К вопросу о хирургической анатомии надпочечников и положении их в цепи хромаффинных органов

Аннотация

(с 4 рис.).

Полный текст

Надпочечники у человека развиваются из двух совершенно самостоятельных, независимых друг от друга зачатков. Зачаток коркового вещества, по исследованиям целого ряда авторов, обнаруживается очень рано у зародыша, имеющего 6 mm. длины, и происходит из эпителия, выстилающего полость тела между зачатком половых желез и корнем брыжейки. Этот эпителий врастает в полость тела, отделяется от поверхности и идет на соединение с другим зачатком мозгового вещества, которое в окончательном его виде появляется значительно позднее, а имен  но у зародыша, имеющего 19 mm. длины, и происходит из одного материала с пограничным симпатическим стволом. У зародыша же в 5—7 mm., по исследованиям Коhn’a, имеются только симпатогонии, название, которое дал Poll той материальной клетке, из которой потом развиваются симпатобласты, образующие нервную клетку и феохромобласты, переходящие в клетку мозгового вещества надпочечника. Происходя из разных зачат  ков, корковое и мозговое вещество у всех млекопитающих в известный период жизни лежат отдельно друг от друга, а затем корковое вещество начинает обрастать мозговое.

Последующие исследования показали, что мозговое вещество над  почечника. является только частью целой системы органов, которые известны под названием параганглиев и по морфологическим и физиологическим свойствам идентичны с мозговым веществом надпочечника, поэтому Коhn, основатель учения о хромаффинной системе, желая подчеркнуть эту связь, назвал мозговое вещество надпочечника paraganglion suprarenale.

Параганглии, как и мозговое вещество надпочечника, представляют из себя скопления хромаффинных клеток. Эти скопления располагаются по бокам брюшной аорты, спускаются книзу и на месте деления аорты на общие подвздошные носят название органов Zuckerkandlʹя. Кроме этого, встречаются и менее значительные скопления такой же ткани в виде незначительных параганглиев, разбросанных в других местах. Иногда хромаффинных элементов параганглия и самостоятельное его образование из зародышевых клеток симпатического нерва. И некоторые авторы мозгового вещества надпочечника считают уже как морфологическую законность.

Рис. 1

Параганглии, появляясь в ранней стадии развития (они имеются уже у плода в 5 mm.), наибольшего своего раз  вития достигают у ребенка на 12—18 месяце жизни. По исследованиям Иванова, наибольшая длина параганглия aortico-lumbalis была обнаружена для правого параганглия 56 mm., для левого 50 mm. у 15-ти месячного ребенка. Дальше начинается постепенная редукция, причем как форма меняется, так равным образом уменьшается и количество параганглиев. Для примера можно указать, что перешеек параганглия у эмбрионов встречается по Zucker  kandlʹю в 32% случаев, а у новорожденных в 14,8. Резкие признаки репараганглии в верхнем своем конце разрастаясь в виде отростков, по новейшим исследованиям, внедряются в корковое вещество надпочечника в качестве мозгового вещества. Таким образом, согласно этих исследований, образование мозгового вещества надпочечника есть двойной процесс: о одной стороны, непосредственная эмиграция уже готовых развившихся сначала процесс захватывает наиболее мелкие параганглии, самым последним редуцируется paraganglion aortico-lumbale. У трехлетнего ребенка он обнаруживается макроскопически, в 13-летнем возрасте его распознать невооруженным глазом нельзя, микроскопически же его все-

Таков в общих кратких чертах порядок развития и последующей редукции параганглиев. Но всегда ли дело так обстоит?

По новейшим исследованиям Коhnо, Иванова не только развитие более мелких параганглиев, но и развитие наиболее важных отделов надпочечника обнаруживает чрезвычайную вариабильность; так, Коhnо относительно развития мозгового вещества надпочечников говорит, что „многие индивидуумы ко времени рождения вообще не имеют никакого мозгового вещества в надпочечниках и эта ткань образуется после зародышевого состояния, другие же к этому времени имеют совершенно выраженное мозговое вещество надпочечника, последнее развивается у всех животных за исключением приматов очень рано“.

