О внебрюшинном доступе к поддиафрагмальным абсцессам

Аннотация

В нашей клинике с 1950 по 1958 гг. наблюдались 35 больных с поддиафрагмальными абсцессами, при этом у 17 абсцесс явился осложнением оперативного вмешательства на органах брюшной полости в клинике, а 18 больных поступили с уже развившимся поддиафрагмальным абсцессом.

Полный текст

Все предложенные доступы к очагу заболевания можно разделить на 4 группы: транс- и экстраплевральные, экстра- и трансперитонеальные.

В 1955 г. нами предпринята разработка доступа в свете клинико-анатомических особенностей поддиафрагмальных абсцессов.

В основу был взят способ, разработанный Клермоном, который предложил производить разрез мягких тканей передней брюшной стенки до брюшины, вдоль реберной дуги от наружного края прямой мышцы до передней подмышечной линии. В дальнейшем производится отделение брюшины от диафрагмы тупым путем до гнойника, который затем вскрывается.

Применяемая нами методика операции заключается в следующем.

Разрез кожи длиной 5—6 см начинается на 3—4 см кнаружи от наружного края прямой мышцы живота и ведется параллельно реберной дуге и на 2 см ниже ее. Затем кожа несколько оттягивается крючками в стороны. В дальнейшем ткани передней брюшной стенки до межфасциального клетчаточного пространства частично рассекаются, частично раздвигаются методом гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина и одновременно тупо пальцем. Затем брюшина таким же методом отделяется от реберной дуги и далее от диафрагмы до гнойника.

После вскрытия гнойника при необходимости проделывается контрапертура на самом низком уровне поддиафрагмального абсцесса, отступя от первого разреза 5—6 см, по ходу реберной дуги в сторону подмышечных линий. Для этого гидравлической препаровкой и тупым путем производится дальнейшая отслойка тканей по ходу межфасциального клетчаточного пространства назад (в сторону спины). После отслойки тканей производится разрез кожи на расстоянии 5—6 см от первого разреза позади, также параллельно реберной дуге, и все ткани со стороны брюшины тупым путем раздвигаются при помощи корнцанга, который и выходит во второй кожный разрез.

Через контрапертуру производится отслойка брюшины от диафрагмы до самого заднего края абсцесса.

Через образованные раны в поддиафрагмальное пространство вводятся полоски от резиновых перчаток и мягкий катетер или резиновая дренажная трубка, через которую в дальнейшем вводится раствор антибиотиков.

При таком способе у нас имеется возможность сохранить участки передне-боковой стенки вместе с сосудисто-нервными пучками и в значительной степени предотвратить образование в дальнейшем вентральных грыж.

Кроме того, контрапертура значительно улучшает отток содержимого поддиафрагмального пространства.

После изучения данного доступа на трупах (14) нами у 7 больных произведено вскрытие поддиафрагмальных абсцессов указанным способом. При этом нам легко удалось подойти к абсцессу без нарушения целости брюшины, а контрапертура между передней и средней подмышечными линиями значительно ускорила отток содержимого, тем самым быстрее устранила интоксикацию.

Из 35 больных с поддиафрагмальными абсцессами оперативному лечению подверглись 26. Семь больных не оперировались, так как диагноз при жизни, из-за тяжести основного заболевания и «маскирования» симптомов поддиафрагмального абсцесса, поставлен не был; все они умерли.

Консервативное лечение было применено у одного больного. Один больной отказался от операции и был выписан. Судьба его нам не известна.

Ближайшие исходы в зависимости от примененного нами оперативного доступа отображены в таблице 1.

Таблица 1

Оперативный доступ	Количество больных	Выздоровело	Умерло
Трансплевральный	5	1	4
Трансперитонеальный	3	3	—
Экстраперитонеальный	1	1	—
Через реберно-диафрагмальный синус	9	7	2
Через межфасциальное клетчаточное пространство	7	6	1
Комбинированный	1	—	1
	26	18	8

Причиной смерти в одном из случаев оперированных трансплеврально был шок вследствие искусственного пневмоторакса, в трех — септикопиемия, причем в одном из них отмечен выраженный плеврит, в другом — облитерация плевральной полости.

При вскрытии абсцесса через реберно-диафрагмальный синус причиной смерти послужили в одном случае сепсис, в другом — кахексия и двусторонняя гипостатическая пневмония.

При комбинированном доступе (больному 4 раза вскрывали поддиафрагмальный абсцесс: 1 раз через реберно-диафрагмальный синус и трижды трансплеврально) смерть наступила от септикопиемии и амилоидоза почек.

Из семи оперированных доступом, разработанным в нашей клинике, 6 больных выздоровело и один умер от осложнений вследствие просмотра перфорации диафрагмы и двенадцатиперстной кишки во время предыдущей операции.

В заключение следует отметить, что из всех оперативных доступов при этом страдании нам кажется более целесообразным предложенный и апробированный нашей клиникой, так как, во-первых, он предупреждает возникновение вентральных грыж, во-вторых, создает наилучший отток отделяемого и дает возможность тщательно промывать полость абсцесса с последующим введением антибиотиков.