Лазерная терапия и новый хирургический метод лечения вазомоторного ринита

Полный текст

С целью изучения патогенеза вазомоторного ринита и изыскания патогенетических методов лечения нами исследовано функционирование в слизистой оболочке полости носа клеток АПУД-системы (Amine Precursors Uptake and Decarboxylation). Основной функцией последней является накопление предшественников биогенных аминов с их последующим синтезом. Сопоставление вазомоторных расстройств слизистой оболочки носа с уровнем функциональной активности местных апудоцитов было проведено на модели вазомоторного ринита у 39 кроликов. Моделирование осуществлялось путем обратимой фармакологической десимпатизации животных с помощью внутримышечного ежедневного введения резерпина из расчета 0,5 мг/кг массы тела в течение 4 суток. О выраженности вазомоторных расстройств слизистой оболочки полости носа судили по данным ринопневмометрии и изменению веса стандартных трубочек, впитывающих носовой секрет.

В слизистой оболочке носа у животных и человека (материал получен при нижней конхотомии) при окраске по методу Гримелиуса выявлены аргирофильные клетки, расположенные диффузно либо скоплениями, преимущественно около сосудов микроциркуляции русла. Они были округлой, овальной или треугольной формы с основанием на базальной мембране, некоторые из них — с тонким отростком на апикальном полюсе, который направлялся в сторону полости носа или просвета сосуда. Клетки имели округлое ядро, сдвинутое в апикальный полюс. Применение метода Севки позволило выделить среди них две основные гистохимические группы — апудоциты, содержащие гистамин и серотоиип (Г- и С-клетки).

Проходимость полости носа у десимпатизированных животных составила в среднем 6,93+0,59 кПа (норма — 3,99+0,64 кПа), а уровень носовой секреции — 3,59+1,02 кПа (норма — 1,46+0,62 кПа). При этом в препаратах слизистой оболочки носа кроликов обнаружено снижение количества Г-клеток с 5,64±0,11 до 3,36+0,07 (Р<0,05). и С-клеток с 3,04+0,09 до 1,91+0,03 (Р<0,05). При электронно-микроскопическом исследовании установлено обеднение цитоплазмы Г- и С- клеток секреторными гранулами (без признаков структурных изменений), что может обусловить их невыявляемость гистохимическим; методом Севки из-за недостаточной концентрации биогенных аминов, вступающих в реакцию с красителем.

В группе животных, у которых был смоделирован вазомоторный ринит, ежедневно в течение 4 суток проводили эндоназальную лазерную терапию гелий-неоновым лазером (мощность — 4 мВт, экспозиция — 300 с), после этого проходимость полости носа и носовая секреция нормализовались соответственно до 4,79+0,35 кПа и 1,33+0,36 кПа. Количество С-клеток в образцах слизистой оболочки носа значительно увеличилось (до 6,15+1,12), а Г-клеток составило 4,33+1,02 (Р<0,05). Электронно-микроскопическое исследование также подтверждает резкую нормализацию функционально-морфологических свойств С-клеток: число гранул возрастает, многие из них прилежат к клеточной мембране, а в некоторых случаях наблюдается экзоцитоз гранул С-клеток. Количество Г-клеток увеличивается, но статистически недостоверно. При выполнении клинического раздела работы проведены обследование, лечение и динамическое наблюдение за 100 больными с нейровегетативной формой вазомоторного ринита.

Для оценки функционального состояния слизистой оболочки полости носа применены ринопневмография и фотореография, позволяющие документировать и вычислять следующие показатели: скорость входа (СВ), амплитуду пульсовой волны (АПВ) и скорость нарастания пульсовой волны (СНПВ). У здоровых лиц СВ достигала 3,11 + 1,10, АПВ — 31,17+5,05, СНПВ — 4,17+1,05, у больных с нейровегетативной формой вазомоторного ринита — соответственно 1,12+0,45, 12,60+3,39 и 1,43+0,46. В каждом случае сравнения соответствующих показателей разница была статистически значима (Р<0,05). Курс эндоназальной лазерной терапии проводили гелий-неоновым лазером мощностью 4 мВт при экспозиции 300 с для каждой половины полости носа (всего 8 сеансов с интервалом в 24 часа).

