The method of pneumoperitoneum in the diagnosis and determination of the operability of cancer of the upper stomach

Abstract

Although radical operations for cancer of the upper part of the stomach have become widespread, a large percentage of operations for such lesions ends with a trial laparotomy due to the extensive spread of the tumor to the surrounding tissue organs, which has not been clarified before the operation.

Full Text

Хотя радикальные операции при раке верхнего отдела желудка и получили ши­рокое распространение, однако еще большой процент операций при таких пораже­ниях заканчивается пробной лапаротомией вследствие не выясненного до операции обширного распространения опухоли на окружающие органы ткани. Это во мно­гих случаях зависит от затруднений, которые испытываются рентгенологами при интерпретации изменений, наблюдаемых в верхнем отделе желудка в связи с огра­ниченностью возможностей обычного рентгенологического исследования.

Уже более 50 лет назад для уточнения рентгенодиагностики опухолей брюшной полости, в частности рака верхнего отдела желудка, было предложено газовое контрастирование брюшной полости — пневмоперитонеум. Тогда этот метод быстро получил признание в ряде стран Европы и Америки, как и в некоторых отечествен­ных клиниках (М. М. Неменов— 1922, 1923, 1930 гг., Г. И. Хармандарьян— 1923 г., А. С. Вишневский и Д. Д. Яблоков— 1929 г.). Однако в течение последующих двух десятилетий эта методика оказалась незаслуженно забытой, и в литературе о ней мало упоминалось.

Лишь за последнее десятилетие вновь, поднят вопрос о роли пневмоперитонеума в рентгенодиагностике рака верхнего отдела желудка (Н. И. Бондарь — 1952 г., Е. М. Масюкова— 1957 г., С. Г. Говзман и Л. П. Буланов — 1958 г., В. И. Казан­ский и А. Н. Кабанов— 1958 г., Е. М. Каган, П. В. Скалдин и В. А. Михалченко— 1959 г., К. Т. Овнатенян — 1958—1959 гг., П. Бетульер и Г. Латур— 1955 г., И. Би­шан — 1950 г. и др.).

Однако и по настоящее время вопрос о пневмоперитонеуме в диагностике ран­них форм опухолевых поражений желудка все еще нуждается в уточнении. В част­ности, недостаточно изученной остается роль пневмоперитонеума в установлении на­чального распространения опухоли верхнего отдела желудка на пищевод, на диаф­рагму, селезенку, печень и лимфоузлы. Уточнения требуют и те проекции, которые способствуют выявлению взаимоотношений верхнего отдела желудка с окружающими органами.

Нами применялась общепринятая методика введения газа в брюшную полость, Для расправления воздушного пузыря желудка, спадающегося при пневмоперитонеу­ме, многим больным применялось, кроме того, раздувание желудка, для чего им давалось два грамма смеси порошков лимонной (или виннокаменной) кислоты и соды поровну, запиваемой глотком жидкой бариевой взвеси; благодаря этому исследова­ние больных проводилось при тройном контрастировании. Вследствие технической погрешности при инсуфляции газа в брюшную полость у 6 наших больных созда­лись условия комбинации ретро- и пневмоперитонеума. В этих случаях мы наблю­дали единственное осложнение пневмоперитонеума — подкожную эмфизему перед­ней брюшной стенки, которая у одного из больных была выражена настолько, что вызвала образование пневмоцеле, что, однако, прошло через несколько дней бесслед­но. У этих больных суммация теней и газовых просветлений в брюшной полости, забрюшинном пространстве и подкожной клетчатке создала особые трудности в ин­терпретации рентгенологической картины.

Прим. ред. По данным Kinney С. Е., Thomas О. S. (Laringoscope. 1960, 70, 1), ранними симптомами в наблюдавшихся ими семи случаях являлись пульсирующий шум в ухе, понижение слуха, боли при прорастании опухоли в барабанную полость, кровянистые или гнойные истечения из уха, в связи с чем опухоль может быть при­нята за полип; далее появляются парез VII нерва и другие компрессионные симп­томы. При своевременном распознавании и радикальном оперативном лечении — прогноз хороший.

