0 trigemino-vagal reflex

Abstract

Reflexology is the most fruitful part of neurology. With the accumulation of data in this area and the establishment of new principles and laws, our knowledge about the functions of the brain deepens, starting with simple reflexes of the medullae spinalis (Marschal ) and ending with complex reflexes of the cerebral hemispheres (combined, inhibited reflexes).

Full Text

Рефлексология является наиболее плодотворной частью невро­логии. По мере накопления данных в этой области и установления новых принципов и законов углубляются наши познания о функ­циях мозга, начиная с простых рефлексов medullae spinalis (Marschal ) и кончая сложными рефлексами мозговых полушарий (сочетательные, заторможенные рефлексы).

Продолговатый мозг, заключая в себе ряд важнейших для жизни центров, должен быть предметом особенно, тщательного изу­чения. Точное знание рефлекторных дуг medullae oblongatae даст возможность воздействовать на их афферентные части в целях до­стижения непосредственного эффекта со стороны бульбарных функ­ций, Существует „большая дорога“ к центрам продолговатого мозга, все более и более изучаемая в своем пробеге, новый, с широкими горизонтами modus agendi medicinalis—это тройничный нерв. Изу­чение рефлекса п. trigeminus—medulla oblongata—n. vagus пред­ставляет большой интерес “и в теоретическом, и в практическом отношениях.            

1. Анатомические данные.

Афферентной частью рефлекса п. trigeminus—n. vagus являют­ся чувствительные волокна тройничного нерва, а эфферентной частью—двигательные волокна блуждающего нерва.

Тройничный нерв с эмбриологической точки зрения относится к группе краниальных дорсальных нервов (Cuneo, Ramоnу Cajal, Lenliossek, Retzius, Martin, van Gehuichten и др.). Помимо чувствительных волокон для иннервации кожи лица (спинальный элемент, аналогия с функцией задних ко­решков medullae spinalis) он иннервирует отдел слизистой пище­варительного тракта (бронхиальный элемент, Bronchialsystem Кuррfеr’а), а кроме того имеет особое моторное ядро для мышц, относящихся к акту жевания (связь с элементами вен­тральной мезодермы). В филогенетическом отношении трой­ничный нерв у низших позвоночных являются не смешанным, а однородным чувствительным и имеет дорсо-латеральный выход (Cuneo).  По числу образующих его метамеров n. trigeminus является полиметамерным (Balfour), чем устанавливается его биологическая связь с рядом мозговых сегментов: являясь нервом первой жаберной (или челюстной) дуги, он иннервирует все, про­исходящие из нее, образования.

Чувствительная часть n. trigemini образуется из ganglion Gasseri и относящимися к нему собственно тройничным нервом и его корешком. Ganglion Gasseri по своей структуре является полным аналогом ganglionis intervertebralis (Bergmann, Ge­buchten, Даpкиeвич и др.). Заключающиеся в нем клетки— униполярные, с центральным и периферическим отростками. Пери­ферические волокна идут в составе трех нервных стволов, подхо­дящих к Gasser’ову узлу, и распределяются с некоторыми инди­видуальными вариациями в определенной территории.

 Общее распределение их следующее: 1) ramus ophtalmicus берет начало в коже передней половины черепа, носа, в conjunc­tiva, -cornea, -iris, в слизистой лобной пазухи и верхней части носо­вой полости и, наконец, в tentorium cerebelli (n. tentorii rnо1- di); 2) ramus maxiilaris—в участке кожи, проходящем через ску­ловые бугры и далее по верхней губе, захватывая крылья носа и подглазничные пространства, в слизистой antri High morі, ниж­ней части, носовой полости, верхней челюсти и неба до arcusра lato-pharyngeus, в верхних зубах и в dura mater мозговых оболо­чек района n. meningei medii (resp. передней ветви art. mening. med.); 3) ramus mandibularis берет начало в участке кожи от,, уха вперед и по нижней челюсти, исключая область распространения n. auricularis (нижняя половина mandibulae в области ее угла), вмукозе щек, нижней челюсти, дна рта и языка, в нижних зубах и, наконец, dura mater в районе задней ветви аф. mening. mediae.
 Чувствительные окончания тройничного нерва в коже и сли­зистой представляются в виде концевых аппаратов (Meissner, Golgi) и свободных окончаний. Работами Догеля, Тимо­феева и последующих авторов (Joris) установлен факт суще­ствования в тельцах Мeissner’a основных миелиновых волокон и опутывающих их анастомозов амиэлиновых волокон. Последние являются элементами симпатической нервной системы и будут рас­смотрены в дальнейшем.        

Центральные волокна, идущие от Gasser’oвa узла в составе его корешка, направляются к центру и по вступлении в пределы мозга распадаются на восходящие и нисходящие ветви. Восходящие ветви, более короткие, направляются к чувствительному ядру (nuc­leus sensitivus nervi trigemini), а нисходящие образуют солидный пучок, идущий по наружной поверхности substantiae gelatinosae Rolandi (radix spinalis n. trigemini) через весь продолговатый мозг до второго шейного сегмента, заканчиваясь разветвлениями в sub­stantia gelatinosa и располагаясь, снизу вверх, центрами для ramus ophtalmicus, r. maxillaris и r. mandibularis (Bergmann/ Bied ).

