Метод пневмоперитонеума в диагностике и определении операбельности рака верхнего отдела желудка

Аннотация

Хотя радикальные операции при раке верхнего отдела желудка и получили ши­рокое распространение, однако еще большой процент операций при таких пораже­ниях заканчивается пробной лапаротомией вследствие не выясненного до операции обширного распространения опухоли на окружающие органы ткани.

Полный текст

Хотя радикальные операции при раке верхнего отдела желудка и получили ши­рокое распространение, однако еще большой процент операций при таких пораже­ниях заканчивается пробной лапаротомией вследствие не выясненного до операции обширного распространения опухоли на окружающие органы ткани. Это во мно­гих случаях зависит от затруднений, которые испытываются рентгенологами при интерпретации изменений, наблюдаемых в верхнем отделе желудка в связи с огра­ниченностью возможностей обычного рентгенологического исследования.

Уже более 50 лет назад для уточнения рентгенодиагностики опухолей брюшной полости, в частности рака верхнего отдела желудка, было предложено газовое контрастирование брюшной полости — пневмоперитонеум. Тогда этот метод быстро получил признание в ряде стран Европы и Америки, как и в некоторых отечествен­ных клиниках (М. М. Неменов— 1922, 1923, 1930 гг., Г. И. Хармандарьян— 1923 г., А. С. Вишневский и Д. Д. Яблоков— 1929 г.). Однако в течение последующих двух десятилетий эта методика оказалась незаслуженно забытой, и в литературе о ней мало упоминалось.

Лишь за последнее десятилетие вновь, поднят вопрос о роли пневмоперитонеума в рентгенодиагностике рака верхнего отдела желудка (Н. И. Бондарь — 1952 г., Е. М. Масюкова— 1957 г., С. Г. Говзман и Л. П. Буланов — 1958 г., В. И. Казан­ский и А. Н. Кабанов— 1958 г., Е. М. Каган, П. В. Скалдин и В. А. Михалченко— 1959 г., К. Т. Овнатенян — 1958—1959 гг., П. Бетульер и Г. Латур— 1955 г., И. Би­шан — 1950 г. и др.).

Однако и по настоящее время вопрос о пневмоперитонеуме в диагностике ран­них форм опухолевых поражений желудка все еще нуждается в уточнении. В част­ности, недостаточно изученной остается роль пневмоперитонеума в установлении на­чального распространения опухоли верхнего отдела желудка на пищевод, на диаф­рагму, селезенку, печень и лимфоузлы. Уточнения требуют и те проекции, которые способствуют выявлению взаимоотношений верхнего отдела желудка с окружающими органами.

Нами применялась общепринятая методика введения газа в брюшную полость, Для расправления воздушного пузыря желудка, спадающегося при пневмоперитонеу­ме, многим больным применялось, кроме того, раздувание желудка, для чего им давалось два грамма смеси порошков лимонной (или виннокаменной) кислоты и соды поровну, запиваемой глотком жидкой бариевой взвеси; благодаря этому исследова­ние больных проводилось при тройном контрастировании. Вследствие технической погрешности при инсуфляции газа в брюшную полость у 6 наших больных созда­лись условия комбинации ретро- и пневмоперитонеума. В этих случаях мы наблю­дали единственное осложнение пневмоперитонеума — подкожную эмфизему перед­ней брюшной стенки, которая у одного из больных была выражена настолько, что вызвала образование пневмоцеле, что, однако, прошло через несколько дней бесслед­но. У этих больных суммация теней и газовых просветлений в брюшной полости, забрюшинном пространстве и подкожной клетчатке создала особые трудности в ин­терпретации рентгенологической картины.

Прим. ред. По данным Kinney С. Е., Thomas О. S. (Laringoscope. 1960, 70, 1), ранними симптомами в наблюдавшихся ими семи случаях являлись пульсирующий шум в ухе, понижение слуха, боли при прорастании опухоли в барабанную полость, кровянистые или гнойные истечения из уха, в связи с чем опухоль может быть при­нята за полип; далее появляются парез VII нерва и другие компрессионные симп­томы. При своевременном распознавании и радикальном оперативном лечении — прогноз хороший.