Эндоназальная лазерная терапия больных с нейровегетативной формой вазомоторного ринита оказалась эффективной в 80% наблюдений. Показатели, характеризующие носовое дыхание и гемоциркуляцию в слизистой оболочке полости носа у леченных пациентов, от таковых у здоровых лиц, достоверно не отличались: СВ — 3,21 + 0,83, АПВ — 29,75+4,56, СНПВ — —4,02+0,96.

В образцах слизистой оболочки полости носа у пациентов с нейровегетативной формой вазомоторного ринита количество Г-клеток составило 5,03+ 0,31, С-клеток — 2,74+0,16. У лиц же, которым был проведен курс лазерной терапии, число Г-клеток статистически достоверно снизилось до 1,16+0,20 (Р<0,05), а количество С-клеток достоверно повысилось до 7,30+0,65 (Р<0,05).

Электронно-микроскопическое исследование образцов слизистой оболочки носа также показало изменение функциональных свойств Г- и С-клеток под влиянием лазерной терапии. В Г-клетках выявлено уменьшение секреторных гранул; отмечены вакуолизация цитоплазмы, снижение в ней числа митохондрий и рибосом; контуры ШЭВ были неотчетливы. В С-клетках, наоборот, увеличилось число секреторных гранул; в отдельных случаях наблюдались различные этапы их экзоцитоза. Митохондрий и рибосом в цитоплазме было достаточно много, а состояние профилей ШЭР и аппарата Гольджи свидетельствовало об усилении синтетических процессов в С-клетках.

Анализ этих данных и сопоставление их с результатами, полученными в ходе экспериментального исследования, позволили с уверенностью констатировать участие апудоцитов слизистой оболочки полости носа в патогенезе нейровегетативной формы вазомоторного ринита и выраженный апудотропный эффект излучений гелийнеонового лазера.

Несмотря на высокую эффективность лазерной терапии вазомоторного ринита, не следует забывать и о значительном числе пациентов, лечение которых консервативными средствами к успеху не привело. В таких случаях неизбежно встает вопрос о хирургическом лечении. В настоящее время основные способы хирургического лечения больных вазомотрным ринитом сводятся к операциям на нижних (реже средних) носовых раковинах, имеющим целью коррекцию их формы и объема. Традиционные методы конхотомии, предусматривающие удаление части носовой раковины вместе со слизистой оболочкой, весьма травматичны, ведут к атрофии последней и нарушают ее защитную функцию. Поэтому предпочтительнее применять подслизистые варианты конхотомии, однако широкому их распространению мешают плохой обзор оперированного поля и обильное кровотечение. В связи с этим данный метод за 80 лет своего существования нашел применение лишь в отдельных клиниках [2].

Изложенное являлось основанием для разработки способа подслизистой конхотомии, лишенного указанных недостатков. Известные методы подслизистой конхотомии предусматривают формирование блока ткани, подлежащего удалению, микроинструментами через разрез слизистой оболочки носовой раковины в области переднего ее конца. Нами же для этого использовано свойство ткани примораживаться к охлажденному предмету. В ходе хирургического вмешательства после предварительной анестезии в толщу носовой раковины мы вводим криозонд на всем ее протяжении и охлаждаем до —30, —40°С. Это приводит к намораживанию вокруг него блока ткани, размер которого зависит от длительности замораживания. После распространения зоны замораживания до слизистой оболочки полости носа удаляем зонд из толщи раковины, а вместе с ним и примерзший блок ткани. Момент извлечения зонда, а отсюда и объем удаляемой ткани определяются хирургом исходя из тактильных ощущений и визуально. Кровотечения в ходе операции не возникает, после удаления блока ткани оно незначительно (через отверстие в переднем конце носовой раковины) и не требует, как правило, тампонады полости носа.