Ганглиозные клетки substantiae gelatinosae и nuclei sen- sitivi n. trigemini дают ряд, щентрипетальных и ассоциационных волокон, представляющий ближайший интерес для изучаемого реф­лекса. Центральные волокна, проходя через raphe в составе fibrae , internae (Ramon у Cajal), идут в substantia reticularis проти­воположной стороны, дорсолатерально от lemniscus medialis, вместе с волокнами nn. vagi et glossopharyngei (Трошин), входят в lemniscus (на уровне corpora quadrigemina superiora) и вступают в вентральные ядра thalami; смешиваясь с другими таламическими путями (Lon g). Весь этот отдел представляет богатые связи (пу­тем контакта) с двигательными ядрами блуждающего нерва, в осо­бенности с nucleus ambiguus, и двигательными волокнами, пересе­кающими tractus spinalis n. trigemini. Необходимо отметить и даль­нейший путь n.  trigemini—его третий нейрон—от thalamus к cor­tex cerebri через capsula interna, распространяющийся диффузно по заднему бедру до genu capsulaeinternae (Probst, Трошин, Roussy). Наконец, от конечного ядра tractus spinalis n. trigemini ряд волокон проходит к cerebellum в составе прямого мозжечкового пути (Villiger, согласно с прежними воззрениями Мeуnег lʹа, Obersteine r’a, E dinger’a), устанавливая связь и с этим органом.

Эфферентной частью изучаемого рефлекса являются двигатель­ные ядра блуждающего нерва (nucleus ambiguus et nucl. Dorsalist motorius n. vagi) п отходящие от нbх jсевоцилиндрический от­ростки.

Эмбриологический n. vagus относится к группе краниальных дорсальных нервов с заметным усилением двигательного элемента (Kuppfer), перешедшего, по-видимому, из граничащих с ним сис­тем, главным образом, вегетативной. Топографически он полиметамерен, происходя от четырех метамеров (Balfour), совпадающих с метамерами расположения п. trigemini.

В вентральном и дорсальном ядрах блуждающего нерва нахо­дятся ганглиозные клетки, посылающие осевоцилиндрические отростки в вентральном направлении (да nucl. ambiguus—сначала дорсально, а затем в обратном направлении). Эти двигательные волокна присоединяются гомолатерально к общей массе корешковых волокон нерва и выходят из medulla oblongata 10—12 пучками, представляя стволы для иннервации определенных мышечных групп. Дорсальное ядро иннервирует мускулатуру пищевода, желудка, трахеи и бронхов. Вентральное ядро иннервирует глотку, пищевод и m. crico-thyreoideus (верхний отдел ядра), мягкое небо (средний отдел), гортань и сердце (нижний, отдел, Kosaka). Двигатель­ные ядра n. vagi иннервируют также мускулатуру тонких кишек. Наконец, vagus имеет вазодилзтаторные и секреторные волокна (Noorden, Eppinger и др.). В formatiо reticularis находится nucleus respiratorius в тесной связи с nue. vagi (Villiger).1 г Из всех краниальных нервов наиболее связанными с симпати­ческой нервной системой являются два: n. trigeminus . и n. vagus, и оба входят в состав разбираемого рефлекса.

Отдел симпатической системы, связанный с тройничным нервом (le sympathique céphalique, Сunéо; краниальный отрезок автоном­ной системы, Hess) состоит из ganglion ophtalmicum, g. sphenö- palatinum и g. oticum, соединенных с узловой симпатической цепью ветвями, проходящими через, canalis caroticus (Soulié). Gang, ophtalmicum (Schaéher, 1701) дает ветви для iris, m. ciliaris и сосудов глаза. Gang, 'sphenopalatinum (leckel, 1749) дает, секреторные ветви для слезной железы и, желез неба и носовой полости. Gang., oticum (Arnold, 1826) мало изучен. vagus содержит секреторные, вазомоторные волокна и во­локна для вегетативных органов. Он является по существу буль­барным отделом симпатической нервной системы (système régula­teur de Іа nutrition,'Lаignel-Lаѵаstinе; vegetative Ner­vensystem, Eppinger; parasympathicus, Vil liger), аналогом nuclei sympathici 4medullae spinalis (Jacobson,. Marinesco и др.), представляя характерные клетки sympathici.

Концевые симпатические волокна находятся также в ближай­шем соприкосновении с миелиновыми волокнами концевых чувстви­тельных аппаратов, оканчиваясь в виде сетчатых разветвлений (Догель, Ramon у Cajal, Retzius), и можно высказать предположение, что они представляют отправную точку рефлекса на sympathicus (простой симпатический рефлекс) или вверх к cerebrum (Villiger). , N. trigeminus может вступить в непосредственную связь с центробежными симпатическими волокнами, и в этом случае необходимо отметить путь, проходящий через указанные связи (nucleus sympathicus lateralis superior, Jacobson) с латеральной симпатической цепью в gang, cervicale superius, a затем, через посредство rami interganglionares, в gang, cervicale medium и gang. cervicale inferius. От этих' симпатических ганглий направляются к сердцу nervi accélérantes cordis: n. cardiacus superior (Scarpa, Arnold, Valentin), n. card, médius (s. n. card, major, Scar­pa), n. card, inferior и крайне редко n. card, quartus (Valen­tin). Так устанавливается рефлекторная дуга trigeminus (resp. аннексы)—sympathicus.

Артериями, питающими указанный участок, являются: art. сеrebelli post. inf.—для radix spinalis n. trigemini и substantia ge- latinosa и различные ветви art. vertebralis и art. basilaris—для выше расположенного участка (Duгеt, 3ахарченко). Окончание их обособлены (концевые артерии в смысле Соnhеim’a), анастомозы с соседними участками крайне недостаточны (Duret, Тихомиров), глубже расположенные. участки снабжены кровью слабее поверхностных, что прекрасно охарактеризовано Hуrtlʹем словами о том, что мозговые артериальные системы „несут много крови к мозгу, но мало в него“.