Кроме указанных 6 больных, всего нами исследовано с применением пневмопери­тонеума 48 человек (мужчин — 34, женщин—14). Наибольшее число (39) больных падает на возраст от 40 до 59 лет.

Больные распределены на две группы.

В первую вошло 10 человек. Выявленные у них изменения в результате обычно­го рентгенологического исследования не позволяли уточнить характер заболевания верхнего отдела желудка. Подозрение на рак у этих больных основывалось на опи­санном Ассманом симптоме утолщения медиальной стенки верхнего отдела желудка и на деформации его воздушного пузыря с нарушением обычного соотношения последнего с пищеводом. Исследование с пневмоперитонеумом в различных проек­циях в вертикальном положении больного выявило, что у 6 больных это утолщение было кажущимся и объяснялось суммацией тени неизмененной стенки желудка с прилегающими органами брюшной полости, а деформация воздушного пузыря и не­обычные соотношения его с пищеводом обусловлены давлением этих органов. У этих 6 больных рак был полностью исключен. Остальным 4 больным применение пневмоперитонеума позволило уверенно поставить диагноз рака верхнего отдела желудка на основании лучшей видимости опухолевого узла в условиях тройного контрастирования.

Рис. 1. Рентгенограмма в латеропозиции на правом боку при дорзовентральном ходе лучей. На фоне тройного контрасти­ рования видна массивная тень бугристой опухоли верхнего отдела и тела желудка.

Так, на приведенной рентгенограмме (рис. 1), произведенной в латеропозиции, на правом боку на фоне газа в брюшной полости, воздуха и бария в желудке хорошо видна массивная бугристая тень опухоли, вдающейся в просвет желудка на задней и наружной стенках его верхнего отдела и тела, и одновременно выявляется фик­сация этих отделов желудка, что и подтверждено на операции.

Не менее убедительную картину дает и выявление симптома утолщения стенки желудка, то есть выявление тени опухоли с ее наружными контурами в тех случаях, когда опухоль не является бугристым массивом на фоне желудочного пузыря.

Так, у одного из этих 4 больных (рис. 2) на рентгенограмме в вертикальном ле­вом косом положении четко выявлялось опухолевое утолщение передней и медиаль­ной стенок на протяжение тела и верхнего отдела желудка, ясно ограниченное из­нутри и снаружи газом, отделяющим неровные наружные очертания опухоли от левого края печени справа и от диаф­рагмы сверху. Этот симптом ка­жется нам надежным, так как, кро­ме указанных случаев, он проверен у 23 оперированных больных «с явным раковым поражением верхнего отде­ла желудка, установленным при обычном исследовании. Симптом утолщения стенки в верхнем отделе выявлен у 14 из 23 человек. У всех 14 больных выявленная протяжен­ность ракового поражения при рас­пространении ее с какой-либо кри­визны на переднюю стенку желудка подтверждена на операции. Но у 9 человек ясно видимого симптома утолщения стенки не выявлено, так как опухоль у них располагалась главным образом на задней стенке желудка вдоль малой кривизны тела или антрального отдела, где пневмо- перитонеум, как мы могли убедиться, вообще редко дает очерченность га­зом ее наружного контура.

Рис. 2. Рентгенограмма в левом ко­ сом вертикальном положении у боль­ного раком верхнею отдела и тела желудка после наложения пневмопе­ ритонеума.

Рис. 3. Положение диаф­ рагмы после наложения пневмоперитонеума: а) при прорастании ее опухолью верхнего отдела желудка, б) при отсутствии прораста­ния.

Во II группу вошли больные, у которых метод пневмоперитонеума применялся с целью выявить протя­женность опухоли, уточнить ее харак­тер и соотношение с окружающими органами. Эту группу составил 31 человек с установленным при обыч­ном исследовании раком верхнего от­дела желудка, а также 4 человека из I группы с установленным раком верхнего отдела желудка методом пневмоперитонеума и 7 чел. с рако­вым поражением тела и антрального отдела желудка. Таким образом, во II группу вошло 42 человека, из ко­торых оперировано 29.

