Непосредственные и ближайшие результаты аутологичной трансплантации костного мозга

Полный текст

Аутологичная трансплантация костного мозга (АуТКМ) находит все большее применение в лечении злокачественных лимфом, некоторых солидных опухолей и острых лейкозов [ 8, 9, 11]. Основными предпосылками успешного выполнения АуТКМ являются наличие у больного клинико-гематологической ремиссии заболевания, то есть минимальное содержание резидуальных опухолевых клеток в костном мозге, и получение достаточного количества жизнеспособных стволовых клеток в процессе взятия, сепарации и криоконсервирования костного мозга.

В центре трансплантации костного мозга КНИИГиПК в 1994—1995 гг. выяснено 8 аутологичных трансплантаций костного мозга. Взятие костного мозга производили под общей анестезией путем множественных пункций и аспираций из задней и передней трети гребней крыльев подвздошных костей в 10 мл пластиковые шприцы, каждый из которых содержал 1 мл раствора гепарина (12,5 ЕД гепарина на 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия). После прокола кости иглой с мандреном в шприц аспирировали 3 мл костного мозга (соотношение костного мозга и стабилизирующего раствора — 3:1). После каждой аспирации шприц промывали раствором гепарина.

В один из спаренных полимерных мешков “Компопласт” 300/300, освобожденье от гемоконсервантов, собирали 250—300 мл стабилизированного миелоэксфузата. Содержимое пластикатного мешка во время операции эксфузии костного мозга интенсивно перемешивали для предупреждения свертывания сгустков. Заготавливали 5-6 указанных мешков. В каждом из мешков подсчитывали содержание ядерных клеток в миеловзвеси для определения их абсолютного количества на 1 кг массы аутодонора [3].

На втором этапе к указанному объему миеловзвеси в каждый пластикатный мешок для осаждения эритроцитов добавляли 45 мл 10% раствора медицинского желатина, подогретого до 37°С на водяной бане. Взвесь костного мозга с раствором желатина тщательно перемешивали и мешки “Компопласт”-300 подвешивали на 30—45 минут до образования четкой границы между эритроцитами и надосадком — плазмой, обогащенной ядерными клетками костного мозга.

После разделения костномозговой взвеси на две фракции, во время третьего этапа, с помощью плазмоэкстрактора надосадок переводили в спаренный пустой мешок объемом 300 мл, удалив из него воздух. В основном пластикатном мешке оставляли эритроцитную массу с примесью неотделенных миелокариоцитов. Чтобы максимально выделить из эритроцитной массы ядросодержащие клетки костного мозга, процедуру их извлечения повторяли с помощью 10% раствора желатина.

На четвертом этапе эритроцитную массу разбавляли изотоническим 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 5:1 и возвращали аутодонору.

Для концентрации выделенных миелокариоцитов мешки “Компопласт”-300 с надосадком, обогащенным ядерными клетками костного мозга, центрифугировали в режиме 1750 g х 10 мин при комнатной температуре. После центрифугирования надосадок без ядерных клеток переводили в дополнительный пластикатный мешок “Компопласт”-300 для приготовления хладоограждающего раствора с криоконсервантом гекмолитом. Для отмывания миелокариоцитов от примесей в каждый пластикатный мешок, содержащий костномозговую взвесь, добавляли в соотношении 1:5 (50 мл : 250 мл) 10% раствор охлажденной аутологичной плазмы (надосадок после центрифугирования) в изотоническом 0,9% растворе хлорида натрия. Аккуратно перемешивали и центрифугировали в режиме 1750 g х 7 мин при комнатной температуре. Удаляли с помощью плазмоэкстрактора надосадочную жидкость; объем клеточной взвеси в каждом пластикатном мешке составлял около 30 мл.

Содержимое мешков сводили в один “Компопласт”-300, определяли конечный объем миеловзвеси. Минимальное количество (3-4 мл) миеловзвеси использовали для подсчета количества жизнеспособных ядерных клеток в пробе с витальным красителем ( трипановый синий), культуральных исследований, приготовления мазков. После этого миелокариоциты разводили аутологичной плазмой до конечной концентрации 40—50 • 10⁹/л и переносили в холодильник при 4°С или на заранее приготовленный лед [2].

Осадок ядерных клеток костного мозга в аутоплазме осторожно и тщательно ресуспендировали. Полученную взвесь гемопоэтических клеток смешивали в соотношении 1:1 с препаратом гекмолитом [4], тщательно перемешивали и переводили через разовую систему с капроновым фильтром (ПК 21- 01) в металлические ребристые контейнеры емкостью 140—160 мл. В них после 20-минутного уравновешивания суспензии костномозговых клеток с криоконсервантом гекмолитом производили криоконсервирование, используя имитатор, в аппарате УОП 00 00 00 Института проблем криобиологии и криомедицины АН РУ по трехэтапной программе.

На первом этапе охлаждали миеловзвесь от +17°С до —7°С со скоростью ГС в 1 мин, на втором этапе — от —7°С до —40°С со скоростью 10°С в 1 мин, на третьем — от — 4 Г С до —140° С со скоростью 20° С в 1 мин с последующим погружением контейнеров в жидкий азот, где они хранились до ретрансплантации костного мозга.