Общим выводом анатомического обзора является положение о том, что чувствительные пути п. trigemini вступают .в связь с одной стороны—с двигательными путями, n. vagi, а с другой стороны—с  краниальным, бульбарным и шейным отделами симпатической нервной системы.

II Клинические и физиологические данные.             

В 1908 г. Aschner’ом был описан феномен, названный впоследствии (1914 г.) reflexus oculo-cardialis н исследованный Miloslavich’eм (1910), Gautrelet (1913), Lоерег’ом, Mougeot п рядом других авторов. По Pezzi и Ferralis’y этот рефлекс описан еще ранее Dagnini. Феномен заключается в замедлении сердечных сокращений на 5—12 ударов в минуту при моно-или биокулярной компрессии. Правая моноокулярная ком­прессия дает более выраженное замедление по сравнению с левой, биокулярная же компрессия—более выраженное, чем монокулярная. Симптом возникает через 2-3 сек. после начала давления и исче­зает через 1—2 сек. по его прекращении. Рефлекс наблюдается у и здоровых нормальных лиц в 70—96% (Loeper, Mougeot).

Дальнейшая разработка окулокардиального рефлекса расши­рила его первоначальный объём в трех направлениях: в сторону изучения индивидуальных вариаций рефлекса и типов этих вариа­ций, в сторону констатирования ряда новых явлений (resp. других эфферентных частей рефлекторной дуги), наблюдаемых при окуляр­ной компрессии, и в сторону изучения патологии рефлекса при раз­личных страданиях нервной системы.

Нормально наблюдаемая окулокомпрессивная брадикардия не является постоянной у здоровых людей субъектов (без органических поражений нервной системы или выраженного невроза), но зачастую дает отрицательный эффект (отсутствие замедления), а иногда— извращенный рефлекс в смысле учащения пульсаций (окулокомпрес­сивная тахикардия). Для обычного нормального типа (положитель­ный Asсhnег) окулокардиальный рефлекс представляет пробег через n. ophtalmicus Willisiino tractus spinalis в substantia gelatinosa. вступая в связь с двигательными ядрами и двигатель­ными волокнами n. vagi (Asсhnег, Gautrelet, Vегnеt). Атропинрзация, парализуя ді. vagus, не дает у подобных лиц замедления пульса (отрицательный рефлекс). Извращение рефлекса (извращен­ный Aschner) сводится к пробегу по собственно-симпатической системе к nrvi aäcelerantes, являющемуся результатом возбуди­мости, превалирующей в симпатическом отделе с дальнейшим направлением к шейным узлам. Средний тип (отрицательный Aschner) представляет аналогичные условия затрудненного пробега для рефлекса как в одном, так и в другом направлениях.

Окулярная компрессия создает не только брадикардию, как. это указывалось сначала, но представляет целый ряд изученных впоследствии феноменов. Рефлекс Aschner’a представляет време­нами замедление на 25 и более ударов в минуту (до 36, Ѵег11еt), может вызывать вентрикулярный автоматизм (dissociation anriculoventriculaire) в силу предполагаемого большого влияния на ритм синусов и предсердий, чем на ритм вентрикулярный (Petze­ta ki s, Gavardin, Duffourt, Clerc, Pezzi, He­ring, Engelmann, Weiland, Lewis). Положительный Aschner в большинстве случаев понижает кровяное давление, но,, мо приведенным ранее мотивам, дает также и hypertensio arteria- lis. Compressio oculorum дает также и респираторный эффект, за­ключающийся обычно в увеличении амплитуды дыхательных движе­ний сих параллельным учащением. Указанный феномен необходимо- расСматривать не только в смысле прохождения рефлекса через va­gus, но и через n. phrenicus (nucl. respiratorius), т. к. он наблю­дается и при атропинизации n. vagi с последующим отрицательным Aschner’oм (Ver net, Petzet a kis), что дало право, говорить • refjexus oculo-phrenicus. При чрезмерном увеличении амплитуды респираторных движений наблюдается временами их остановка раз­личной длины в форсированной инспирации (Delava). Кроме того встречаются растройства глотания (Le sieur, Vernet), имеющие понятный анатомический субстрат (glosso-pharyngeus, vagus), и рас­тройства жевания, являющиеся своеобразным автономным рефлек­сом trigemini. Сюда же относится отчасти и мяндибуло-пальпебральный феномен (Massalongo, личное наблюдение) с более отдаленными связями с окуломоторными ядрами—рефлекс, носящий атавистический характер (жвачка животных) и имеющий основы в общем эмбриологическом происхождении от челюстной дуги, к кото­рой одинаково относятся n. trigeminus и 3-я и 4-я черепномозговая пара. Редки отмеченные случаи изменения' почечных функций (иреходящиеальбуминурия, гликозурия, полиурия, Lesieur, Vernet, Petzetakis), не изученные в смысле связи с бульбарными центрами.

Патология рефлекса Asсhneг’а крайне обширна. Всякое нарушение рефлекторной дуги в смысле ее проводимости, или же, наоборот, более, легкая ее возбудимость дают отклонения от нор­мального типа окулокомпрессивной брадикардии (на 5—12 уд.в 1). Отклонение будет наблюдаться и в случаях превалирующей возбудимости симпатического отдела с переходом рефлекса на nervi accélérantes. Если отрицательный Aschner 'честь симптом глав­ным образом органического поражения нервной системы, то извра­щение его наблюдается в большинстве случаев при неврозах.

