О функции почек в различных стадиях аденомы предстательной железы

Аннотация

Аденома предстательной железы — распространенное и тяжелое заболевание пожилого возраста.

Полный текст

Среди изменений в организме при этом страдании большое значение имеют симптомы почечной недостаточности, вплоть до уремии.

Общеизвестно, что в основе нарушения почечной функции лежит повышенное давление в мочевыводящей системе. Чем дольше почечная ткань находится под его влиянием, тем больше теряется аккомодационная способность почек. В почках появляются атрофические изменения, разрастание соединительной ткани, а иногда и воспалительные процессы.

Хотя представления о чисто механических факторах и восходящей инфекции как основе нарушения функции почек при аденоме предстательной железы и весьма распространены, однако экспериментальные исследования об условно рефлекторных влияниях на функцию почек (К. М. Быков с сотр.) заставляют усомниться в том, что в основе нарушения функции почек при аденоме простаты лежат только механические факторы и восходящая инфекция. В связи с этим иначе ставится и вопрос о сроках оперативного вмешательства при этом страдании, поскольку за последние годы ряд авторов высказывается за целесообразность удаления аденомы уже в первой стадии, то есть до наступления выраженных функциональных и анатомических изменений со стороны почек.

Несмотря на множество существующих методов исследования функции почек, нет ни одной пробы, которая позволила бы выявить самые ранние функциональные изменения, и только сочетание нескольких из них дает возможность получить более правильное представление.

За последнее время появился ряд сообщений об оценке отдельных функциональных почечных проб и различных их комбинаций у больных аденомой предстательной железы (Л. С. Ерухимов и др.). Однако выбор функциональных почечных проб при аденоме простаты далеко еще не установлен.

Мы поставили задачей выявить степень нарушения функциональной деятельности почек в различных стадиях аденомы предстательной железы для решения вопроса о более целесообразных сроках оперативного вмешательства. Наряду с обычными пробами (Зимницкого, Фольгарда, индигокарминовой, внутривенной урографии, исследованием остаточного азота крови), мы изучали клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию тиосульфатным методом. Мы пользовались методикой проведения гипосульфитной пробы, разработанной А. И. Голиковым, представляющей то удобство, что гипосульфит вводится однократно в концентрированном растворе.

Из 30 больных аденомой предстательной железы I стадия была у 14 и II — у 16. От 55 до 60 лет было 3, от 61 до 70 — 21 и старше — 6 больных.

Длительность заболевания до 1 года была в I ст. у 4, во II ст.— у 5; от 1 до 5 лет соответственно — у 8 и у 6; от 6 до 10 лет — у 2 и у 5.

Жалобы при поступлении сводились в основном к затрудненному, учащенному мочеиспусканию; 8 больных были доставлены с острой задержкой мочи, у 3 была терминальная и у одного тотальная гематурия.

Количество остаточной мочи у больных во второй стадии колебалось от 50 до 2500 мл.

У 6 больных были общая слабость, сухость языка и повышенная жажда, что могло быть связано с хронической уремией.

У 12 больных оказалось повышенным АД. По нашему мнению, их не следует огульно относить к страдающим гипертонической болезнью и скорее можно думать о симптоматической «урологической» гипертонии.

Количество Нв у двух больных колебалось от 50 до 60%, у 3 — от 60 до 70%, у 12 — от 71 до 80%, у 11 — от 81 до 90% и у 2 — свыше 90%. Лейкоцитоз отмечен у 4 больных (от 9 100 до 10 500). Нейтрофилы колебались от 65 до 91% у 23 больных, у остальных не выходили за пределы нормы. Эозинофилия свыше 4% наблюдалась у 5, у 4 эозинофилы в крови отсутствовали. Ускоренная РОЭ наблюдалась у 12 (от 12 до 43 мм/час).

При исследовании мочи у 14 не было патологических элементов, у 12 отмечены лейкоциты от 10—15 до значительного количества в каждом поле зрения. Микрогематурия наблюдалась у 12. Удельный вес мочи в отдельных порциях колебался от 1005 до 1010 у 3 больных, от 1011 до 1015 — у 7, от 1016 до 1020 — у 16 и от 1021 до 1025 — у 4.

Со стороны сердца и легких отмечались явления, свойственные возрасту. Почки не пальпировались ни у одного больного. Симптом Пастернацкого был положительным у 12. Двое страдали водянкой яичка.

При пальцевом исследовании предстательной железы было обнаружено увеличение размеров в 2—3 раза, по сравнению с нормой, у 23 больных; у 7 имелось лишь незначительное ее увеличение.

Мы, как и другие авторы, не отметили параллелизма между величиной аденомы, количеством остаточной мочи и степенью дизурических явлений.