При анализе данных, полученных методом пневмоперитонеума у этой группы больных, мы стремились выяснить следующие вопросы: 1) распространяется ли опу­холь верхнего отдела желудка на пищевод; 2) есть ли интимная связь опухоли (спаяние, прорастание) с диафрагмой вследствие перехода ее на пищевод; 3) есть ли интимная связь опухоли с селезенкой и печенью; 4) возможно ли с помощью пневмолеритонеума выявить экзогастральное распространение опухоли желудка в за­брюшинное пространство, на заднюю брюшную стенку, а также метастазы в за­ брюшинное пространство.

В итоге анализа по указанным вопросам получены

Из 23 оперированных больных раком верхне­го отдела желудка нами правильно уточнена верх­няя граница перехода опухоли на нижнюю часть пищевода у 18 и отсутствие поражения пищевода — у 4. В случаях, где отсутствовала связь опухоли с диафрагмой, последняя скользила вверх по пище­воду, выпрямляя и обнажая его иногда на 7—8 см. Если же поражение пищевода на значительном его протяжении комбинировалось с переходом опухоли и на диафрагму, то диафрагма кверху смещалась значительно меньше — только до верхней границы опухолевого поражения пищевода, но не выше ее.

Как видно на схематическом рисунке (рис. 3), верхняя граница газа в брюшной полости, соответ­ствующая положению диафрагмы, в случае «а» не заходит выше верхней границы прорастания опухолью пищевода, в случае «б» диафрагма располагается значительно выше верхней границы его поражения. На основании этого признака нами правильно выявлено наличие связи опухоли с диафрагмой у 6 чело­век и отсутствие какой-либо связи ее с диафрагмой — у 15.

Выявление при обычном рентгенологическом исследовании значительного даже на вовлечение в процессе и диаф­рагмы. Этот вопрос может разре­шить только пневмоперитонеум, как это видно на следующем примере

У больного при обычном иссле­довании выявлялась большая буг­ристая опухоль верхнего отдела желудка, на значительном протяже­нии прилегающая к медиальному отделу левого купола диафрагмы. Казалось, что она прорастает абдо­минальную часть пищевода, дефор­мированный отрезок которого рас­полагался значительно выше купола диафрагмы. Могло возникнуть подо­зрение о возможности у данного больного прорастания опухолью и диафрагмы. Однако при исследова­нии с пневмоперитонеумом (рис. 4) выявляется, что газ хорошо отделил верхний отдел желудка от диаф­рагмы, которая поднялась на вы­соту позвонка, скользнув по пище­воду выше верхней границы его поражения. На операции подтвер­дилось отсутствие какой-либо связи опухоли с диафрагмой, а также с другими соседними органами.

В то же время при малом пора­жении пищевода, когда при обыч­ном исследовании можно думать об отсутствии поражения диафрагмы, пневмоперитонеум может выявить ее прорастание опухолью.

У одного из больных при обыч­ном исследовании обнаружились су­жение абдоминального отрезка пи­щевода на небольшом участке и неровность опухолевого канала. На фоне воздушного пузыря была вид­на, кроме того, примыкающая вплот­ную к диафрагме плотная дополни­тельная тень на медиальной стенке свода желудка. При исследовании с пневмоперитонеумом (рис. 5) най­дено, что весь верхний отдел же­лудка хорошо окружен газом, од­нако диафрагма оттеснена газом кверху не выше верхней границы поражения левой стенки брюшной части пищевода. Соответственно де­фекту наполнения последнего видно утолщение его стенки. У другого больного такую же картину нам удалось получить при сочетании пневмоперитонеума с томографией.

Рис. 4. Рентгенограмма с тугим заполнением желудка и пищевода до наложения пневмо­перитонеума; видны деформированная про­растающей опухолью нижняя часть пищевода и тень бугристой опухоли верхнего отдела желудка.

Рис. 5. Рентгенограмма после наложения пневмоперитонеума.