По описанному методу нами прооперировано 120 больных с нейровегетативной формой вазомоторного ринита. Все пациенты перенесли хирургическое вмешательство удовлетворительно. У 14 из них непосредственно после операции возникло носовое кровотечение, потребовавшее двусторонней передней тампонады полости носа. У 54 лиц незначительное кровотечение из раневого канала было остановлено 30 прижатием передних концов нижний носовых раковин марлевыми шариками, а у 52 никакой тампонады не производили ввиду спонтанной остановки кровотечения на операционном столе. В 1-е сутки после операции отдельные пациенты чувствовали головную боль, а большинство (102) —резкое затруднение носового дыхания. Визуально у всех на 1 — 7-е сутки после вмешательства обнаружены резкое утолщение нижних носовых раковин и I наличие в полости носа значительного количества густой прозрачной слизи. До конца недели у всех больных сохранялся след раневого отверстия диаметром от 2 до 3 мм. К 3-м суткам после вмешательства, как и следовало ожидать, показатели носового дыхания и гемоциркуляции в слизистой оболочке полости носа ухудшились по сравнению с исходными: АПВ стала равна 12,30±3,07, исходная— 12,60+±3,39; СНПВ—1,12+0,32, исходная— 1,43+0,46; СВ— 0,78+0,33, исходная— 1,12+0,45. В дальнейшем состояние пациентов стало улучшаться, и к концу двухнедельного срока наблюдения наступила нормализация проходимости полости носа (СВ — 4,41+1,51 при норме 3,11+1,10), но с несколько сниженными показателями гемоциркуляции (АПВ — 18,12+4,46 при норме 31,17+1,10; СНПВ — 2,64+0,60 при норме 4,17+1,05). У подавляющего большинства пациентов жалобы отсутствовали, носовые раковины приобрели нормальный вид. У 12 больных состояние субъективно улучшилось, однако их не удовлетворяло носовое дыхание. Объективные показатели у них были следующими: АПВ — 14,47+3,12, СНПВ — 2,25+0,55, СВ — 2,07+0,80, что было расценено как отсутствие эффективности лечения. Через один месяц после операции средние величины показателей равнялись соответственно 3,32+0,78, 3,32+0,78 и 3,39+0,72.

Положительные результаты лечения (таковыми их расценивали при отсутствии жалоб, изменений слизистой оболочки полости носа и нормализации объективных данных) констатированы у 108 (90%) человек. В отдаленном периоде (спустя один год после подслизистой криоконхотомии) эффективность вмешательства составила 86,6% при следующих значениях объективных показателей: АПВ —31,17±5,50, СНПВ — 4,17±1 05 и CB — 3,23±l,07.

Для повышения эффективности лечения, а также сокращения его сроков нами с учетом полученных ранее данных об апудотропном действии лазерного излучения [1] в послеоперационном периоде применено облучение слизистой оболочки полости носа гелий-неоновым лазером мощностью 4 мВТ и экспозицией по 300 с для каждой ее половины. Курс составил 8 сеансов. Первый сеанс начинали на следующий день после проведения подслизистой криоконхотомии.

Изучение в динамике объективных показателей, характеризующих проходимость полости носа и микроциркуляцию в слизистой оболочке полости носа, показало, что у 80 пациентов, получивших в послеоперационном периоде курс эндоназальной лазерной терапии, процессы восстановления функций шли более интенсивно, чем у лиц, не принимавших такого лечения. Так, АПВ1 составила у них на 3 — 4-е сутки после операции 16,264-4,12, СНПВ — 2,00+0,38, СВ — 1,72+0,76, что статистически значительно лучше соответствующих показателей в первой группе. В отдаленном же периоде (спустя один год после лечения) показатели оказались ближе к нормальным — соответственно 3,17+1,15, 3,15+0,90 и 28,12+5,06. Эффективность лечения составила к концу годичного срока наблюдений 91,2%.

Таким образом, способ подслизистой криоконхотомии отличается малой травматичностью, простотой и высокой эффективностью. Применение в послеоперационном периоде дополнительно эндоназальной лазерной терапии позволяет ускорить репаративные процессы в слизистой оболочке полости носа и получить в отдаленные сроки более устойчивый положительный эффект.

Об авторах

Ю. В. Митин

Украинский медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра оториноларингологии, зав.— проф.

Украина, Киев

Д. О. Михайловский

Украинский медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра оториноларингологии

Украина, Киев

Список литературы

Дополнительные файлы