Изучение рефлекса Асhnеr’а при различных нервных страданиях дает следующую картину. Tabes (superior) представляет отрицательный Aschner наравне или даже чаше Argyll-Ro­bertsоn’а (напр.19 случаев на 21 в наблюдениях Loeреr’а и Моugеоt) параллельно с задне-корешковыми поражениями (Gautrelet, Fraenkel, Lеsіеur и др.). Sclerosis disse­minata дает отрицательный Aschner, как дает и положительный и извращенный, в зависимости от топографии склеротических бля­шек. Псевдо-бульбарный паралич в большинстве случаев идет с от­рицательным рефлексом (65% Vегnеt, Petzetakis), но в некоторых случаях наблюдается и инверсия рефлекса. Отрицатель­ный Aschner может наблюдаться как при йоращениях бульбар­наго центра сердца, так и при поражениях n. vagi по всему его ходу и его окончаниям. Так, он наблюдается при миокардитах (из­менения ритма миокардитического происхождения) и при процессах в сердечных клапанах (Loeper, Мugеоt). Из полиневритических страданий отрицательный эффект дает сатурнизм (повидимо­му, поражение эфферентной части рефлекторной душ), дифтерия  (лишь в 42% положительный рефлекс, Aviragnet, Dorlen'court, Bouttier). Развитые формы morbus Basedow идут иногда с отрицательным Asсhnег’ом (Loeper, Моugеоt), причем необходимо учитывать механический эффект компрессии гиперплазированной железой на п. vagus, особенно ясный при уни­латеральных процессах (личные наблюдения), и, наоборот для базе­довоидов (formes frustes) наблюдается извращение рефлекса (преоб­ладание симпатикотонизма). Morbus Parkinson! очень часто дает отрицательный рефлекс (15 случаев из 16, Ver net и Pet­zetakis), что представляет пока трудности в смысле согласова­ния с теорией Stгümpеll’я (миастазия). Необходимо отметить и тот факт, что старческое и алкогольное дрожание дают обычно, положительный Aschner. Для изучения насильственных движений представляют большой интерес наблюдения G. GuKllain’a и I. Dubois окулокардиального рефлекса у больных с билатералъным атетозом: число сердечных пульсаций уменьшалось у них на 29 ударов в 1' с одновременным почти полным прек­ращением хорео-атетозовидных движений. Исключительную бульбар­ную возбудимость представляет epilepsia genuina с замедлением на 16—5 2 уд. в 1' (Vегnеt, Petzetakis, Lеsiеuг), со случаями полной остановки сердечной деятельности (в течение 15 сек.); бромистые соли, уменьшают замедление, после припадка возбудимость n. vagi существует в норме. Paralysis generalis представляет также резко выраженную окулокомпрессивную тахикар­дию. Особую группу составляют функциональные неврозы, при которых инверсия рефлекса Aschner’a (особая возбудимость сим­патической системы) встречается часто (личные наблюдения), а так­же неврозы вегетативных органов, напр., желудка (симпатикотонический тип, Loeper и Mong е-о t).

Приблизительно одновременно с исследованиями окулокардиаль- наго рефлекса Ріегге'ом Bonnier был выдвинут на первый план вопрос о назобульбарвых секторах, разработанный им в пос­ледующие годы. Вопрос о функциональных растройствах, связан­ных с раздражением окончаний n, trigemini в слизистой оболочке носовой полости, был выдвигаем и раньше другими авторами (Наск, Rossbach) по поводу различных феноменов (чихание, слезотече­ние, изменения дыхания, кровообращения при ринитах), и опреде­лены некоторые топические пункты в слизистой, раздражение кото­рых дает определенный физиологический эффект, напр., caput cornu medii для cephalea (Wicart), caput cornu inferioris для катарра легких (Sоmmerbгоdt), связь с астматическими приступами набухания пещеристой ткани (Vоllоlіnі), соединение средней и задней трети cornu r&ferioris для функции почек (P. Bonnier). При новообразованиях или гипертрофиях в носовых раковинах иног­да вызывается рвота, утихающая после каутеривации (Sommerbrоdt и W. Roth) или после смазывания кокаином (В. Fгаenkel).

Р.-Bonaier подтвердил установленную связь чувствитель­ных путей trigemini е бульбарными центрами и разделил слизистую носовой полости на отдельные тонографические секторы со свойств- венными им специальными связями с определенными бульбарными центрами (resp. функцией). Возбуждением определенных назобульбарных секторов путём термо (гальвано) каутеризации выравнивается нарушенная функция центров medullae oblongatae (центротерапия). Пути рефлекса состоят с одной стороны из чувствительных путей a. trigemini: n. nasalis internus (ophta-lmicus) и n. nasopalatinus (maxillaris) —для перегородки носовой полости; n. nasalis int., n. nasopalatinus, ramus inferior n. alveolaris ant. (maxill.), n. palat. ant (maxill.), n. nasalis sup. (maxill.)—для боковых стенок (Jacques, Bertelli).

Левая половина носовой полости чувствительнее правой у прав­шей, правая—у левшей. Эфферентной частью являются разобранные раньше пути vagi, а но клиническим наследованиям Bonnieг— и пути, проходящие через ряд бульбарных центров с не установлен­ной для некоторых из них локализацией. Помимо установленных связей е центрами сердца и дыхания, им устанавливаются новые связи и бульбарные центры: гоностатическиё центры, связанные с периодичностью (ритмом) половых функций (menses, amenorrhoea), беременйостыо (resp. безплрдием diaphylaxia genitalis), пищевари­тельные центры (вялость перистальтики, гэморрой), эстезиостатичес- кие центры (различные невральгии), профилактические центры (не­достаточность бактериолитического центра активирует туберкулез— нервная бациллодиспепсия; аналогичные отношения для злокачест­венных новообразований) и т. д. Недостаточность какого-либо цен­тра (défaillance bulbaire) влечет за собой растройство. функции. Знание детальных путей рефлекса дает основание для центротерапии. Богатый клинический материал P. Bonnier заставляет ра­ботать над разбором и классификацией приводимой казуистики-и отде­лением несомненных данных от явлений второстепенного значения.

