Current methods of treatment infectious inflammatory diseases of ear and upper respiratory tracts

Full Text

Лечение многих инфекционно-воспалительных заболеваний уха и верхних дыхательных путей до настоящего времени представляет определенные трудности в силу ряда обстоятельств. Основные из этих обстоятельств следующие: 1) полиморфизм патогенной флоры — при одном и том же заболевании одновременно встречаются грам- положительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, патогенные и условно-патогенные грибы; 2) ограниченный выбор высокоэффективных бактерицидных препаратов широкого спектра действия; 3) возможное развитие местной, а иногда и общей аллергической реакции, дисбактериоза, микозов в результате длительного применения антибиотиков; 4) ототоксическое действие многих лекарственных препаратов даже при их местном применении.

Следовательно, необходимо дальнейшее совершенствование лечебной тактики при инфекционно-воспалительных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей.

Весьма частым заболеванием в отиатрической практике является острое гнойное воспаление среднего уха, которое почти у 30% перенесших его больных завершается тугоухостью и чревато рядом тяжелых осложнений, в том числе жизненно опасных. Повышению эффективности лечения этого заболевания способствует предложенный нами способ меатотимпанального введения лекарственных средств. Лечебное действие проявляется в сокращении сроков заболевания, а также в его редуцированном течении, когда выздоровление наступает уже в первой стадии заболевания — неперфоративной и сопровождается полным восстановлением слуховой функции.

Метод меатотимпанального введения лекарственных средств отвечает главному требованию современной фармакотерапии, поскольку обеспечивает целенаправленный транспорт медикаментов с созданием достаточной концентрации их в области очага патологического процесса. Кроме того, имеют значение рефлекторное и трофическое действие новокаина на ткани, его обезболивающий эффект, влияние на местную реактивность. Есть еще один веский аргумент в пользу целесообразности данного способа введения: он вытекает из результатов изучения ангиоархитектоники и путей микроциркуляции в преддверно-улитковом органе. Эти исследования убедительно показали, что между сосудами внутреннего и среднего уха имеются анастомозы в основном через дегистенции в стенках барабанной полости и стременной мышце [2]. Следовательно, ранее существовавшее представление о наличии аваскулярного барьера между барабанной полостью и лабиринтом ошибочно. К сожалению, некоторые авторы, незнакомые с морфологическими исследованиями последних лет в нашей специальности, безосновательно считают, что меатотимпанальный способ введения лекарств неэффективен.

Метод меатотимпанального введения различных препаратов базируется на предложенной нами в 1961 г. меатотимпанальной новокаиновой блокаде, используемой в качестве анестезии при проведении микрохирургических вмешательств на ухе [7]. Сущность его заключается в следующем. Блокаду больному выполняют, положив его на спину. Кожу заушной области и наружного слухового прохода дважды обрабатывают спиртом, после этого кожу слухового прохода дополнительно протирают эфиром до появления легкой гиперемии. Блокаду производят 1—2% раствором новокаина (или при его непереносимости 0,5% раствором тримекаина) в количестве 1—2 мл. Иглу вкалывают в заушную область, на линию прикрепления ушной раковины, на уровне стыка задней и верхней стенок наружного слухового прохода и продвигают вглубь до надпроходной ости. Если расположение иглы правильное, то после введения первых порций новокаина кожа наружного слухового прохода в костном отделе и задние квадранты барабанной перепонки начинают белеть, что отчетливо видно на фоне исчезающей гиперемии, вызванной обработкой эфиром. Затем вводят тот или иной препарат с учетом его патогенетического действия: при остром гнойном среднем отите — это обычно антибиотики, при остром инфекционном неврите— препараты, обладающие активностью в отношении клеточного метаболизма, улучшающие микроциркуляцию и проведение нервного импульса, биостимуляторы.

