Complex treatment of a patient with multiple external intestinal fistulas after pancreatoduodenal resection
- Authors: Lomonosov A.L., Sokolov Y.S., Golubev A.A., Eremeev A.G., Bondarenko S.P., Volkov S.V.
- Issue: Vol 78, No 1 (1997)
- Pages: 52-53
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/81112
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj81112
- ID: 81112
Cite item
Full Text
Abstract
The urgency of the problem of treatment of unformed external intestinal fistulas (UIE) is beyond doubt, since the overall mortality ranges from 2.8% to 34%, and postoperative mortality reaches 72%. The necessity of a complex therapy, the choice of elements of which is determined in each specific case, has been substantiated. An important component of this complex is measures to create and maintain hyperalimentation by combining various options of enteral and parenteral nutrition, which is the most acceptable in difficult economic conditions. Closure of large defects of the anterior abdominal wall seems to be no less important problem of NSCLC treatment and requires searching for new approaches in its solution.
Keywords
Full Text
Актуальность проблемы лечения несформированных наружных кишечных свищей (ННКС) не вызывает сомнений, поскольку общая летальность колеблется от 2,8 до 34%, а послеоперационная — достигает 72%. Обоснована необходимость проведения комплексной терапии, выбор элементов которой определяется в каждом конкретном случае. Важной составной частью этого комплекса являются мероприятия по созданию и поддержанию гипералиментации путем сочетания различных вариантов энтерального и парентерального питания, что наиболее приемлемо в сложных экономических условиях. Закрытие больших дефектов передней брюшной стенки представляется не менее важной проблемой лечения ННКС и требует поиска новых подходов в своем решении. В этой связи представляет интерес следующее клиническое наблюдение.
А., 57 лет, И. 01.1989 г. оперирован по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи. Произведены холецистэктомия, идеальная холедохолитотомия, биопсия ткани фатерова соска. При гистологическом исследовании выявлен рак фатерова соска, по поводу которого 06.02.1989 г. выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Течение послеоперационного периода осложнилось аррозивными наружными и внутренними кровотечениями из ветвей панкреато-двенадцатиперстной и собственной печеночной артерий, что потребовало операций 11 и 24 февраля, а также 2 марта 1989 г.
08.03.1989 г. у пациента открылись несформированные тощекишечные свищи, свищ поперечной ободочной кишки и панкреатический свищ, сообщавшиеся с внешней средой через большой дефект передней брюшной стенки (эпигастральная область). В связи с этим пациент был переведен в отделение хирургической инфекции ОКБ. В эпигастральной области у него была обнаружена рана (20x15 см), дном которой явились печень, петля тощей кишки с двумя свищами диаметром до 5 см, культя желудка и поперечная ободочная кишка. Дебит свища достигав до 2100 мл/сут. При приеме красителя через рот изменение цвета химуса наступило через 10 минут.
Анализ крови: НЬ — 91 г/л, л. — 4,3 • 109/Л, п. - 8%, с. - 77%, лимф. - 10%; СОЭ - 33 мм/час-
Умеренная гипопротеинемия (общий белок 51,5 г/л). За сутки с мочой выделилось 339,5 ммоль мочевины и 9,9 ммоль креатинина.
При поступлении в отводящую свищнесущую петлю при помощи гастроскопа был установлен назоеюнальный зонд, а также выполнена внекишечная обтурация. В последующем трансфистулярно в отводящую свищнесущую петлю был введен питательный зонд с раздувным баллончиком на конце. В течение 65 дней больному проводилась предоперационная подготовка, включавшая жидкостно-электролитную реанимацию, комбинированное энтеральное и парентеральное питание. Внутривенно вводилось до 2000 ккал в сутки и до 11 г азота в виде смесей аминокислот; трансфистулярно — 20% белковой энпит, гидролизат казеина, консервированная свиная и собственная желчь, ферменты поджелудочной железы, энтерально — до 3100 ккал и 120—140 г белка в сутки (режим гипералиментации).
После очищения гнойной раны и заполнения ее грануляциями 12.05.1989 г. пациент был прооперирован. В процессе операции поперечная ободочная кишка со свищом, петля тощей свищнесущей кишки и культя желудка были отделены от краев дефекта передней брюшной стенки. Выявлено, что культя поджелудочной железы открывалась в гнойную полость. Отдельно на тощей кишке обнаружены 2 свища, в которые открывались гастроеюно-и холедохоеюноанастомоз. Кишечный свищ тощей кишки в области "малой кривизны" культи желудка иссечен с резекциетощей кишки в этом месте, концы пересеченной кишечной петли ушиты наглухо. Свищ тощей кишки в области холедохоеюноанастомоза и свищ поперечной ободочной кишки ушиты узловым двухрядным швом. Дефект передней брюшной стенки закрыт развернутой кверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, самой кишкой и односторонне отключенной петлей тощей кишки между холедохоеюноанастомозом и культей желудка путем подшивания их к краям дефекта. Панкреатический свищ дренирован через верхний угол раны. Выполнена свободная электро-дерматомная пластика раны кожей левого бедра.
В комплексе послеоперационной терапии и течение 6 суток пациенту внутривенно были введены до 2000 ккал/сут 20% раствор глюкозы и № 11 г в сутки азота в виде смесей. С 7-х суток после восстановления функции желудочно-кишечного тракта больному назначено комбинированное энтеральное (диета № 5) и парентеральное питание с суммарным введением до 3800 ккал/сут и 160 г белка в сутки. Течение послеоперационного периода осложнилось острым сепсисом, двусторонней септической пневмонией.
После излечения, заживления раны, формирования панкреатического свища 07.06.1989 г. пациента выписали для продолжения домашней диетотерапии. При выписке анализы крови показали легкую гипохромную анемию (НЬ — 104 г/л) и гипопротеинемию.
Больной осмотрен через год: при изучении антропометрических и биохимических показателей нарушений питания не выявлено, панкреатический свищ имел незначительный дебит, контактный дерматит был невыражен. Рекомендовано оперативное закрытие свища, от которого больной отказался.
About the authors
A. L. Lomonosov
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
Yu. S. Sokolov
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
A. A. Golubev
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
A. G. Eremeev
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
S. P. Bondarenko
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
S. V. Volkov
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
References
Supplementary files
