питаются разнообразной пищей, причем сразу съедают обед из трех блюд. Жалоб на расстройство стула нет. Кроветворная функция ни у одного больного не нарушена. Ни у кого не было явлений эзофагита. При рентгенологическом исследовании эваку­ация из вновь созданного искусственного «желудка» происходит порционно и в сроки, приближающиеся к норме, что обеспечивает хорошую функцию желудочно- кишечного тракта.

Наши клинические наблюдения подтверждают возможность создания искусствен­ного «желудка» после тотальной и субтотальной его резекций за счет сегмента попе­речно-ободочной кишки с хорошим функциональным результатом.

Предлагаемая операция создает естественный путь продвижения пищи из пище­вода во вновь образованный «желудок» и через двенадцатиперстную кишку в тонкий и толстый кишечник.

Использование сегмента толстой кишки для замещения желудка вполне оправ­дано, так как толстая кишка по анатомическому расположению, даже без мобили­зации брыжейки, легко и просто может быть подведена к пищеводу и двенадцати­перстной кишке.

[I] Обычно для замещения желудка бывает достаточно переместить сегмент попе­речно-ободочной кишки длиной 15—20 см.