Однако у 2 из 23 больных были расхождения рентгенологических данных с операционными. У одного не подтвердилось предположение о сращении опухоли с диафрагмой, у другого, наоборот, не выявлено сращение. Эти ошибки следует объяснить неправильной интерпре­тацией рентгенологических данных в начальный период освоения ме­тодики. Единственное ошибочное предположение о прорастании опу­холи желудка в самый дистальный участок пищевода объясняется боль­шими, а иногда и непреодолимыми трудностями в отдельных случаях при решении данного вопроса с использованием методики пневмоперитонеума.

При определении отношения пораженной опухолью стенки желудка к селе­зенке и печени мы согласны с мнением авторов, которые говорят о том, что это легко осуществимо применением различных положений больного на трохоскопе, латероскопе и в вертикальном положении при достижении полного окружения газом селезенки и печени и отделении их достаточно хорошо выраженной полоской газа от соответ­ствующих стенок желудка. Для селезенки особенно эффективны, по нашему мнению, в этом отношении рентгенограммы в вертикальном или горизонтальном левом косом положениях больного, а также при латеропозиции на правом боку.

Однако в некоторых случаях полоска газа между желудком и селезенкой разли­чима с трудом, и поэтому легко впасть в ошибку при решении вопроса о наличии или отсутствии связи желудка с селезенкой. Поэтому необходимо, кроме поисков полоски газа, обращать внимание при просвечивании во всех положениях на смещаемость тени селезенки по отношению к желудку в момент дыхательных движений диафрагмы. Отсутствие смещаемости селезенки по отношению к желудку, даже при неотчетливо выраженной полоске газа между ними, свидетельствует о спаянности селезенки с желудком, хотя бы на ограниченном участке.

В результате комплекса рентгенологического исследования правильно расценено отсутствие связи опухоли желудка с селезенкой у 19 из 29 оперированных и у 1 больного правильно распознано прорастание ее в селезенку. На левой боковой рентгенограмме этого больного в вертикальном положении было видно, что тень селезенки, располагающаяся позади желудка, хорошо очерчена газом по задней и верхней своей поверхности, но совершенно не отделяется от задней стенки желудка и полностью сливается с ней своей передней поверхностью.

Ретроспективное изучение данных рентгенологического исследования показывает^ что только недооценкой результатов этого исследования можно объяснить расхожде­ния предоперационного диагноза с операционными данными у 5 из 29 больных. У 4 больных не было получено достаточно точных данных по техническим при­чинам.

Что касается взаимоотношения желудка с левой долей печени после введения газа в брюшную полость, то здесь следует полностью согласиться с Л. Д. Линденбратеном, который справедливо указывает, что для выявления контуров печени «трудно дать точную схему проекций и положений, которые могут потребоваться при решении диагностических вопросов у отдельных больных», и нужно «использовать свойства газа скапливаться в наиболее высоко расположенных отделах брюшной полости».

Конечно, в основном используется многоосевое исследование больного в верти­кальном положении на трохоскопе и латероскопе. Тем не менее, лучшим положением для получения окантовки газом всей поверхности печени мы так же, как и боль­шинство авторов, считаем исследование больного на животе с приподнятой правой стороной тела на трохоскопе при положении последнего под углом в 45°. Но хоро­шую окантовку левой нижней поверхности печени можно получить иногда и в поло­жении больного лежа на спине или при латеропозиции на правом, реже — на левом боку.

Так, на рентгенограмме больного, страдающего распространенным раком верхнего отдела желудка, произведенной в латеропозиции на левом боку, при вентро-дорзаль­ном ходе лучей, на фоне внутрибрюшинного газа обнаружилась небольшая пере­мычка, прерывающая полоску газа, отделяющего левый контур печени от массива тени опухоли желудка. Предположение о спаянии желудка с печенью подтвердилось, на операции. Кроме того, при сочетании рентгеноскопии с рентгенографией подчас: возможна хорошая очерченность всех контуров печени и при вертикальном положе­нии больного с некоторым наклоном туловища вперед или в левом косом положении.

Используя исследование больных во всех вышеуказанных положениях, нам уда­лось у трех больных правильно выявить интимную связь опухоли желудка с печенью, а у 19 — с уверенностью говорить об ее отсутствии. Однако у 3 больных заподозрен­ное прорастание опухоли желудка в печень на операции не подтвердилось, что можно объяснить трудностями, которые в отдельных случаях все же возникают при небольших по протяженности спайках опухоли желудка с печенью даже при исполь­зовании метода пневмоперитонеума.