Наконец, представляют интерес исследования, касающиеся кор­неальных, особенно ранимых волокон n. trigemini с последующим нейропаралитическим кератитом при обычно сопутствующей гемиа- нэстезии или каком-либо поражении1 (наир, компрессии) тройнична­го нерва ( Wоlf,Dejегinе), а также и исследования трофичес­ких расстройств при поражениях n. ophtalmici главным образом при lues (mal perforant dentaire et nasal, Legrain, Pietkiewiez).              .                                                                             .

Приведенными исследованиями рефлекс с n. trigeminus на n. vagus, выясняется в значительной степени, но в то же время приобретает и больший объём. Это дает нам право говорить о „тригемино-вагальном рефлексе“.

Первым вопросом является выбор места для наиболее легкого раздражения чувствительных окончаний n. trigemini. Центрипетальные пути, идущие от глазной -орбиты и от носовой полости, пред­ставляются до известной степени изученными. Большой интерес представлял выбор путей наибольшего эффекта из богатых кожных окончаний п. trigemini для изучения бульбарных рефлексов. Путем дифференцировки мною были установлены: n. supraorbitalis (n. ophtalmici), n. infraorbitalis (n. maxillaris) и n. mentalis (n. man­dibularis), как представляющие наиболее показательный эффект при раздражении.

Время получения рефлекса—минимальное, что вполне согласу­ется с данными нервной проводимости (хронаксия n. vagi—0,002 сек., Lapicque, Boigey).                                  

Выбор реагентов может быть крайне обширен. Механическое раздражение (тактильное и болевое ощущения) является основой Рефлекса Asсhner’a. В силу различной специфичности волокон, входящих в состав тройничнаго нерва, целостное суммирование эф­фекта не может быть получено. Метод Bonnier комбинирует болевое п термическое раздражение. Необходимо отметить, что тепло является, повидимому, ваготоппзируюіцим реагентом, холод же—симватинотоннческим. Световое раздражение не могло дать по приве­денным основаниям необходимаго эффекта (хотя светвеликий ак­тиватор симпатической системы). Химическое раздражение (иод) не дало выраженного результата. Электровозбуждениепредставляю боль­шие преимущества как в силу полноты получаемого эффекта, так и в силу имеющихся аналогий между законами электропроводимости и законами нервной проводимости (хотя последняя медленнее элек­трической, не нуждается в изолирующих оболочках и прекращается при перерезке нерва). Зубная патология дает довольно чистьте эк­сперименты раздражения афферентной части рефлекса—гингиво-деятарные рефлексогенные иррадиации (Rоusseаu Deсellе) с вагой тоническим эффектом (замедление на 20 ударов в 1', личные наб­людения). Невралгии тройничного нерва производят эффект главным образом при идиопатических формах. Более общий интерес представ­ляет изучение симптоматических форм при заболевании удаленных органов (напр. genitalia) с зонами гиперестезии, совпадающими с поясами Head'a (Лабинский), при которых замедление пульса наблюдается значительно реже. Невралгии идут параллельно с сим­патическим симптомокомплексом (вазомоторные, секреторные и тро­фические, кожные и висцеральные расстройства), заставляющим изу­чать их с точки зрения современной постановки вопроса о кау­зальгиях (Р. Marie, Dejerine, Benisty, Leriche).

Мною были произведены исследования рефлекса на n. vagus при раздражении гальваническим током отдельных ветвей n. trigemini, и эти исследования с первых же шагов оказали большие услуги в изучении рефлекса, благодаря особенной ясности получаемого Эф­фекта по сравнению с эффектом, временами крайне слабым, оку­лярной компрессии.

Из ряда исследований с группировкой по отдельным заболева­ниям, с проверкой порога возбудимости, окулярной компрессии и вариаций кровяного давления,—мною сделан следующий ряд выводов:

• Рефлекс" Asсhner’a, имея свои положительные стороны в легкости его применения, часто приводит к получению грубых дан­ных, и для исследования необходимо прибегать к электродиагности­ке (синусоидальным током) тригемино-вагального рефлекса.
• Обычным фактом является понижение ѵ кровяного давления (Rivа—Воссі) при положительном результате (ваготоничном) тригемино-вагального рефлекса (раздражение n-, mentalis обоих сторон).
• При отрицательном результате искание выше расположен­ного порога раздражения для получения положительного результата не давало эффекта, несмотря на пропускание сильных синусоидаль­ных токов, вызывавших боли и головокружения. Это позволило сделать вывод, что отрицательный результат связан с симпатикото- яичным типом рефлекса, превалирующей возбудимостью симпатичес­кой рефлекторной дуги, что-подкреплялось и учащением пульсаций при дальнейшем усилении тока, а также зачастую наблюдавшимся мидриазом.
• Существуем крайняя асимметрия в силе и характере получаемого рефлекса. При разборе синтезирующих таблиц не было ни одного примера полной рефлекторной симметрии, как у больных, так и у здоровых лиц. Асимметрия является для рефлексов почти таким же правилом, каким, она является и для стереохимии. В большин­стве случаев правая сторона являлась более характерной в смысле Получаемого эффекта (что наблюдалось и при окулярной ком­прессии).
• Некоторые из нозологических единиц имеют наиболее пока­зательные точки раздражения (из избранных выше пп. surpa,- infraor bitali s и mentalis), являющиеся-до известной степени характера черным а для данного заболевания. Для Basedowi такой ха­рактерной точкой является ментальная, что до известной степени понятно, если согласовать высокое расположение в radix spinalis (resp. substantia gelatinosa) волокон, идущих от n. mandibubaris, с предполагаемой топографией центра регуляции деятельности эндок­ринных желез в среднем мозгу (Asсhnег). Для neurasthenia такой точкой является n. supraorbitalis, который вообще является наиболее характерной точкой для рефлексов симпатикотоничного типа (об’яснение может заключаться и в специфичной возбудимости данных участковых волокон, и в особых местных вазомоторных отклоне­ниях) .N. supraorbitalis характерен для tumores cerebri и epilepsia genuina.
• Разбор отдельных заболеваний по типу тригемино-вагально­го рефлекса дал следующую картину (при составлении таблицы устанавливались средние арифметические для отдельных заболеваний, причем основой для составления таблицы служило следующее число случаев: для Іа—4 сл., Ib—1 сл„ IIа—2 сл., ІІb—1сл., IIIа—4 cл., IIIb—2 сл., IV—1 сл., V—1 сл., VIa—7 cл., VI b—3 cл., Vila—9 cл., VII b—2 cл., ѴПс—3 cл., ѴПІа—3 cл., VÏIIb—2 cл., IX—5 cл., X—5 cл.).

