Состояние вегетативной нервной системы у больных, перенесших среднетяжелую черепно-мозговую травму

Полный текст

Острая черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия представляют собой единый причинно-следственный процесс — травматическую болезнь головного мозга [3, 7, 11]. Согласно концепции Л. Б. Лихтермана и соавт. [7], в течении травматической болезни головного мозга выделяют три периода — острый, промежуточный и отдаленный. При ЧМТ средней тяжести острый период составляет 4 — 5 недель, промежуточный — до 4 месяцев, отдаленный — до 2 лет, а при прогредиентности процесса он неограничен.

Среди клинических синдромов отдаленных последствий ЧМТ средней тяжести наиболее часто встречаются вегетососудистые расстройства, которые обнаруживаются у 90—95% пострадавших [2, 4]. Патогенез посттравматических вегетативных расстройств непосредственно связан с дисфункцией неспецифических структур мозга [1, 5]. Патология лимбико-ретикулярного комплекса реализуется через изменения деятельности различных вегетативных образований, что приводит к ангиодистоническим расстройствам и сердечно-сосудистой патологии.

Большинство работ по изучению вегетативных нарушений после ЧМТ посвящено острому и отдаленному периодам легкой и тяжелой ЧМТ. Единичные работы по среднетяжелой ЧМТ носят в основном феноменологический характер с редким учетом количественных показателей.

Целью данной работы являлось изучение вегетативных показателей в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ.

Комплекс обследования включал клинический неврологический анализ и изучение вегетативных показателей в различных функциональных состояниях дневного бодрствования. Исходный вегетативный тонус изучали с помощью специальной комбинированной таблицы А. М. Вейна и соавт. [1]; вегетативную реактивность оценивали по данным глазосердечной пробы Даньини — Ашнера. Вегетативное обеспечение деятельности исследовали с помощью ортоклиностатической пробы [10], пробы с динамометрией, умственной нагрузки (составление 7 слов из 7 букв), отрицательных (Э—) и положительных (Э+) эмоций.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием критерия Стьюдента.

Обследованы 45 больных, перенесших ЧМТ средней тяжести (мужчин— 33, женщин — 12 в возрасте от 16 до 50 лет). У 15 было правостороннее повреждение мозга, у 25 — левостороннее, у 5 — двустороннее. Давность ЧМТ к моменту обследования составляла от 1 года до 3 лет, то есть соответствовала отдаленному периоду травматической болезни. Социальная адаптация у обследованных была различной: полная — У 6, относительная — у 10, недостаточная — у 25, дезадаптация — у 4. Жалобы у лиц со сниженной адаптацией в большинстве случаев носили неврастенический характер: постоянная или периодическая головная боль сжимающего или пульсирующего характера, преимущественно в затылочной области, повышенная раздражительность, утомляемость, ухудшение сна и памяти; кроме того, 3 больных беспокоили судорожные припадки с потерей сознания (у одного — частые, почти еженедельные, у 2 — редкие, один раз в 2 — 3 месяца). У 5 обследованных после ЧМТ ухудшилось обоняние.

В неврологическом статусе у 19 больных в отдаленном периоде ЧМТ выявлена одно-и двусторонняя пирамидная симптоматика в виде центрального пареза VII и XII черепных нервов изолированно или в сочетании с гомо- латеральным оживлением сухожильных рефлексов и наличием отдельных патологических стопных знаков. Лишь у 2 больных пирамидная недостаточность проявлялась легким гемипарезом (сила в конечностях — 4 балла). У 11 больных на фоне пирамидной недостаточности определялось поражение I, VI — VIII черепных нервов. Изолированная недостаточность черепной иннервации, чаще со стороны VI — VIII нервов, отмечена у 11 больных. У 13 пациентов признаков поражения двигательных реакций нервной системы не наблюдалось. На отсутствие грубой неврологической симптоматики в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести указывали П. В. Волошина и И. И. Шогама [3].

У всех 45 больных в отдаленном периоде ЧМТ при осмотре были выявлены перманентные вегетососудистые расстройства в виде бради- или тахикардии, отклонения от возрастной нормы артериального давления (АД), диспноэ, выраженного красного дермографизма, нарушений потоотделения. У 3 больных на фоне постоянных вегетативных нарушений пароксизмальные вегетативные расстройства проявлялись в виде кризов смешанного характера. Ведущим неврологическим синдромом у 23 больных являлась вегетативная дистония, у 7 — цефалгический синдром, у 8 — вестибуло-кохлеарные нарушения, у одного — эпилептический синдром (частые генерализованные тонико-клонические припадки).