Размораживание костного мозга осуществляли в 20-литровой водяной ванне при температуре +39°С в течение 20—25 с, покачивая контейнеры 4 раза в секунду. Миеловзвесь из контейнеров переводили в пластикатный мешок “Компопласт”-300, разводили аутологичной сывороткой крови в соотношении 1:1 и трансплантировали внутривенно тому больному, у которого был заготовлен данный костный мозг. Новый хладоограждающий препарат гекмолит имеет в своем составе вещество А-378, обладающее смешанным экстра- и интрацеллюлярным криопротекторным действием и в 3 раза менее токсичным, чем известные протекторы глицерин, диметил ацетамид, и в 4 раза менее токсичным, чем диметилсульфоксид. Поэтому препарат гекмолит не требует отмывания оттаянной миеловзвеси перед ее клиническим применением. Он сохраняет, по нашим данным костном мозге доноров после размораживания 91,5 ± 1,8% миелокариоцитов с жизнеспособностью по витальному красителю 80,3 ± 4,4% и биологической полноценностью 76% (КОЕ-ГМ) стволовых клеток, по данным других авторов [1] - 65,5% (КОЕ-ГМ). В размороженном костном мозге онкогематологических больных, получавших несколько курсов полихимиотерапии, указанные показатели миелокариоцитов снижены на 10—14%. Надежное приживление аутологичного костного мозга происходит при сохранении 50% КОЕ-ГМ [1, 7].

Среди больных, которые перенесли АуТКМ, у 2 были солидные опухоли, у одной — лимфогрануломатоз (ЛГМ у 4 — острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) и у одного — миеломная болезнь (см. табл.).

Взятие костного мозга у больных в объеме 1100—1300 мл (без консерванта) не вызывало анемизации, выраженных проявлений постмиелоэксфузионного синдрома и других осложнений. Их предупреждали переливанием во время операции аутологичной крови, заготовленной за 4—5 дней до миелоэксфузии, а непосредственно после нее — аутологичных эритроцитов и плазмы, отделенных от миеловзвеси.

Все больные для предотвращения экзогенного инфицирования находились в блоке одноместных стерильны^ палат, имеющих автономную вентиляцию и отдельное помещение для раздачи пищи и обработки посуды. В блоке поддерживался специальный санитарно-эпидемиологический режим: 2 раза в день проводилась асептическая влажная уборка, ультрафиолетовое облучение по 20 минут через каждые 2 часа. Медицинские работники пользовались стерильными костюмами, шапочками, масками, бахилами, дезинфицировали руки при входе в блок, стерильную палату, до и после каждой

манипуляции. Пациентам ежедневно меняли стерильное нательное и постельное белье, двухкратно в течение суток обрабатывали кожу 3% раствором борного спирта, а слизистую рта — антисептиками. В период агранулоцитоза больные принимали стерилизованную пищу.

Для деконтаминации пищеварительного тракта больным назначали внутрь ристомицин (1 г/сут), полимиксин (1 г/сут), канамицин (1 г/сут), нистатин ( 8 млн/сут). Перед кондиционированием пациентам санировали полость рта.

Микробиологические исследования проводили 2 раза в неделю (зев, нос, подмышечные и паховые области), кровь на посев — один раз в неделю. Постоянно контролировали стерильность воздуха, предметов из стерильной зоны.

При подготовке к АуТКМ использовали следующие режимы кондиционирования: 1) при Л ГМ и ОМЛ — CVB (Cph 1,0 г/м²) ежедневно 3 дня, VP-16 (200 мг/м²) 3 дня, BCNU (от 2000 до 300 мг/м²) один день; 2) при миеломной болезни — мелфалан (180 мг/м²) в течение 2 дней; 3) при переходно-клеточном раке мочевого пузыря — цисплатин (122 мг/м²), адриамицин (142 мг/м²), 5-фторурацил (2440 мг/м²), циклофосфан (5700 мг/м²); 4) при эмбриональном раке мужских половых желез — цисплатин (100 мг/м²), рубомицин (60 мг/м²), вепезид (600 мг/м²) [5, 6, 7]. При кондиционировании проводили противорвотную терапию новобаном по обычной схеме. Она оказалась достаточно эффективной: выраженная рвота и тошнота наблюдались лишь у одного больного. Осложнений во время кондиционирования не возникло. Всем больным размороженный костный мозг трансплантировали внутривенно.

Средняя клеточность трансплантата составила 2,1 • 10⁸ на 1 кг массы тела реципиента (колебания — от 3,1 до 1,4 • 10⁸). После размораживания образцов аутологичного костного мозга содержание жизнеспособных ядросодержащих клеток равнялось в среднем 1,7 • 10⁸ на 1 кг массы тела (колебания — от 2,17 до 0,83 • 10⁸ на 1 кг массы).