Кроме указанных 6 больных, всего нами исследовано с применением пневмопери­тонеума 48 человек (мужчин — 34, женщин—14). Наибольшее число (39) больных падает на возраст от 40 до 59 лет.

Больные распределены на две группы.

В первую вошло 10 человек. Выявленные у них изменения в результате обычно­го рентгенологического исследования не позволяли уточнить характер заболевания верхнего отдела желудка. Подозрение на рак у этих больных основывалось на опи­санном Ассманом симптоме утолщения медиальной стенки верхнего отдела желудка и на деформации его воздушного пузыря с нарушением обычного соотношения последнего с пищеводом. Исследование с пневмоперитонеумом в различных проек­циях в вертикальном положении больного выявило, что у 6 больных это утолщение было кажущимся и объяснялось суммацией тени неизмененной стенки желудка с прилегающими органами брюшной полости, а деформация воздушного пузыря и не­обычные соотношения его с пищеводом обусловлены давлением этих органов. У этих 6 больных рак был полностью исключен. Остальным 4 больным применение пневмоперитонеума позволило уверенно поставить диагноз рака верхнего отдела желудка на основании лучшей видимости опухолевого узла в условиях тройного контрастирования.

Рис. 1. Рентгенограмма в латеропозиции на правом боку при дорзовентральном ходе лучей. На фоне тройного контрасти­ рования видна массивная тень бугристой опухоли верхнего отдела и тела желудка.

Так, на приведенной рентгенограмме (рис. 1), произведенной в латеропозиции, на правом боку на фоне газа в брюшной полости, воздуха и бария в желудке хорошо видна массивная бугристая тень опухоли, вдающейся в просвет желудка на задней и наружной стенках его верхнего отдела и тела, и одновременно выявляется фик­сация этих отделов желудка, что и подтверждено на операции.

Не менее убедительную картину дает и выявление симптома утолщения стенки желудка, то есть выявление тени опухоли с ее наружными контурами в тех случаях, когда опухоль не является бугристым массивом на фоне желудочного пузыря.

Так, у одного из этих 4 больных (рис. 2) на рентгенограмме в вертикальном ле­вом косом положении четко выявлялось опухолевое утолщение передней и медиаль­ной стенок на протяжение тела и верхнего отдела желудка, ясно ограниченное из­нутри и снаружи газом, отделяющим неровные наружные очертания опухоли от левого края печени справа и от диаф­рагмы сверху. Этот симптом ка­жется нам надежным, так как, кро­ме указанных случаев, он проверен у 23 оперированных больных «с явным раковым поражением верхнего отде­ла желудка, установленным при обычном исследовании. Симптом утолщения стенки в верхнем отделе выявлен у 14 из 23 человек. У всех 14 больных выявленная протяжен­ность ракового поражения при рас­пространении ее с какой-либо кри­визны на переднюю стенку желудка подтверждена на операции. Но у 9 человек ясно видимого симптома утолщения стенки не выявлено, так как опухоль у них располагалась главным образом на задней стенке желудка вдоль малой кривизны тела или антрального отдела, где пневмо- перитонеум, как мы могли убедиться, вообще редко дает очерченность га­зом ее наружного контура.

Рис. 2. Рентгенограмма в левом ко­ сом вертикальном положении у боль­ного раком верхнею отдела и тела желудка после наложения пневмопе­ ритонеума.

Рис. 3. Положение диаф­ рагмы после наложения пневмоперитонеума: а) при прорастании ее опухолью верхнего отдела желудка, б) при отсутствии прораста­ния.

Во II группу вошли больные, у которых метод пневмоперитонеума применялся с целью выявить протя­женность опухоли, уточнить ее харак­тер и соотношение с окружающими органами. Эту группу составил 31 человек с установленным при обыч­ном исследовании раком верхнего от­дела желудка, а также 4 человека из I группы с установленным раком верхнего отдела желудка методом пневмоперитонеума и 7 чел. с рако­вым поражением тела и антрального отдела желудка. Таким образом, во II группу вошло 42 человека, из ко­торых оперировано 29.