Хромоцистоскопия больным в I стадии была проведена у 11 чел. При этом у всех была отмечена выраженная трабекулярность пузырной стенки, у 5 были увеличены боковые доли, у 2 — средняя, у одного — боковые и средняя доли предстательной железы, у одного — гиперемия задней стенки. При внутривенном введении 1% раствора индигокармина у 10 больных краска выделилась в нормальные сроки интенсивно окрашенной струей, у одного — в нормальные сроки струей менее интенсивной окраски.

Из 16 больных во II стадии болезни хромоцистоскопия проведена семи. Обнаружена более выраженная трабекулярность пузырной стенки, чем у больных в I стадии. Увеличение боковых долей определялось у 3 и средней — у 2 больных. У 4 отмечены гиперемия слизистой задней стенки и отечность переходной складки. Индигокармин выделился у 4 в нормальные сроки струей хорошей окраски, у 2 — в нормальные сроки с менее интенсивной окраской, и у одного краска не появилась в течение 12 мин из обоих устьев.

Таким образом, у большинства больных индигокарминовая проба выраженных изменений функции почек не показала.

Следует отметить, что вообще отсутствие параллелизма между красочной и другими функциональными пробами не является редкостью (Н. В. Дунашев). Полученные нами результаты также говорят об этом.

При внутривенной урографии из 10 больных в I стадии только у одного наблюдались неотчетливое изображение лоханок и слабо выраженная цистограмма при хороших данных других почечных проб, у 4 — нормальные лоханки выражены отчетливо через 10 мин, и у 5 лоханки видны неотчетливо при хорошо выраженной цистограмме.

Из 16 больных во II стадии внутривенная урография проведена 13. При этом у 4 отмечено отчетливое изображение лоханок, у 7 — неотчетливое изображение лоханок при выраженной цистограмме, у одного — отсутствие тени лоханок при хорошей цистограмме, и у одного при нормальных лоханках определялось расширение мочеточников в юкставезикальной части.

Итак, хромоцистоскопия и внутривенная урография показывают, что выделение почками индигокармина и сергозина в большинстве случаев не задерживается, особенно в I стадии заболевания.

При проведении пробы С. С. Зимницкого, чтобы быть уверенным в получении всей трехчасовой порции мочи, мы прибегали к введению в мочевой пузырь постоянного катетера.

У 8 больных в I стадии размах концентрационной функции при пробе Зимницкого оказался несколько суженным и удельный вес не превысил 1017—1020.

Для определения степени уменьшения размаха удельного веса мочи при фракционном ее исследовании по Зимницкому мы использовали указание Вальтера о том, что в норме эти колебания выражаются цифрами 12-—25. В 8 случаях колебания соответствовали этим величинам, в остальных максимальная концентрация была в пределах 1024— 1025 и у 2— выше 1030.

Следовательно, концентрационная способность почек у значительной части больных, по данным пробы Зимницкого, оказалась несколько заторможенной при отсутствии каких-либо клинических симптомов почечной недостаточности. Соотношение ночного и дневного диуреза оказалось измененным у большинства больных. Дневной диурез превысил ночной лишь у 4, и у 3 он равнялся ночному. У 7 больных выступала отчетливая никтурия.

Хотя возраст больных не позволяет нам с уверенностью исключить склеротические изменения почечных сосудов или же скрытые явления сердечной недостаточности, отсутствие каких-либо явных симптомов этой патологии и более выраженная никтурия, чем у лиц этого возраста, не страдающих аденомой простаты, склоняют нас к мнению, что подобные нарушения функции почек зависят от основного страдания.

Эти выводы о сужении размаха аккомодации почечной функции подтверждаются данными проб на концентрацию и разведение у этих же больных. Только у одного при концентрационной пробе удельный вес достиг 1030, у 2 он составил 1026—1027, у 8— 1020—1023, у остальных был ниже 1020. Проба на разведение показала следующее: лишь четверо больных за 4 часа выделили до 70% введенной жидкости с соответствующим падением удельного веса, у 4 выведено 57— 63%, у остальных в пределах 30—40%.

Таким образом, уже в I стадии, несмотря на отсутствие остаточной мочи и каких-либо симптомов снижения тонуса верхних мочевыводящих путей, выявилось некоторое сужение размаха аккомодации почек.

При II стадии болезни проба Зимницкого не менее чем в половине случаев показала относительное увеличение ночного диуреза. Размах концентрационной способности лишь у двух больных достиг уровня 1024—1025, у одного — 1030; у всех остальных колебался в пределах 1012—1022, у двух не превысил 1011.

У большинства во второй стадии заболевания концентрационная способность почек значительно снижена. Соответственно этому и проба на концентрацию по Фольгарду показала уменьшение аккомодационной способности почек более отчетливое, чем у больных в первой стадии. Проба на разведение лишь у двух показала хорошее выведение воды. У остальных выведение воды за 4 часа колебалось от 13 до 50'% введенной жидкости.

