Modern methods of conservative treatment of patients with otosclerosis

Full Text

Тугоухость в результате отосклеротического процесса в лабиринтной капсуле диагностируется у 0,1 — 1% всего населения, являясь таким образом важной медицинской и социальной проблемой. К настоящему времени разработано множество методов хирургической коррекции отосклеротической тугоухости и патогенетического медикаментозного воздействия на отосклеротический очаг в лабиринтной капсуле [10]. Из разнообразных слухоулучшающих вмешательств наибольшее распространение получили стапедэктомия и стапедопластика. Реже используются такие способы операций, как монокруральная транспозиция, стапедиолиз, интерпозиционная техника и др. Благодаря существующему многообразию методов отохирург имеет возможность выбирать рациональное для больного хирургическое вмешательство с учетом индивидуальных вариантов строения среднего уха и визуальной оценки особенностей развития отосклеротического процесса. К настоящему времени техника слухоулучшающей хирургии приближается, можно считать, к идеальному уровню и обеспечивает максимальную функциональную эффективность и социальную реабилитацию больных в 80 — 95% случаев [10 12].

Хирургическое вмешательство не предотвращает дальнейшего прогрессирования отосклеротического процесса, а в некоторых случаях вследствие своей травматичности стимулирует костную перестройку в очаге отосклероза. Параллельно с совершенствованием хирургической техники велись поиск и разработка способов медикаментозного воздействия на отосклеротический очаг в височной кости. Появление новых методов консервативного лечения было связано с исследованиями в области этиологии и патогенеза отосклероза, изучением минерального состава фрагментов стремени, биохимических компонентов перилимфы, а в последние годы с определением иммунологических аспектов патологического процесса у больных отосклерозом.

Впервые патогенетически обоснованный метод консервативного лечения отосклероза был предложен в 1964 г. [23]. В механизме его действия заложено свойство иона фтора оказывать стабилизирующее влияние на процессы костной деструкции.

Экспериментальное обоснование применения фторида натрия на D-.гипервитаминозной модели костной перестройки в височной кости морских свинок представили ряд исследователей [4, 13]. Авторы рекомендовали назначать больным по 30 — 60 мг препарата в сутки (0,5 мг/кг массы) в течение 2 месяцев, затем через 1 — 2 месяца курс повторять. У больных с начальной стадией заболевания отмечались улучшение слуха или его стабилизация, исчезновение или снижение ушного шума. При выраженной стадии слух стабилизировался или даже ухудшался за счет повышения порогов при воздушном звукопроведении, что объясняется большей фиксацией стремени при инактивации и, следовательно, уплотнением отосклеротического очага. В дальнейшем производили слухоулучшающую операцию, которую больные после консервативного лечения переносили значительно лучше, чем те, которые не принимали фторида натрия. Стабилизация порогов слуха при костном проведении звука сохранялась в среднем в течение 5 — 6 лет, после этого больным предписывали повторный курс лечения [2]. Таким образом, лечебный эффект давали малые дозы фтористого натрия, не вызывавшие побочных эффектов.

Наряду с назначением только фторида натрия многие авторы рекомендовали применять комплекс фторида натрия с препаратами кальция и витамином D, регулирующим процессы костного метаболизма [15, 16]. Определенный интерес представляют результаты исследования протеолитической активности перилимфы, взятой в ходе слухоулучшающей операции. В группе больных после приема фторида натрия активность протеаз была достоверно ниже, чем у нелеченных больных [3, 4].

Новый аспект применения фторида натрия в качестве профилактического средства у детей из «отосклерозных» семей был апробирован зарубежными исследователями [17, 19]. При выявлении у них начальных признаков тугоухости, им назначали консервативную терапию небольшими дозами фторида натрия. Контрольное обследование с помощью импедансометрии показало стабилизацию порогов слуха. По мнению авторов, среди школьников необходима профилактика отосклероза.

Стремясь избежать общего воздействия фторида натрия на организм больных отосклерозом, некоторые исследователи [6, 7] предложили вводить указанный препарат электрофоретическим способом в височную кость, разработав для этого методику эндурального электрофореза. С целью лечебного воздействия на измененный при отосклерозе органический компонент кости авторы одновременно назначали электрофорез витамина С, стимулирующего синтез коллагена. При исследовании фрагментов основания стремени удалось подтвердить увеличение количества фтора и аскорбиновой кислоты. Слуховая функция в отдаленные сроки после лечения оставалась стабильной или улучшалась. При гистологическом исследовании фрагментов основания стремени после электрофоретического лечения чаще обнаруживались неактивные очаги отосклероза [5].