Стремясь получить хорошее окружение газом задней стенки желудка для выявления взаимоотношений ее с задней брюшной стенкой, мы наилучшие резуль­таты наблюдали после того как больной в положении на спине производил повороты на правую и левую стороны, а затем переводился в положение на живот, а трохоскоп, находившийся в положении с опущенным головным концом, поднимался до угла в 45°. При этом газ, проходя под большой сальник и под печень, через f. winslowi иногда проникает и в bursa omentalis, окружая желудок и со стороны его задней стенки, контуры которой можно проследить на хорошей рентгенограмме в левом боковом или косом положениях. Эти условия дают возможность различить ткани прилежащего забрюшинного пространства. Но, к сожалению, такое распределение- газа удается получить редко, поэтому экзогастральное распространение опухоли на заднюю брюшную стенку при пневмоперитонеуме удалось проследить только у 2 больных, между тем как на операции оно выявлено еще у 8.

Известные признаки фиксации желудка в латеропозиции на правом боку (С. Л. Копельман, Е. Э. Абарбанель и др.) не теряют своего значения и при иссле­довании с пневмоперитонеумом. Так, у всех 12 больных из 29 оперированных обнару­женная латерографией фиксация тела или верхнего отдела желудка подтвердилась на операции, которая выявляла в этих случаях сращение опухоли, главным образом, с задней брюшной стенкой или поджелудочной железой.

Высказанное и уточненное

нами предположение о прорас­тании опухоли в забрюшин­ное пространство на основании характера фиксации желудка у 3 (из 12) также подтвердилось на операции.

Указанный Е. М. Масюковой, Н. И. Бондарь и другими авторами симптом фиксации желудка как показатель про­растания опухоли в забрюшин­ное пространство, якобы выяв­ляемый при использовании пневмоперитонеума в верти­кальном положении при раке верхнего отдела желудка, на­шими наблюдениями не под­твердился. Даже когда газ ок­ружает верхний отдел желуд­ка и отделяет его от диафраг­мы широкой полосой, сколько-нибудь выраженного смещения всего желудка вниз не наблю­дается ни при отсутствии, ни при наличии его сращения с окружающими органами и тканями. Иллюзию смещения желудка вниз создает лишь спадение верхнего отдела же­лудка при сдавлении газом, введенным в брюшную по­лость, его воздушного пузы­ря и при одновременном сме­щении вверх диафрагмы.

У 11 больных разбираемой группы с выявленными на опе­рации забрюшинными метаста­зами даже при тщательном рет­роспективном изучении рентге­нограмм, произведенных при введенном в брюшную полость газе, не удалось найти какие-либо прямые или косвенные рентгенологические при­знаки метастазов. Только у одного больного при исследовании на латероскопе на пра­вом боку мы выявили нечетко очерченную округлую дополнительную тень увеличенного лимфоузла позади тела желудка у левого края тела первого поясничного позвонка, что подтвердилось на операции.

Рис. 6. Рентгенограмма больного раком верхнего отдела желудка, произведенная в вертикальном положении после наложения пневмо-пеоитонеума.

Нельзя не согласиться с Мнением некоторых авторов (Е. М. Каган, И. Бишан, П. Бетульер и Г. Латур и др.), что пути дальнейшего улучшения рентгенодиагностики забрюшинных метастазов и поражений поджелудочной железы, как и распростра­нение опухолей желудка на заднюю брюшную стенку, следует искать в дополни­тельном применении вертикальной и поперечной томографии в сочетании с последо­вательным применением пневмо- и ретропневмоперитонеума.

Если небольшой ограниченный асцит в брюшной полости не выявляется физи­кальными методами, применение пневмоперитонеума позволяет выявить его. Так, у 3 больных он был определен нами по небольшому горизонтальному уровню в зоне краевой полосы введенного газа или в области сальниковой сумки (рис. 6), что нами наблюдалось у одного больного после перевода его из горизонтального положения в вертикальное.