Род заболевания.	Вариа­ции пульса при компрес.		Вариации пульса при раздражении сину­соидальным током.						Вариа­ции кров, давл. при электро- раздраж.		;ыхатѳль- ИЙ.	гика го тйца.
	peuli dextrij	oculi sinistrij	п. supraorbit dex.	n. infraorbit, dex.	n. ment, dex	n. supraorbit sin:	n. infaorbit sin.	n. ment. sin. 1	n. ment. dex.	n. ment. sin. j	Учащение л ных движен	Характерна рефлекторно
Tabes cerebrosp.	+	4-	+2	-2	-2	—2	4-	4	1	4	+5	отриц.
» »	4-	4-	+2	+	+5	4-		+ 5	+2	—	+6	инв.
Sclerosis dissein.	4-2	-6	+4	+2		—6	—6	— 2      +18		-10	+ 2	смет.
35	+	+6	4	+2	4-	+4	4	+2	±	+18	+3	инъ.
Lues cerebrosp.	+6	+4	4	+6	+6	+i	+2	+6	+9	+2	-4-	35
» »	4-	-6	+9	+7	4-	+	+5	+9	+4	4-	+6	смеш.
Parai, pseudob.	—6	—4	-6	—2	-4-	+2	+2	-12	—2	—3	+6
Polineur. arsenic.	—3	4-	2	+3	4	4	4	—3	—I	+	+1	отриц.
Hemipleg.cerebr.	—-9	—6	—15	—9	—15	-14	-9	-15	—12	— 8	+2	пол.
я	—3	+	4-	+2	4	-2	-4	4	—2	4-	+1	отриц.
Morbus Based.	+2	4-	+2		±	+-4	-2	4-	+ 4	4-	+2	35
» 35	+4	+-2	+27	+-9	+3	+15	+-15	+9	+12	+10	+-6	инв.
W 35	+6	4*	+6	+6	+4	—16	—12	4	+10	4	+ 4	смет.
Epilepsia essent.	—2	—2	__ 2	4-	4-	—2	+	+2	—4	4-	-6	пол.
35  W	4-2	4-	+12	4-	+6	+6	+	4-	+6	4-	-4	смет.
Hysteria, neurast.	+1	+3	+7	+3	4-	+3	+-3	+6	+4	+5	+6	инв.
Норма	—10	—7	—4	—7	—4	—4	—1	—4	—6	-4	+3	пол.

Tabes дает не только отрицательный тип (отсутствие вариа­ций)—преобладающий тип, но и извращение рефлекса (ускорение сердечных пульсаций). Sclerosis disseminata представляет вариации рефлексов всех трех типов наиболее часто представляя смешанный

тип с различными рефлексами на отдельных точках раздражения п. trigemini. Lues cerebro-spinalis аналогичен, по указанным рань­ше мотивам, множественному склерозу, хотя при нем очень часто встречается инверсионный тип. Paralysis pseudobulbaris, в противо­положность ранее приведенным исследованиям (Vernet, Petze­takis), наблюдается не с отрицательным типом рефлекса, а со смешанным, с преобладанием, положительного характера. Полинев­риты (моторный тип) представлял. в большинстве случаев отрица­тельный тип. Neuralgia, et neuritis n. trigemini (малярия, инфлю­энца, ревматизм, lues, костные процессу) дали несколько примеров резко-положительного рефлекса в начальном остром периоде. Hemi­plegia cerebralis дает главным образом положительный тип, но име­ются случаи и отрицательного рефлекса (как, напр., приводимый в таблице под № ѴІЬ случай hemiplegiae dextrae е laésione subcor­ticale). Morbus Basedowi дает при развитых формах отрица­тельный тип, иногда положительный, при базедовоидах—инверсион­ный. Наиболее интересен смешанный тип, пример которого приве­ден в таблице (ѴIIс) с превалирующим увеличением iobus sinistri glandulae thyreoideæe. Исследование эпилепсии (genuina и-partialis) дало результаты, далеко не тождественные с приведенными мнения­ми авторов (Vernet, Реtzetakis, L esieur) о резко вы­раженном окулокардиальном рефлексе (замедление на 16—52 уда­ров, остановка): во-1, окулокардиальный рефлекс в большинстве случаев был просто положителен (на 4 — 8 ударов), а во-2, при детализировании электроисследованием тригемино-вагального реф­лекса зачастую наблюдался и отрицательный, даже инверсион­ный тип (смешанный тип таблицы под № VIII b). Hysteria и Reurasthenia давали как положительный, так и (довольно часто) инверсионный тип. Полиомиэлиты, миопатии (прото-и дейтеропатические) не дали особых отклонений от положительного типа в рамках произведенных исследований. Наконец, при наблюдав­шемся поражении sympathici (пупиллярные, вазомоторные явления, hemihidrosis) наблюдался резко-положительный рефлекс (Straus наблюдал в таких случаях унилатеральную задержку в реакции пилокарпина).