Параганглии иногда существуют и в более позднем возрасте. Так, Иванов (ученик проф. Тонкова) на 8-летнем трупе нашел правый параганглий в 47 mm., левый в 22 mm. длиной; одновременно в дан  ном случае им отмечено очень слабое развитие мозгового вещества над почечников. В трех подобных случаях он нашел такое сильное развитие аорто-люмбального параганглия, что краниальная их часть достигла мозговой части надпочечника, в этих случаях параганглии проходили под почечными артериями.

Аналогичные находки описаны Zuckerkandlʹем у детей в 9- летнем возрасте. Кроме того, у 19 летней девицы он нашел хромаффинные органы, которые хорошо раз пинались и макроскопически; следы хромаффинных органов в виде скопления отдельных клеток он нашел у 39 летней женщины, Stагgl нашел и описал опухоль у 32-летнего больного, источником которой послужили сохранившиеся хромаффинные клетки. Voigt описал в 1927 г случай, обнаруженный им на трупе 43 летней женщины, двухстороннего отсутствия как надпочечников, так и надпочечных сосудов, причем микроскопическое исследование жиро  вой соединительной ткани обнаружило наличие там маленьких узелков корковой субстанции. Автор, разбирая этот случай, приходит к заключению, что здесь не исключена возможность врожденного отсутствия над  почечника и его сосудов и смерть последовала от истощения компенсаторно работавших до этого времени хромаффинных органов. Второе его предположение сводится к тому, что дело в этом случае могло идти о существовании неполноценных, гипопластических, недоразвитых надпочечников, которые под влиянием хронического воспалительного процесса (lues) наконец исчезли, а отсутствие надпочечных сосудов также нужно объяснить таким образом, что сосуды существовали также в мало развитом виде и затем под влиянием того же люетического процесса они подверглись вторичному изменению и полному исчезновению.

Здесь по контрасту я привожу собственный случай, обнаруженный мною на трупе 60-летнего старика (сосуды налиты клеевой краской)— случай не гипопластического, а гиперпластического порядка. Дело идет о добавочных надпочечниках. На представленном здесь рисунке изображена правая сторона, почти также дело обстоит и слева (Рис. 2). В дан  ном случае правый надпочечник имел, как обычно, форму пирамиды и верхнее топографическое расположение. В связи с этим надпочечником находился второй надпочечник, соединенный с первым при помощи сосудов (вены). Ко второму надпочечнику шли ветви крупной нижней надпочечной артерии, отходящей от аорты и направляющейся к надпочечнику по передней поверхности почки в жировой клетчатке ее капсулы. Размеры правого надпочечника: длина основания пирамиды=5 см., высота=2½ см., добавочный надпочечник такой же почти длины, только ниже и представлял более овальную форму. Почти такие же отношения и слева, но только добавочный надпочечник гораздо меньше и артерии, питающие его, не так сильно развиты. Микроскопическое исследование установило наличие как коркового, так и мозгового вещества.

Рис. 2

В современной литературе также приводятся случаи добавочных надпочечников как у животных, так и у человека. Так, Иванов на своем большом материале дважды встретил добавочные надпочечники на месте обычного расположения аорто-люмбального пара  ганглия, причем обнаружено было как корковое, так и мозговое вещество. У собак он дважды нашел добавочные надпочечники, расположенные на а. mеsent. infer.

Что касается топографии надпочечников вообще и добавочных в частности, то нужно сказать, что надпочечники располагаются то ближе средней линии позвоночника, то латеральное от нее, и в зависимости от этого различное отношение к plexus coeliacus. В верхне-нижнем направлении Testut различает верхнее, среднее и нижнее положение.

Рис. 3

Рис. 4

В виду того, что зачатки надпочечников находятся вначале на уровне половых желез и соприкасаются с последними, добавочные надпочечники помимо вышеуказанного местонахождения могут встречаться иногда в малом тазу, у придатка яичка, в широких маточных связках, часто в этих случаях они состоят лишь из коркового вещества; последнее, кстати сказать, имеет свой собственный секрет, и значение его в жизни организма хотя и не выяснено вполне, но имеет, как и мозговое вещество, также очень важное значение.