При анализе данных, полученных методом пневмоперитонеума у этой группы больных, мы стремились выяснить следующие вопросы: 1) распространяется ли опу­холь верхнего отдела желудка на пищевод; 2) есть ли интимная связь опухоли (спаяние, прорастание) с диафрагмой вследствие перехода ее на пищевод; 3) есть ли интимная связь опухоли с селезенкой и печенью; 4) возможно ли с помощью пневмолеритонеума выявить экзогастральное распространение опухоли желудка в за­брюшинное пространство, на заднюю брюшную стенку, а также метастазы в за­ брюшинное пространство.

В итоге анализа по указанным вопросам получены

Из 23 оперированных больных раком верхне­го отдела желудка нами правильно уточнена верх­няя граница перехода опухоли на нижнюю часть пищевода у 18 и отсутствие поражения пищевода — у 4. В случаях, где отсутствовала связь опухоли с диафрагмой, последняя скользила вверх по пище­воду, выпрямляя и обнажая его иногда на 7—8 см. Если же поражение пищевода на значительном его протяжении комбинировалось с переходом опухоли и на диафрагму, то диафрагма кверху смещалась значительно меньше — только до верхней границы опухолевого поражения пищевода, но не выше ее.

Как видно на схематическом рисунке (рис. 3), верхняя граница газа в брюшной полости, соответ­ствующая положению диафрагмы, в случае «а» не заходит выше верхней границы прорастания опухолью пищевода, в случае «б» диафрагма располагается значительно выше верхней границы его поражения. На основании этого признака нами правильно выявлено наличие связи опухоли с диафрагмой у 6 чело­век и отсутствие какой-либо связи ее с диафрагмой — у 15.

Выявление при обычном рентгенологическом исследовании значительного даже на вовлечение в процессе и диаф­рагмы. Этот вопрос может разре­шить только пневмоперитонеум, как это видно на следующем примере

У больного при обычном иссле­довании выявлялась большая буг­ристая опухоль верхнего отдела желудка, на значительном протяже­нии прилегающая к медиальному отделу левого купола диафрагмы. Казалось, что она прорастает абдо­минальную часть пищевода, дефор­мированный отрезок которого рас­полагался значительно выше купола диафрагмы. Могло возникнуть подо­зрение о возможности у данного больного прорастания опухолью и диафрагмы. Однако при исследова­нии с пневмоперитонеумом (рис. 4) выявляется, что газ хорошо отделил верхний отдел желудка от диаф­рагмы, которая поднялась на вы­соту позвонка, скользнув по пище­воду выше верхней границы его поражения. На операции подтвер­дилось отсутствие какой-либо связи опухоли с диафрагмой, а также с другими соседними органами.

В то же время при малом пора­жении пищевода, когда при обыч­ном исследовании можно думать об отсутствии поражения диафрагмы, пневмоперитонеум может выявить ее прорастание опухолью.

У одного из больных при обыч­ном исследовании обнаружились су­жение абдоминального отрезка пи­щевода на небольшом участке и неровность опухолевого канала. На фоне воздушного пузыря была вид­на, кроме того, примыкающая вплот­ную к диафрагме плотная дополни­тельная тень на медиальной стенке свода желудка. При исследовании с пневмоперитонеумом (рис. 5) най­дено, что весь верхний отдел же­лудка хорошо окружен газом, од­нако диафрагма оттеснена газом кверху не выше верхней границы поражения левой стенки брюшной части пищевода. Соответственно де­фекту наполнения последнего видно утолщение его стенки. У другого больного такую же картину нам удалось получить при сочетании пневмоперитонеума с томографией.

Рис. 4. Рентгенограмма с тугим заполнением желудка и пищевода до наложения пневмо­перитонеума; видны деформированная про­растающей опухолью нижняя часть пищевода и тень бугристой опухоли верхнего отдела желудка.

Рис. 5. Рентгенограмма после наложения пневмоперитонеума.

