Эффективность сублингвальной специфической иммунотерапии детей, больных бронхиальной астмой и предастмой

Аннотация

Изучена эффективность сублингвальной специфической иммунотерапии повседневными аллергенами 112 детей с респираторными аллергозами - бронхиальной астмой и предастмой. Показана ее высокая эффективность: у 88,4% детей достигнута стойкая клиническая ремиссия заболевания, сопровождающаяся снижением сенсибилизации и гиперчувствительности органов, относящихся к шоку, к аллергенам и нормализацией бронхиальной проходимости.

Полный текст

Проблема лечения бронхиальной астмы достаточно актуальна. Наблюдаются дальнейшее увеличение ее распространенности, развитие заболевания в раннем возрасте и нарастание тяжести течения с осложнениями в виде резистентности к базисным фармакопрепаратам, лекарственной аллергии и др.

Основой повышения эффективности лечения бронхиальной астмы является раннее выявление причинно-значимых аллергенов с последующей специфической иммунотерапией (СИТ). Известно, что бронхиальная астма часто формируется после стадии предастмы [1], при этом установлено, что выявление аллергенов и проведение СИТ на стадии предастмы предотвращают в 70—80% случаев развитие бронхиальной астмы и обеспечивают стойкую ремиссию заболеваний как у взрослых [8], так и у детей [6]. И, напротив, применение только симптоматической фармакотерапии является одной из причин прогрессирования аллергического процесса и трансформации предастмы в бронхиальную астму.

При проведении СИТ используется, как правило, метод подкожного введения аллергена по классической или сокращенной схемам [3, 9]. Однако данный метод, несмотря на положительные результаты, имеет существенные недостатки: более длительный по сроку курс лечения (до полугода и более), вследствие которого родители больных детей нередко его не заканчивают, трудоемкость и необходимость инъекционного введения аллергенов, что травмирует ребенка, повышает риск развития осложнений и требует использования большого количества индивидуальных шприцев и игл.

На современном этапе важной задачей является разработка новых методов СИТ, особенно безынъекционных, эффективных и удобных для широкого применения в аллергологических стационарах и кабинетах поликлиник. В литературе имеются сообщения об использовании в лечении поллинозов перорального [7, 11] и ингаляционного [4] методов, пищевой аллергии — сублингвального [5] способа, бактериальной и клещевой аллергии — эндоназальной [2, 10] иммунотерапии, однако полученные результаты неоднозначны.

Целью данной работы являлась оценка разработанной А.М. Потемкиной сублингвальной специфической иммунотерапии (ССИТ) детей, больных бронхиальной астмой и предастмой, бытовыми аллергенами. В ее основе лежит подъязычное закапывание возрастающих доз и концентраций бытовых аллергенов по определенной схеме. Продолжительность курса составляет 6 недель. На курс ребенок получает 1666,63 PNU.

Под наблюдением находились 125 детей (мальчиков — 91, девочек — 34) в возрасте от 5 до 15 лет с атопической формой бронхиальной астмы (59) и предастмы (66) без существенных различий в зависимости от нозологической формы. Продолжительность заболеваний составляла от 4 месяцев до 9 лет (в среднем — 4,2 года). Течение заболеваний у всех больных было среднетяжелым. Верификация диагноза основывалась на данных анамнеза, результатах клинико-лабораторного, инструментального и комплексного аллергологического исследований с широким спектром неинфекционных (бытовые, эпидермальные, пищевые, пыльцевые, по показаниям — лекарственные) и инфекционных (бактериальные, грибковые) аллергенов с учетом общеизвестных диагностических критериев.

У большинства больных кроме бронхиальной астмы и предастмы определялись другие аллергические заболевания: аллергический ринит и риноси нусит (у 125), атопический дерматит & 92), лекарственная аллергия (у 42), Поллиноз (у 11), крапивница и отек Квинке (у 3), реакция на укусы насекомых (у 1). Кроме того, при клиническом обследовании практически у всех больных диагностированы сопутствующие соматические заболевания (бронхиты — у 123, болезни ЛОР-органов — у 118, пищеварительного тракта — у 124), что потребовало их лечения до начала ССИТ.