• Параллельно с раздражением путей n. trigemini производилось непосредственное возбуждение бульбарных центров (прохож­дение тока от электрода, поставленного книзу от foramen, occipitale magnum по медиальной линии), и полученные цифры в большин­стве случаев совпадали с цифрами возбуждения током supraorbitalis, что еще раз подчеркивает особую ценность указанного пути возбуждения.

• Учащение дыхательных движений при электрораздражении н. mentalis в большинстве случаев аналогично в норме и в пато­логии (по крайней мере при грубом исследовании), а потому ха­рактеристикой отдельных случаен служить не может.

Наблюдается частое параллельное существование симпатических явлений, вазомоторных и. секреторных. При особой их вы­раженности болевые ощущения вызывали превращение эксперимента. -

III. Данные рефлексологии.

Господствующей Теорией рефлексологии с начала прошлого столетия была медуллярная теория происхождения рефлексов* (лока­лизация рефлексов в medulla spinalis; Le Gallois, 1811, Mill­ier, 1833). Но в дальнейшем получила перевес биологическая теория, достигшая развития в текущем столетии (Crocq). На осно­вании исследований сравнительной анатомии установлен факт пере­хода рефлексов по мере усложнения организма из позвоночного мозга вверх, в основание мозга и cortex. Homo уже представляет сложную лестницу топографии рефлексов: medulla spinalis-—для защитных  флексов, basis cerebri и medulla spinalis—сухожиль­ные, cortex cerebri—кожные и т. д. (Croc q). Исчезновение их post mortem представляет интерес в том смысле, что одновременно с быстрым исчезновением рефлексов с большим пробегом (аапр. кожных) рефлексы простого типа (Магsсhаll-Fall) еще со­храняются в течении 1—2 часов (Zsaku), напр. рефлексы.

Medulla oblongata является центром для важных рефлексов главных вегетативных органов организма. Изучение рефлекторных дуг, не поднимающихся выше уровня medullae oblongatae, является изучением бульбарного автоматизма.

Рефлекторная дуга с n. trigeminus на n. vagus касается важнейшего бульбарного центра—центра сердечной деятельности. Ее изучение, как в норме, так и в патологии, приводит к дифферен­цировке отдельных типов тригемино-вагального рефлекса. ’Таких рефлекторных типов намечается пять: 1) положительный—возбуж­дение n. vagi нормальной силы (замедление на 5—12 уд. в 1'), 2) резко-положительный—особо-легкая возбудимость n. vagi, 3) от­рицательный (переход через слабо-положительные формы)—-отрутствие какой-либо реакции), 4) инверсионный тип—с особо-легкой возбудимостью для nervi accélérantes и 5) смешанный—параллельно существующие явления различных типов. Эти пять типов сводятся к изменению эфферентной части рефлекторной дуги в смысле про­бега через п. vagus или через собственно sympathicus. Преоблада­ние возбуждения одного из этих нервных путей и есть характе­ристика рефлекса. Необходимо лишь установить раз навсегда, что чистых типов рефлекса не наблюдается. Эфферентная часть рефлекторной дуги определенного случая есть величина постоянная и не зависит от колебаний настроения (периодически повторяемые наблю­дения), или от величины раздражения (искание порога раздраже­ния). Изучение центрофугальной части рефлекса приводит к уста­новлению ваготоничного и симпатикотоничного рефлекторного типа (превалирующие явления). Изучение афферентной части, повиди­мому, не представляет особых вариаций в смысле пробега, но необ­ходимо учитать при нем и возможность раздражения чувствительных окончаний sympathici.

Детальное изучение ваготоничного и симпатикотоничного ти­па связано с общим вопросом о ваго—и симпатикотояизме и должно служить предметом отдельного, специального исследования. Для данной работы являются достаточными практические выводы о постоянстве двух главных типов рефлекса, с преобладанием в норме ваготоничного типа.

Объяснение рефлекторного типа заключается прежде всего в индивидуальной конституции мозгового участка тригемино-вагального рефлекса. Им определяется превалирующий ваготоничный тип. Отклонение рефлекса на sympathicus, представляя собой более редкий тип, является результатом или аномалии строения, или, вероятнее,— особой возбудимости sympathici в силу вазомоторных или каких- либо других внутренних условий. Исследование условий кровообра­щения при изучении рефлексов дает блестящие результаты (ВаbinsKi, Pastine, Noïca).

Выводом, который напрашивается при проверке различного ро­да экспериментов (искусственная ишемия конечности у гемиплегика и т. я.) является положение о большей зависимости высших, услож­ненных рефлексов от кровенаполнения. Чем проще, „вегетативнее“ рефлекс, тем менее зависит он от вазомоторных условий. Отклоне­ние от нормального типа кровообращения у здорового или больного, переходя определенные границы, может создать условия, благоприят­ные для симпатикотонизма. В виду того, что вопрос о местном кровеобращении тесно связан с вопросом о питании определенной области, с трофической сферой,—растройства в одной вызовут па­тологию другой и дадут прочную основу для длительности явлений. Указанное значение усугубляется еще и тем фактом, что об’ектом, вазомоторно-трофических аномалий является как раз центр крове­наполнения, чем создается своего рода „замкнутый круг“. Блестя­щей иллюстрацией этих положений являются установленные т~пы ваготоника и симпатикотоника (Loeper et Mougeot, школа Noor de n’a).