Лечение нейросенсорной тугоухости и глухоты, обусловленных кохлеарным невритом любой этиологии, прежде всего инфекционной, дело малоперспективное и очень неблагодарное. Мы считаем необходимым при лечении острой нейросенсорной тугоухости и глухоты соблюдать три основных принципа: 1) устранять причинный фактор; 2) начинать лечение в возможно ранние сроки с момента развития заболевания; 3) проводить комплексную этиотропную и патогенетическую терапию с непременным включением средств, позволяющих восполнить недостаток кислорода во внутреннем ухе и нормализовать в нем микроциркуляцию [10]. При этом лекарственные препараты вводят меатотимпанально и стандартно парентерально, применяют гипербарическую оксигенацию, иглорефлексотерапию, электро- и лазерпунктуру, используют постоянный импульсный однополярный ток для эндоуральной стимуляции с помощью аппарата МБС-01, искусственные магнитные поля. Магнитотерапию проводим как с помощью общего соленоида (при индуктивности магнитного поля от 20 до 39 мТ), так и местно импульсным магнитным полем с помощью аппарата «Магнитер», созданного при участии сотрудников нашей кафедры.

Такая комплексная интенсивная терапия острой внезапной нейросенсорной тугоухости и глухоты, начатая в первые часы с момента возникновения заболевания, дает положительные результаты в 80—90% случаев, при этом 52—75% больных вновь обретают нормальный слух. Эффективность лечения, проводимого с 5-го дня и в более поздние сроки после развития внезапной тугоухости и глухоты, очень низкая: улучшения слуха удается добиться менее чем у 10% больных [4]. Пациенты (52—65%) получают существенное облегчение, если в результате лечения исчезает или уменьшается субъективный ушной шум, для некоторых из них весьма мучительный.

Хроническим гнойным воспалением среднего уха страдают 1—2% населения. Несмотря на существование огромного множества медикаментозных средств, для его лечения далеко не часто удается добиться стойкой ремиссии. В связи с обязательным развитием тугоухости и возможным возникновением тяжелых жизненно опасных отогенных внутричерепных осложнений совершенствование лечебной тактики при хроническом гнойном среднем отите постоянно находится в поле зрения оториноларингологов.

Эффективность лечения хронического гнойного отита повышается, если он включает применение оптических квантовых генераторов. Мы имеем более чем 10-летний опыт работы на лазерных установках, выпускаемых отечественной медицинской промышленностью, и на технических лазерных установках, адаптированных нами для оториноларингологической практики, поэтому можем дать конкретные рекомендации.

1. При консервативном лечении хронического гнойного среднего отита следует использовать низкоэнергетический гелий-неоновый или ультрафиолетовый лазер в виде лазерфореза, воздействуя лазерным лучом на обработанные тем или иным лекарственным препаратом ткани наружного и среднего уха [6].

2. Для хирургических вмешательств на ухе (вскрытие фурункула, удаление грануляций, доброкачественных новообразований) необходимо использовать преимущественно аргоновый лазер (длина волны — 0,48—

0,52 мкм), а при его отсутствии — СО₂-лазер (длина волны—10,6 мкм) и неодим (иттрий-алюминий на гранате)-лазер (длина волны—1,06— 1,32 мкм) с различными насадками.

Определенный успех в лечении хронического гнойного среднего отита мы отметили применяя озон. Его используем в виде воздушно-зоновой смеси, подаваемой с помощью озонотерапевтической установки, сконструированной в результате творческого содружества с Самарским аэрокосмическим университетом, и в виде озонированного 0,9% раствора хлорида натрия. Лечебный эффект проявляется стойким прекращением гноетечения, а в некоторых наблюдениях даже закрытием перфорации путем рубцевания. Весьма успешным оказалось использование озона и для лечения острых и хронических гнойных синуитов. Оно позволило в ряде случаев полностью отказаться от антибиотиков и от пункции пазух, к которым обычно очень негативно относятся пациенты [1]. Основанием для применения озона при инфекционно-воспалительных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей служит спектр его терапевтического воздействия на человека: иммуномодулирующее, противовоспалительное, противовирусное, бактерицидное и анальгезирующее.