Однако у 2 из 23 больных были расхождения рентгенологических данных с операционными. У одного не подтвердилось предположение о сращении опухоли с диафрагмой, у другого, наоборот, не выявлено сращение. Эти ошибки следует объяснить неправильной интерпре­тацией рентгенологических данных в начальный период освоения ме­тодики. Единственное ошибочное предположение о прорастании опу­холи желудка в самый дистальный участок пищевода объясняется боль­шими, а иногда и непреодолимыми трудностями в отдельных случаях при решении данного вопроса с использованием методики пневмоперитонеума.

При определении отношения пораженной опухолью стенки желудка к селе­зенке и печени мы согласны с мнением авторов, которые говорят о том, что это легко осуществимо применением различных положений больного на трохоскопе, латероскопе и в вертикальном положении при достижении полного окружения газом селезенки и печени и отделении их достаточно хорошо выраженной полоской газа от соответ­ствующих стенок желудка. Для селезенки особенно эффективны, по нашему мнению, в этом отношении рентгенограммы в вертикальном или горизонтальном левом косом положениях больного, а также при латеропозиции на правом боку.

Однако в некоторых случаях полоска газа между желудком и селезенкой разли­чима с трудом, и поэтому легко впасть в ошибку при решении вопроса о наличии или отсутствии связи желудка с селезенкой. Поэтому необходимо, кроме поисков полоски газа, обращать внимание при просвечивании во всех положениях на смещаемость тени селезенки по отношению к желудку в момент дыхательных движений диафрагмы. Отсутствие смещаемости селезенки по отношению к желудку, даже при неотчетливо выраженной полоске газа между ними, свидетельствует о спаянности селезенки с желудком, хотя бы на ограниченном участке.

В результате комплекса рентгенологического исследования правильно расценено отсутствие связи опухоли желудка с селезенкой у 19 из 29 оперированных и у 1 больного правильно распознано прорастание ее в селезенку. На левой боковой рентгенограмме этого больного в вертикальном положении было видно, что тень селезенки, располагающаяся позади желудка, хорошо очерчена газом по задней и верхней своей поверхности, но совершенно не отделяется от задней стенки желудка и полностью сливается с ней своей передней поверхностью.

Ретроспективное изучение данных рентгенологического исследования показывает^ что только недооценкой результатов этого исследования можно объяснить расхожде­ния предоперационного диагноза с операционными данными у 5 из 29 больных. У 4 больных не было получено достаточно точных данных по техническим при­чинам.

Что касается взаимоотношения желудка с левой долей печени после введения газа в брюшную полость, то здесь следует полностью согласиться с Л. Д. Линденбратеном, который справедливо указывает, что для выявления контуров печени «трудно дать точную схему проекций и положений, которые могут потребоваться при решении диагностических вопросов у отдельных больных», и нужно «использовать свойства газа скапливаться в наиболее высоко расположенных отделах брюшной полости».

Конечно, в основном используется многоосевое исследование больного в верти­кальном положении на трохоскопе и латероскопе. Тем не менее, лучшим положением для получения окантовки газом всей поверхности печени мы так же, как и боль­шинство авторов, считаем исследование больного на животе с приподнятой правой стороной тела на трохоскопе при положении последнего под углом в 45°. Но хоро­шую окантовку левой нижней поверхности печени можно получить иногда и в поло­жении больного лежа на спине или при латеропозиции на правом, реже — на левом боку.

Так, на рентгенограмме больного, страдающего распространенным раком верхнего отдела желудка, произведенной в латеропозиции на левом боку, при вентро-дорзаль­ном ходе лучей, на фоне внутрибрюшинного газа обнаружилась небольшая пере­мычка, прерывающая полоску газа, отделяющего левый контур печени от массива тени опухоли желудка. Предположение о спаянии желудка с печенью подтвердилось, на операции. Кроме того, при сочетании рентгеноскопии с рентгенографией подчас: возможна хорошая очерченность всех контуров печени и при вертикальном положе­нии больного с некоторым наклоном туловища вперед или в левом косом положении.

Используя исследование больных во всех вышеуказанных положениях, нам уда­лось у трех больных правильно выявить интимную связь опухоли желудка с печенью, а у 19 — с уверенностью говорить об ее отсутствии. Однако у 3 больных заподозрен­ное прорастание опухоли желудка в печень на операции не подтвердилось, что можно объяснить трудностями, которые в отдельных случаях все же возникают при небольших по протяженности спайках опухоли желудка с печенью даже при исполь­зовании метода пневмоперитонеума.