Больных обследовали на фоне полной отмены лекарственной терапии. Контрольную группу составили 25 здоровых лиц (15 мужчин и 10 женщин аналогичного возраста).

Результаты исследования вегетативных показателей в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести приведены в таблице. Качественная оценка исходного вегетативного тонуса свидетельствует о преобладании у большинства обследованных (55,6%) ваготонин, у 15 (33,3%) —симпатикотонии и лишь у 5 (11,1%) —эйтонии. На превалирование парасимпатических влияний в фоновых вегетативных показателях в отдаленном периоде ЧМТ указывают в своих исследованиях и другие авторы [5, 9]. Вместе с тем количественный анализ вегетативного фона дает разноречивые результаты. С одной стороны, показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (ЧД) значительно выше, чем в норме (Р<0,01), с другой — уровни систолического и диастолического АД ниже, чем в контрольной группе (Р<0,05). Индекс Кердо и коэффициент Хильденбрандта не имеют существенных отличий от показателей здоровых лиц.

Вегетативные показатели в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

Средние величины замедления ЧСС в пробе Даньини — Ашнера отражают достоверное снижение вегетативной реактивности по сравнению с контролем (Р<0,01). Вегетативное обеспечение деятельности в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести носит неоднозначный характер: чаще недостаточное — на всем протяжении клиностатической пробы, а также при умственной нагрузке и положительных эмоциях, реже избыточное — во время ортостатической пробы и отрицательной эмоциональной нагрузки. Лишь в пробе е изометрическим напряжением вегетативное обеспечение у лиц, перенесших ЧМТ средней тяжести, существенно не отличалось от нормы (Р>0,05). Результаты наших исследований подтверждают данные о снижении вегетативной реактивности в пробе Даньини — Ашнера и избыточности вегетативного обеспечения в ортостатической пробе после ЧМТ [8, 9].

Мы провели дополнительный анализ вегетативных показателей в зависимости от пола и возраста пострадавших, латерализации травматического субстрата и характера социальной адаптации. Установлено, что для женщин характерен достоверно более низкий уровень АД в фоне по сравнению с таковым у мужчин (Р-<0,05). Значение же индекса Кердо у них значительно превосходило этот показатель у мужчин (Р<0,05). Также отмечена разнонаправленная реакция ЧСС в зависимости от пола в пробе Даньини — Ашнера: у мужчин наблюдалась повышенная реактивность, тогда как у женщин вегетативная реактивность была извращенной (соответственно показатели сдвига ЧСС у мужчин и женщин составляли — 7,64+2,1 и +3,22±0,9; (P <0,005). Кроме того, по данным клиностатической пробы, урежение ЧСС было менее значительным у мужчин (Р<0,05).

Недостаточность вегетативного обеспечения в клиностатической пробе была наиболее резко выражена у лиц в возрасте от 21 до 30 лет (Р<0,005), а максимальная степень нарушения вегетативной реактивности с ускорением ЧСС (сдвиг ЧСС равен +0,52± ±0,09) — в возрасте от 31 до 40 лет.

При правостороннем повреждении головного мозга вегетативная реактивность достоверно повышена (Р<0,05), в то же время при левостороннем процессе носит извращенный характер (сдвиг ЧСС равен +2,56+0,9). У лиц с дезадаптацией и недостаточной адаптацией данные систолического и диастолического АД, ЧСС в фоне и при выполнении ортостатической пробы статистически достоверно выше, чем у больных с полной и относительной адаптацией (Р<0,05).

Таким образом, результаты исследования раскрывают особенности вегетативной дисфункции в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ. Характерным для отдаленного периода ЧМТ средней тяжести являются разноплановость фоновых показателей в кардиоваскулярной системе, пониженная вегетативная реактивность, неоднозначный характер вегетативного обеспечения как физической, так и умственной деятельности. Такой неоптимальный характер функционирования вегетативной нервной системы отражает, с одной стороны, перенапряжение эрго- и трофотропной составляющих надсегментарных аппаратов, а с другой — снижение в целом адаптационных возможностей организма в отдаленном периоде травмы. Следовательно, любое выходящее за рамки индивидуального опыта организма стрессовое воздействие может послужить пусковым фактором клинической манифестации посттравматических изменений или прогрессирования существующих синдромов. На выраженность вегетативных расстройств в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести влияют также пол и возраст больных, латерализация травматического процесса и степень социальной адаптации.

Полученные результаты следует учитывать при назначении рациональной терапии, своевременной коррекции вегетативных расстройств, а также при экспертной оценке состояния пострадавших в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ.

Об авторах

Н. В. Комиссарова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Список литературы

Дополнительные файлы