Клиницисты хорошо знают, что тонзиллярная патология, центральное место в которой принадлежит хроническому тонзиллиту, будучи чисто оториноларингологической проблемой, давно переросла в проблему общемедицинскую [9]. Обусловлено это главным образом не частотой патологии данного вида (хотя она, действительно, очень высока: хроническим тонзиллитом страдают, по нашим данным, 15,8% взрослого населения и 20— 25% детского), а теми заболеваниями, которые патогенетически связаны с тонзиллитами и называются метатонзиллярными— прежде всего ревматизмом, неспецифическим инфекционным полиартритом, болезнями почек, сердца, щитовидной железы, кожи и периферической нервной системы. При воспалительных процессах в лимфаденоидном аппарате глотки миндалины становятся очагом инфекции и депо аллергизации и могут обусловить возникновение указанных заболеваний и ухудшить их течение.

Поэтому лечение хронического тонзиллита служит профилактикой многих других болезней.

Хотя методы лечения хронического тонзиллита и показания к ним в основном разработаны, единодушия во взглядах здесь нет. Выбор того или иного вида лечения весьма субъективен и зависит в конечном счете от личного опыта врача и его взглядов на проблему. Дело в том, что показания к различным методам лечения — консервативному, щадящему хирургическому, радикальному хирургическому—ставятся с учетом клинической формы хронического тонзиллита, вида декомпенсации и патоморфологических изменений небных миндалин, определяемых визуально. Функциональных методов, позволяющих судить о состоянии компенсаторно-приспособительных механизмов лимфаденоидного аппарата миндалин, до недавнего времени не было. Мы посчитали, что таким методом функциональной диагностики хронического тонзиллита может быть реотонзиллография — способ, позволяющий оценивать состояние региональной гемодинамики и микроциркуляции небных миндалин. Исследования, проведенные на нашей кафедре, дали возможность установить степень достоверности реотонзиллографии, определить ее диагностическую значимость и таким образом обосновать новый метод функциональной диагностики хронического тонзиллита, описания которого в литературе не имеется.

Мы различаем, по данным реотонзиллографии, три основные фазы микрогемоциркуляторных изменений при хроническом неспецифическом тонзиллите: 1) фазу компенсации; 2) фазу нестабильной декомпенсации; 3) фазу стабильной декомпенсации [5].

Современная классификация хронического тонзиллита, предложенная нами и принятая VII Всесоюзным съездом оториноларингологов (1975) в качестве единой клинической классификации тонзиллитов, основана на закономерностях гемомикроциркуля- торных изменений в небных миндалинах. Способ лечения для каждого конкретного больного выбирают с учетом не только клинической формы заболевания, вида декомпенсации, морфологического признака (паренхиматозный, лакунарный, склеротический тонзиллит), но и показателей гемомикроциркуляции небных миндалин по данным реотонзиллографии. В одних случаях назначают комплексную консервативную терапию, в других — щадящее хирургическое лечение в виде разработанных нами методов лазерной лакунотомии или деструкции с помощью СО₂ или неодим-иттрий-аллюминий-гранат-лазера, в-третьих — радикальное хирургическое лечение, то есть традиционную тонзиллэктомию.

Одним из распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, особенно у детей, является острый ларинготрахеит. Он встречается во время вспышек гриппа и парагриппозных инфекций и до недавнего времени сопровождался высокой детской смертностью. Летальность, вызванная им,— в числе доминирующих не только в детской оториноларингологии, но и в педиатрии вообще. На нашей кафедре разработана система организации помощи детям, страдающим острым ларинготрахеитом. Она предусматривает создание специализированных ларингологических отделений при многопрофильных детских больницах. Первое такое отделение было открыто у нас в городе, в детской больнице № 1, а затем и в Тольятти. В ларингологическом отделении работают оториноларинголог, педиатр и реаниматолог. Были предложены обоснованные схемы комплексного лечения больных острым ларинготрахеитом, включающего этиотропные, антибактериальные, антигистаминные, спазмолитические препараты, кортикостероидные гормоны, отвлекающую, дегидратационную, дезинтоксикацион- ную терапию и оксигенотерапию. Выделены этапы интенсивного лечения: 1) ингаляции под тентом; 2) продленная интубация; 3) трахеостомия [3]. Такая рациональная лечебная тактика позволила снизить в десятки раз частоту тяжелых осложнений и свести до 0,3—0,4% случаев летальные исходы.