За последнее время при урологических заболеваниях начали применять функциональные почечные пробы с определением коэффициента очищения крови (клиренс- тест), что позволяет иметь наиболее точные представления о клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (Л. С. Ерухимов, В. А. Барсель и др.).

По литературным данным, средняя величина клубочковой фильтрации при ее определении гипосульфитным методом выражается цифрой 127 мл в мин. с колебаниями от 101 до 162 (Н. А. Ратнер).

Для контроля нами изучена клубочковая фильтрация по гипосульфиту у 7 не страдавших заболеваниями мочеполовой системы. Средняя величина клубочковой фильтрации при этом была 96 мл с колебаниями от 71 до 141 мл в мин.., что и принято нами за норму.

Клубочковая фильтрация изучена в I стадии заболевания у 13, во II— у 11 больных. Как в первой, так и во второй стадиях заболевания мы встретились с большой пестротой показателей клубочковой фильтрации. Лишь у 7 больных в первой стадии полученные нами величины клубочковой фильтрации соответствовали пределам нормы. У 3 они значительно превысили эти пределы, доходя до 198—213—246 мл в мин. Эти больные (64, 68, 64 лет) имели высокое АД (190/100, 210/110, 180/110). Реабсорбция у них достигала 98,2; 98,7; 98,4%. У остальных клубочковая фильтрация была снижена до 38—45 мл в мин. Что касается реабсорбции, то у 6 она не выходила за пределы нормы, у остальных была снижена от 97,9 до 90,4%.

По данным Н. А. Ратнера, в первых стадиях гипертонической болезни имеется выраженная тенденция к повышению клубочковой фильтрации почек до 180—230 мл в мин.

Полученные нами величины клубочковой фильтрации у больных с повышенным АД соответствуют величинам клубочковой фильтрации, указанным Н. А. Ратнером. В большей степени нарушается канальцевая реабсорбция, чем клубочковая фильтрация.

Некоторое повышение остаточного азота мы нашли лишь у 3 больных с максимумом содержания его в крови до 58 мг'%,.

Клубочковая фильтрация по гипосульфиту у больных во II стадии в пределах нормы (71 —141 мл в мин.) найдена лишь у 5. У остальных она оказалась сниженной, в том числе у 3 до весьма низкого уровня.

Таким образом, во второй стадии выявлены более отчетливые изменения клубочковой фильтрации, чем в первой.

Канальцевая реабсорбция у больных во II стадии, по нашим данным, оказалась так же измененной у большинства (у 8 из 13). У 3 она составила 98,6—99%, у 5—96—97 и у 3 значительное понижение — до 92—93%.

При исследовании остаточного азота крови у больных во II стадии цифры выше 40 мг% (до 63мг%) получены у 9.

Эти данные хотя и не могут трактоваться только с точки зрения почечной функции, тем не менее заслуживают внимания.

Наши наблюдения показывают, что лишь сопоставление ряда почечных проб часто позволяет выявить изменения функции почек уже в первой стадии аденомы простаты. Отсутствие в этом периоде анатомических изменений почек, а также урографических изменений у значительной части больных не позволяет согласиться с мнением о чисто механической природе этих нарушений.

Современные представления о сложной и тонкой рефлекторной регуляции деятельности почек свидетельствуют в пользу понимания нарушения их функции в ранних периодах аденомы простаты, как отражения рефлекторных влияний на почки. Источником этих влияний могут быть как мочевой пузырь, так и сама измененная предстательная железа.

Выводы:

1. Внутривенная урография и хромоцистоскопия в I и II стадиях аденомы предстательной железы, несмотря иногда на большое количество остаточной мочи, у большинства больных не обнаруживают выраженных изменений функции почек и тонуса верхних мочевыводящих путей.
2. Исследования функциональной способности почек с помощью комбинированных проб (Зимницкого, Фольгарда) показывают большую частоту нарушения адаптационной их функции, что находит свое выражение в недостаточном разведении при пробе Фольгарда, сужении размаха концентрации и большой частоте относительной никтурии.
3. Наиболее отчетливые изменения функциональной способности почек сказываются в снижении канальцевой реабсорбции, как в I, так и II стадиях. Клубочковая фильтрация наиболее отчетливо нарушена во II стадии. Исследования клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции тиосульфатным методом заслуживают внимания.
4. Часто наблюдаемое повышение АД может объясняться у больных аденомой предстательной железы тем, что последняя ведет к этому через нарушение функции почек.
5. Ранние нарушения функции почек при аденоме предстательной железы, несмотря на отсутствие остаточной мочи и явных изменений тонуса верхних мочевыводящих путей, дают нам возможность предполагать в их природе рефлекторные влияния на почки со стороны мочевого пузыря и самой измененной простаты.
6. Функциональные изменения почек уже в I стадии аденомы простаты, когда еще нет органических изменений почек, заставляют нас присоединиться к мнению тех, кто считает показанным оперативное' вмешательство уже в этом периоде заболевания.