Сравнивая результаты лечения отосклероза пероральным и электрофоретическим способами введения фторида натрия, В. И. Галочкин [4] выявил значительное преимущество первого способа. Стабилизация порогов восприятия при воздушном и костном звукопроведениях наблюдалась после электрофоретического способа лечения в течение 2 — 3 лет, в то время как после перорального — в течение 5 — 6 лет.

Одновременно с разработкой различных способов применения фторида натрия в отологии шел поиск новых медикаментозных средств, способных оказывать стабилизирующее действие на отосклеротический процесс. Детальное изучение минерального обмена у больных отосклерозом выявило у них недостаточное количество магния в сочетании со сниженным уровнем оксипролина в костной ткани лабиринтной капсулы, что было подтверждено экспериментально. Исходя из этих данных для лечения больных отосклерозом был применен эндуральный электрофорез 5% раствора сернокислой магнезии в виде повторяющихся каждые полгода курсов из 10—15 процедур. Стабилизация слуха в отдаленные сроки после лечения (через 3 — 5 лет) отмечена у 91,7% больных [1, 9]. Авторы подчеркивают преимущество сернокислого магния при лечении больных по сравнению со фторидом натрия.

Используя регулирующее действие гормонов щитовидной железы на обмен кальция и фосфора, В. Ф. Никитина [8] назначала для инактивации отосклеротического процесса препарат щитовидной железы — кальцитрин в комбинации с глюконатом кальция. Консервативная терапия, проведенная после хирургического вмешательства, стабилизировала послеоперационный уровень слуха в последующие сроки. Никаких осложнений при лечении не отмечено.

Способность контрикала ингибировать протеолитические ферменты послужила В. А. Гукович и др. [6] основанием для назначения его больным отосклерозом. Контрикал вводили путем эндурального электрофореза для снижения уровня протеолитических ферментов в очаге отосклероза и жидкостях внутреннего уха. Нормальная концентрация протеза в перилимфе сохранялась после лечения в течение года.

В последнее десятилетие в отологии находит подтверждение гипотеза об аутоиммунном характере отосклеротического процесса [20, 24]. Аутоиммунный ответ организма возникает на коллаген типа II, который содержится в остатках энхондрального хряща. В крови у больных обнаружены антитела к коллагену типа II, а в отосклеротических очагах — комплемент и антитела [22, 24]. Исследуя перилимфу у больных отосклерозом, H. Н. Решетников и Т. И. Попова [11] выявили IgG и антитела к нативной ДНК и коллагену типа П, подтвердив аутоиммунный характер заболевания. Некоторые авторы [18] применяли кортикостероиды в иммуносупрессивных дозах для инактивации отосклеротического очага после операции на стремени. Клинически стабилизация отосклероза проявлялась исчезновением или уменьшением ушных шумов.

В комплексную терапию больных отосклерозом В. И. Галочкин [4] включил фторид натрия и иммуномодулирующий препарат — димефосфон. Клиническое сравнение этой группы больных с пациентами, леченными только фторидом натрия, показало преимущество комплексного метода (улучшение порогов слуха при костном звукопроведении, повышение переносимости хирургического вмешательства, нормализация уровня протеолитических ферментов в перилимфе). Кроме того, согласно результатам гистологического исследования фрагментов основания стремени, у этих больных преобладал неактивный отосклеротический процесс.

Дальнейшее изучение этиологии и патогенеза отосклероза позволит разработать новые методы лечения больных. В данном аспекте определенный интерес представляют такие публикации [14, 21], в которых авторы сообщают об обнаружении в отосклеротических очагах антигенов вирусов кори, свинки, краснухи и паротита. По их мнению, отосклероз является воспалительной сосудистой реакцией костной капсулы лабиринта на внедрение вирусов.

Таким образом, социальная реабилитация больных отосклерозом обеспечивается в настоящее время комплексом консервативных методов лечения, способствующих инактивации и длительной стабилизации отосклеротического процесса, и различными вариантами хирургических вмешательств, направленных на коррекцию сниженного слуха.

About the authors

V. I. Galochkin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Postgraduate Training of Physicians, Head - prof.

References

Supplementary files