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) флоуметрическим методом (аппарат “Этон-01”) выявлены нарушения по обструктивному типу у всех больных бронхиальной астмой и 81,1% больных предастмой. Они характеризовались умеренным снижением скоростных параметров, определяющих проходимость средних (МОС₅₀, СОС_{25 75}) и мелких (МОС₇₅, СОС_{75 85}) бронхов, уменьшением площади петли форсированного выдоха (А_выдоха), увеличением времени форсированного выдоха (Т _ФЖЕЛ).

При аллергологическом обследовании у всех 125 больных была подтверждена этиологическая значимость бытовых аллергенов, в частности домашней пыли, у большинства из них в сочетании с библиотечной пылью (49) т|/или с перьями подушек (61). У многих больных выявлялась сенсибилизация дополнительно к эпидермальным к (33) и пищевым (100) аллергенам.

Исходя из полученных результатов, ССИТ проводили 125 больным одним бытовым аллергеном или их смесью — домашней пылью (39), сочетанием домашней и библиотечной пыли (17), домашней пыли и перьев подушек (37), домашней и библиотечной пылью в сочетании с перьями подушек (32).

Эффективность ССИТ определяли через 3, 6, 12 и 24 месяца у 112 детей с учетом динамики трех основных критериев: клинического состояния уровня сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам, используемым в лечении (по данным повторно проведенных кожных и провокационных проб — назальных, а при их отрицательном результате — ингаляционных), показателей ФВД.

Результаты считали отличными, если в течение срока наблюдения (не менее года) отсутствовали симптомы респираторного аллергоза и больной не пользовался бронхолитическими и антигистаминными препаратами. Если на фоне отсутствия обструктивного синдрома редко появлялись легкие симптомы респираторного аллергоза (кашель, заложенность носа), обычно на фоне ОРВИ, которые быстро купировались самостоятельно или после 1-2-кратного приема внутрь бронхолитических препаратов, то такие результаты мы расценивали как хорошие, а при снижении в 2 раза частоты и продолжительности эпизодов обострения, сокращении использования бронхоспазмолитиков и антигистаминных препаратов (только в периоде обострения) — как удовлетворительные. Отсутствие динамики заболевания свидетельствовало о неудовлетворительных исходах лечения.

Клиническая оценка эффективности ССИТ была проведена у 112 больных (табл. 1): у 54 — с бронхиальной астмой, у 58 — с предастмой. У всех детей, получавших ССИТ бытовыми аллергенами, наблюдалась положительная клиническая динамика с преобладанием отличных (у 66,1%), хороших (у 22,2%) и удовлетворительных (у 11,6%) результатов.

Из табл. 1 видно, что эффективность ССИТ была выше у больных предастмой, чем у больных бронхиальной астмой (Р < 0,001), то есть у лиц, леченных методом ССИТ на ранних сроках заболевания. Кроме того, результаты были лучшими (Р < 0,01—0,001) у детей с меньшей продолжительностью заболевания и в тех случаях, когда в этиологии участвовала одна группа аллергенов (только бытовые), а не их сочетание (бытовая + эпидермальная и/или пищевая). Индивидуальный анализ удовлетворительных результатов (у 13) показал, что 8 больных прекратили лечение преждевременно, а у остальных 5 пациентов этиология заболеваний была сочетанной (бытовая + пищевая). Возможно, у последних обострение респираторного аллергоза было обусловлено воздействием другой этиологически значимой группы аллергенов — пищевых, поскольку эти больные не полностью соблюдали рекомендованную индивидуально подобранную диету.

У большинства больных с отличными и хорошими результатами ССИТ наряду с клиническим эффектом отмечалось снижение уровня сенсибилизации к используемым в лечении причиннозначимым аллергенам, то есть уменьшение интенсивности кожных проб (табл. 2) и снижение ответа шокового органа на повторную провокацию этими аллергенами (табл. 3).