Стремясь получить хорошее окружение газом задней стенки желудка для выявления взаимоотношений ее с задней брюшной стенкой, мы наилучшие резуль­таты наблюдали после того как больной в положении на спине производил повороты на правую и левую стороны, а затем переводился в положение на живот, а трохоскоп, находившийся в положении с опущенным головным концом, поднимался до угла в 45°. При этом газ, проходя под большой сальник и под печень, через f. winslowi иногда проникает и в bursa omentalis, окружая желудок и со стороны его задней стенки, контуры которой можно проследить на хорошей рентгенограмме в левом боковом или косом положениях. Эти условия дают возможность различить ткани прилежащего забрюшинного пространства. Но, к сожалению, такое распределение- газа удается получить редко, поэтому экзогастральное распространение опухоли на заднюю брюшную стенку при пневмоперитонеуме удалось проследить только у 2 больных, между тем как на операции оно выявлено еще у 8.

Известные признаки фиксации желудка в латеропозиции на правом боку (С. Л. Копельман, Е. Э. Абарбанель и др.) не теряют своего значения и при иссле­довании с пневмоперитонеумом. Так, у всех 12 больных из 29 оперированных обнару­женная латерографией фиксация тела или верхнего отдела желудка подтвердилась на операции, которая выявляла в этих случаях сращение опухоли, главным образом, с задней брюшной стенкой или поджелудочной железой.

Высказанное и уточненное

нами предположение о прорас­тании опухоли в забрюшин­ное пространство на основании характера фиксации желудка у 3 (из 12) также подтвердилось на операции.

Указанный Е. М. Масюковой, Н. И. Бондарь и другими авторами симптом фиксации желудка как показатель про­растания опухоли в забрюшин­ное пространство, якобы выяв­ляемый при использовании пневмоперитонеума в верти­кальном положении при раке верхнего отдела желудка, на­шими наблюдениями не под­твердился. Даже когда газ ок­ружает верхний отдел желуд­ка и отделяет его от диафраг­мы широкой полосой, сколько-нибудь выраженного смещения всего желудка вниз не наблю­дается ни при отсутствии, ни при наличии его сращения с окружающими органами и тканями. Иллюзию смещения желудка вниз создает лишь спадение верхнего отдела же­лудка при сдавлении газом, введенным в брюшную по­лость, его воздушного пузы­ря и при одновременном сме­щении вверх диафрагмы.

У 11 больных разбираемой группы с выявленными на опе­рации забрюшинными метаста­зами даже при тщательном рет­роспективном изучении рентге­нограмм, произведенных при введенном в брюшную полость газе, не удалось найти какие-либо прямые или косвенные рентгенологические при­знаки метастазов. Только у одного больного при исследовании на латероскопе на пра­вом боку мы выявили нечетко очерченную округлую дополнительную тень увеличенного лимфоузла позади тела желудка у левого края тела первого поясничного позвонка, что подтвердилось на операции.

Рис. 6. Рентгенограмма больного раком верхнего отдела желудка, произведенная в вертикальном положении после наложения пневмо-пеоитонеума.

Нельзя не согласиться с Мнением некоторых авторов (Е. М. Каган, И. Бишан, П. Бетульер и Г. Латур и др.), что пути дальнейшего улучшения рентгенодиагностики забрюшинных метастазов и поражений поджелудочной железы, как и распростра­нение опухолей желудка на заднюю брюшную стенку, следует искать в дополни­тельном применении вертикальной и поперечной томографии в сочетании с последо­вательным применением пневмо- и ретропневмоперитонеума.

Если небольшой ограниченный асцит в брюшной полости не выявляется физи­кальными методами, применение пневмоперитонеума позволяет выявить его. Так, у 3 больных он был определен нами по небольшому горизонтальному уровню в зоне краевой полосы введенного газа или в области сальниковой сумки (рис. 6), что нами наблюдалось у одного больного после перевода его из горизонтального положения в вертикальное.