Во время внутривенной трансплантации аутологичной костномозговой взвеси у большинства больных наблюдалась выраженная гипертензия (АД больше 200/120 мм Hg), сопровождаемая интенсивной головной болью, у одного больного — тризм жевательной мускулатуры, а непосредственно после инфузии миелокариоцитов — гемоглобинурия у всех больных.

Длительность агранулоцитоза колебалась от 14 до 15 дней. Она определяла частоту и выраженность инфекционно-септических осложнений (см. табл.).

Терапию инфекционных осложнений проводили по ступенчатому плану эмпирической антибактериальной терапии [10]. Показаниями к назначению антибактериальной терапии при агранулоцитозе являлись: а) устойчивая температура до 38—38,5°С без ее снижения в течение 12 часов (на фоне стабильной гемодинамики) и без видимого очага инфекции; б) нарастающее повышение температуры в течение 2 часов на фоне стабильной гемодинамики; в) повышение температуры более 38,5°С на фоне гипотензии (АД менее 90 мм Hg), что является признаком инфекционно-септического шока и требует немедленного назначения антибиотиков; г) наличие пневмонии.

На первом этапе использовали антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов, на втором — дополнительно назначали антибиотики, наиболее эффективные в отношении грамположительных аэробных бактерий, а на третьем — противогрибковый препарат амфотерицин В или дифлюкан. Герпетическую инфекцию предупреждали ацикловиром.

5 больным после АуТКМ в состоянии агранулоцитоза в целях профилактики применяли внутривенно нормальный человеческий иммуноглобулин в средней дозе 15 мл/кг (0,8 г белка/кг). У 3 из них возник катаральный стоматит и у одного — язвенный. Ни у одного больного после профилактического введения иммуноглобулина не развилось осложнений, угрожавших жизни. Наоборот, у больной, не получившей его в целях профилактики, развился тяжелый сепсис, вызванный ассоциацией возбудителей (синегнойная палочка, грамположительная флора).

Для стимуляции гемопоэтической реконструкции после АуТКМ у всех пациентов применяли лейкомакс (Sandos/Schering-Plough) в дозе 5 мкг/(кг/сут) путем длительной внутривенной инфузии до достижения числа нейтрофилов выше 0,5 • 10⁹/л.

Все компоненты крови, переливаемые больным, подвергали радиационному облучению на гамматерапевтичес- кой установке “АГАТ РМ 105” в дозе 15 Гр (концентрат тромбоцитов), 25 Гр отмытые эритроциты), 18 Гр (свежезамороженная плазма).

Профилактику токсических осложнений и геморрагического цистита проводили методом форсированного диуреза (инфузия стандартного раствора в объеме 3 л на 1 м² поверхности тела в сутки) с применением 4% раствора соды и поддержанием массивного диуреза со слабощелочной реакцией мочи (pH 7,0-7,2).

Необходимость в заместительной терапии компонентами крови возникала на сроках от 4 до 69-го дня. Концентраты тромбоцитов переливали при уровне кровяных пластинок ниже 20 • 10⁹/л или при появлении геморрагического синдрома. Эритроцитную массу трансфузировали при уровне гемоглобина ниже 80 г/л. Динамика восстановления гемопоэза и количество трансфузий облученных компонентов у 8 пациентов показаны в таблице. 4 пациентам с выраженным мукозитом в раннем посттрансплантационном периоде потребовалось парентеральное питание.

У всех 8 больных, которым после кондиционирования производилась АуТКМ, были выписаны из клиники с восстановленным кроветворением.

Для профилактики геморрагических осложнений в среднем потребовалось 27 ед. тромбоконцентрата (от 12 до 53 ед.).

В настоящее время после АуТКМ наблюдаются 7 больных. Длительность наблюдения — от 27 до 9 месяцев. Больной с миеломной болезнью погиб через 2 месяца после АуТКМ от рецидива заболевания. Несмотря на относительно небольшое количество наблюдений, необходимо отметить, что после проведения АуТКМ у больных с солидными опухолями наблюдается меньшая токсичность, меньшее число инфекционных осложнений, более быстрое восстановление кроветворения, чем у больных ОМЛ. Больным с острым лейкозом и онкопатологией после трансплантации не требовалось поддерживающей терапии, качество жизни оставалось высоким. Это оправдывает применение АуТКМ в комплексе программной полихимиотерапии у онкологических и онкогематологических больных. Клинические исследования показали перспективность использования отечественного криопроконсерванта гекмолита для заготовки аутологичного костного мозга.

Об авторах

Е. П. Сведенцов

Кировский НИИ гематологии и переливания крови М3 РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

В. В. Черепанова

Кировский НИИ гематологии и переливания крови М3 РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

А. А. Костяев

Кировский НИИ гематологии и переливания крови М3 РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

Н. А. Федоровская

Кировский НИИ гематологии и переливания крови М3 РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

В. В. Журавлев

Кировский НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

А. С. Косков

Кировский НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

Н. В. Рябов

Кировский НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

И. А. Докшина

Кировский НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

Ю. И. Югов

Кировский НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Кировск

Список литературы

Дополнительные файлы