Дальнейшим фактором, играющим роль при определении ха­рактера р флекса у высших млекопитающих, является определение влияния корковых и подкорковых центров, а также зависимости от них, вносящей регулирующий элемент в деятельность низших цент­ров. Поэтому ослабление такого рода влияния, устанавливая „вегетативный автоматизм“, может, определять отклонение от нормы.— конечно, не такое характерное и выраженное, как изменение, локализованное на пути рефлекса (таблица).

Необходимо учесть и гиперестезии отдельных зон trigemini на почве страдания различных внутренних органов, зон, изученных Head’oм и дополненных впоследствии различными авторами, т. к. они создают особую раздражимость афферентной части рефлекса, повздимому, для термических и болевых агентов (Лапинский).

В происхождении элективного „тропизма“, определенных нерв­ных путей необходимо принять во внимание и эндокринный эффект, ясный пра изучении моно-и плюригляндлярных процессов и понят­ный из родства н рвной (симпатической) системы с некоторыми эндокринными железами (параганглии). Это отчасти подтверждается а произведенными исследованиями функциональных свойств нервного волокна в присутствии определенных химических реагентов (Lang- ley, Ваglіоnі, Данилевский).                                                                                         

1. Бульботерапия.

Исследование тригемино-вагального рефлекса представляет не только теоретический и диагностический интерес, но и интерес прак­тический, в смысле бульбарной терапии.

Ріеrrе’ом Bonnier введены в медицину термины: реф­лексотерапия—для обозначения методов лечения путем возбуждения афферентной части простых спинальных рефлексов и центротерания—для обозначения возбуждения рефлекторной дуги, проходящей через medulla oblongata. Как первая, так и вторая являются оди­наково рефлексотерапией, понятие же центра в данном случае крайне относительно. Более подходящими являются точные тер­мины „спинальная рефлексотерапия“ и „бульбарная рефлексоте­рапия“.

Бульбарная рефлексотерапия индивидуальна по существу, при­том более, чем спинальная. Рациональная терапия патологическаго случая находится в полной зависимости от его типа и характе­ристики.                      .

Первым вопросом практического свойства, вытекающим из дан­ной работы, является вопрос о регулировании сердечной деятель­ности. Терапевтический эффект доступен и легок у ваготоника, где имеется возможность варьировать терапевтические методы. Тахи­кардии и различного рода нарушения сердечного ритма выравни­ваются у ваготонинов, и сердечный ритм приближается к норме под влиянием электротерапии (обычным методом является при этом раздражение n. mentalis dektri гальваническим током силой около 5 МА). Замедленный ритм сердца ваготоника может быть третируем предварительной подготовительной атропинизацией (для n. vagi) и последующим электро-возбуждением симпатиче­ской дуги. Но последняя вариация не дает временами эффекта, что объясняется, возможно, особой трудностью возбуждения дуги на sympathicus. Особенно дополнительным бывает: применение бульботерапии у умирающих (3 личных наблюдения), когда раздраже­ние п. mentalis выравнивает сердечный ритм на несколько ми­нут (5—10). При длительном терапевтическом применении необ­ходимо усиление тока.

Вопрос о получении респираторного эффекта является достаточ­но установленным наследованиями об окулярной компрессии. Раз­личные диспноические растройства, зевота, чихание, икота прек­ращаются под ее влиянием (Loeper). Электрораздражение дает учащение респираторных движений при увеличении их амплитуд и этим самым входит в ассортимент терапевтических методов для случаев с ослабленной респираторной деятельностью.

Р. Bonnier, смелый партизан методов „центротерапм“ (resp. бульботерапии), считает возможным влиять на окончания п. trigemini в микозе носовой полости для воздействия и на другие бульбарные центры в целях восстановления их нормальной функции, что уже было давно отмечено (Hack, Rossbach и др.) и что требует новых данных и новых проверок. Факт остановки хорео-атетозовидных движений при некоторых болезненных формах (atetosis bilateralis) под влиянием окулярной компрессии можно считать также более или менее установленным (Gпillаinet Dubоis) и, возможно, является более сложным рефлексом с пробегом к nucl. ruber.

Естественно что в выборе метода воздействия на medulla oblongata необходимо предоставлять терапевту самый широкий простор. Гальванизация, окулярная компрессия, каутеризация носо­вой полости, фотогелиотерапия, введение раздражающих летучих ве­ществ, раздражение холодом, хирургическое вмешательство (аналогии с операцией Leri с he’а при каузальгиях),—таков довольно об­ширный ассортимент бульботерапии, имеющий , свои корни в народ­ной медицине (популярные средства, ча-чин китайцев etc). Но об­щим агентом является n. trigeminus—аристократ по праву из всех чувствительных нервов.

Бульбарная рефлексотерапия не есть отрицание фармакологи­ческой терапии, она? является рациональна поставленной терапевти­ческой методикой для воздействия на нервные (бульбарные) центры, исходящей из основного положения о рефлексе, как о сущности нервной функции. Само собой разумеется, что и ранее практикова­вшаяся терапия является пo существу также рефлексотерапией, но, как общее правило, правильная постановка вопроса конкретизирует вопрос до его элементов и зачастую является его разрешением. Бульбарная рефлексотерапия уже дала первый материал. Бесконечно справедливы слова Соndіllаc’a: La science bien traitée n’est qu’une langue bien paite".