Распространенными видами оториноларингологической патологии являются поражения уха и верхних дыхательных путей патогенными и условно-патогенными грибами — в основном отомикозы, фаринго- и ларинго- микозы. Грибковые поражения ЛОР- органов находятся в числе первых после дерматомикозов среди заболеваний других органов грибковой этиологии. Значительный и повсеместный рост микозов отмечен в последние два десятилетия. Причины их роста связаны преимущественно с широким и не всегда рациональным применением антибиотиков, кортикостероидных гормонов и цитостатиков, увеличением частоты общесоматических и инфекционных заболеваний, сопровождающихся дисбактериозом, гиповитаминозом, обменными и иммунными нарушениями. Особое место среди этих заболеваний занимает синдром приобретенного иммунодефицита—СПИД, поскольку грибковое поражение полости рта и глотки в подавляющем большинстве случаев оказывается первым и нередко единственным манифестным признаком ВИЧ-инфекции.

В течение десяти лет, наряду с применением традиционной медикаментозной терапии, нами разрабатываются новые методы лечения микозов с использованием высоко- и низкоэнергетических лазеров [2].

Лечение отомикоза состоит из нескольких этапов: соскоб острой ложкой пораженных участков кожи с последующим промыванием наружного слухового прохода большими количествами водных растворов антимикотических препаратов (3% раствор борной кислоты, 1 °/о раствор сорбиновой кислоты, 1% раствор хинозола, 0,01 % раствор перманганата калия); введение спиртовых, водных или масляных фунгицидных растворов (нитрофунгин, клотримазол, канестен, фунгизид) на турунде или ватнике в течение 5—7 дней; облучение кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки гелий-неоновым лазером (6—8 сеансов). При глубоких поражениях кожи после медикаментозного лечения прибегают к СО₂-лазерному воздействию. Под меатотимпанальной или терминальной анестезией на пораженные участки кожи с помощью специальной насадки наносят расфокусированные импульсы СО₂-лазерного луча. Длительность каждого импульса не превышает 0,5 с. На курс лечения требуется от одного до 3 сеансов с перерывом в 2—3 дня [11].

Лечение фаринго- и ларингомико- зов включает общее и местное применение противогрибковых антибиотиков и производных имидазола (леворин, нистатин, натамицин, амфоглю-камин, низорал, флуконазол, итраконазол) в течение 10—14 дней; смазывание пораженных отделов глотки, полоскание и промывание лакун миндалин, инстилляции в гортань водных растворов, обладающих антимикотическим, противовоспалительным и вяжущим действием; ингаляции с амфотерицином, леворином, натамицином, протеолитическими ферментами. На втором этапе лечения больной получает облучение гелий-неоновым лазером изолированно или в сочетании с фунгицидным препаратом — лазерфорез (курс — 6—8 сеансов). СО₂-лазерное воздействие заключается в обработке пораженных участков задней стенки глотки, области боковых валиков, поверхности небных миндалин и корня языка расфокусированным или направленным лазерным лучом. Эффект достигается после 2—3 сеансов, выполненных с перерывом в 3—5 дней.

Мы располагаем опытом лечения по описанным схемам более 250 больных с микозами уха и верхних дыхательных путей. Как показывает анализ результатов лечения, использование гелий-неонового и углекислого лазеров в комплексной терапии микозов значительно повышает ее результативность: сроки пребывания больных в стационаре сокращаются в 1,5— 2 раза, а у 84 % больных выздоровление наступает уже после первого курса лечения.

About the authors

I. B. Soldatov

Samara Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Otorhinolaryngology

Russian Federation, Samara

N. N. Belikova

Samara Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Otorhinolaryngology

Russian Federation, Samara

N. S. Khrappo

Samara Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Otorhinolaryngology

Russian Federation, Samara

K. A. Al-Mamari

Samara Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Otorhinolaryngology

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files