Как видно из табл. 2, после курса ССИТ у 12,2% больных ранее положительные результаты кожных проб стали отрицательными (чаще после ССИТ перьями подушки, что происходило, возможно, за счет дополнительного полного разобщения с этим аллергеном). У 43,2% снизилась интенсивность кожных проб на + или 2+, то есть у 55,4% детей отмечалось уменьшение кожной гиперреактивности на специфические аллергены. При этом чем длительнее был интервал между временем окончания ССИТ и сроками постановки кожных проб, тем чаще наблюдались отрицательные и сниженной интенсивности кожные реакции. Так, через 3 месяца после ССИТ их частота составляла соответственно 0,9 и 3,5%, а через 24 месяца — 11,3 и 39,9% (Р < 0,01 и 0,001 соответственно). В то же время у больных с удовлетворительными клиническими результатами не выявлено положительной динамики кожных реакций на используемые в лечении аллергены. Напротив, у части из них (7%) их интенсивность усиливалась.

Из табл. 2 также видно, что снижение кожной гиперчувствительности к специфическим аллергенам после курса ССИТ происходило достоверно часто (Р < 0,05) у больных предастмой (64,4%), чем у лиц с бронхиальной астмой (46,8%), то есть параллельно клинической динамике.

Изменялись и результаты провокационных тестов. Согласно данным табл. 3, после курса ССИТ у 25,3% больных ранее положительные провокационные тесты стали отрицательными, а у 17,4% пациентов снизилась их интенсивность, то есть была нужна более высокая (на 1—2 порядка) концентрация аллергена для получения положительного ответа со стороны шокового органа. Иными словами, почти у половины лечений больных (42,7%) наблюдалось снижение бронхиальной гиперреактивности к специфическим аллергенам. Частота отрицательных и сниженной интенсивности провокационных тестов после курса ССИТ преобладала у больных предастмой по сравнению с таковой при бронхиальной астме (Р<0,001 в обоих случаях), то есть более выраженное снижение гиперчувствительности шокового органа имело место у больных, получивших ССИТ на ранней стадии заболевания.

При повторном исследовании ФВД выявлено (табл. 4), что после ССИТ достоверно увеличиваются исходно сниженные скоростные показатели, характеризующие проходимость средних (МОС₅₀, СОС_25–50) и мелких (МОС₇₅, СОС_75–85) бронхов, Авыдоха, а также снижается Т_фжел (Р < 0,05—0,001). Положительная динамика исследуемых параметров свидетельствует о значительном улучшении после курса ССИТ бронхиальной проходимости, особенно на уровне средних и мелких бронхов у детей с бронхиальной астмой и предастмой. Улучшение исследуемых показателей наблюдалось у больных с отличными и хорошими клиническими результатами ССИТ, причем каких- либо достоверных различий у больных с удовлетворительным клиническим эффектом не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Сублингвальная специфическая иммунотерапия (ССИТ) бытовыми аллергенами является высокоэффективным методом, позволяющим у 88,4% детей, больных бронхиальной астмой и предастмой, добиться стойкой ремиссии заболевания.
2. Метод безопасен, легко выполним, непродолжителен по срокам, не травмирует детей и хорошо контролируется при его проведении.
3. Преимуществом такой терапии является безынъекционный путь введения аллергена в организм, предупреждающий развитие возможных осложнений.
4. Под влиянием ССИТ, наряду с клиническим эффектом, наблюдается снижение общей сенсибилизации и гиперчувствительности шокового органа к специфическим аллергенам:
5. После курса ССИТ улучшаются, а у части больных нормализуются показатели бронхиальной проходимости.
6. Метод ССИТ может быть рекомендован для лечения детей с бронхиальной астмой и предастмой как в специализированных стационарах, так аллергологических кабинетах поликлиник и аллергоцентрах. Более высокая эффективность ССИТ у больных предастмой по сравнению с таковой при бронхиальной астме предполагает ее проведение на ранних сроках заболевания респираторным аллергозом.