Основные моменты работы противотуберкулезных учреждений Германии

Аннотация

Как идейное, так и практическое руководство борьбой с туберкулезом в Германии находится в руках „Deutsches Zentralcomité zur Bekämpfung der Tuberkulose“, во главе которого стоят: председатель комитета, он же президент германского ведомства Здр. D-r Hamеl и генеральный секретарь комитета d-r Helm. Но различные противотуберкулезные учреждения в Германии (больницы, диспансеры, санатории и т. Д.) принадлежат различным организациям: городам, страхкассам, Обществу Красного Креста и т. Д. Это обстоятельство, по-видимому, все же вносит известный диссонанс в цельность работы туберкулезных: учреждений.

Полный текст

Среди всех учреждений, работающих по борьбе с туберкулезом, центральное место отводится диспансеру и методам диспансерной работы. Вынужденные значительно сократить свою работу во время империалистической войны и ближайших лет после нее, германские туб. учреждения (как санатории, больницы, так и диспансеры) стали вновь развертывать свою деятельность особенно с 1924 года.

Как на пример диспансерной работы, укажу на диспансер в районе Nеuböln'а (в Берлине), находящийся в заведывании д-ра Zаdека. Основанный еще в довоенные годы этот диспансер может гордиться своей работой: обслуживая весь район Neuköln’a с населением, 300 тыс. человек, диспансер имеет лишь 4-х врачей и 11 сестер-обследовательниц (кроме того, одна ассистенка в рентгеновском кабинете и персонал канцелярии), причем, по заявлению д-ра Zadек’а, диспансер обслуживает 80% населения. Объяснения такого несоответствия (в сравнении с нашими нормами) количества персонала и обслуживаемого населения лежат в следующем: 1) германский диспансер не ведет лечебной работы он производит обследование, ставит диагноз, оказывает помощь по линии социальных мероприятий, а для лечения направляет больного в соответствующие учреждения (больницы, санатории и т. п .); 2) большая организованность работы как учреждения в целом, так и всего персонала; 3) большая работоспособность персонала, при комфортабельности обстановки (необходимая аппаратура, телефоны, пишущие машинки и т. д.). Насколько продуктивной может быть работа диспансера при хорошей постановке, показывают, например, некоторые данные д-ра Вrаеuning’a (сообщенные им в читанном им курсе): в Штеттине число туберкулезных больных. Имеющих отдельную комнату, доведено диспансером за последние годы с 10%. До 50%, а число лиц, не имеющих отдельной кровати и нуждающихся в этом, уменьшилось с 25% до 2%.

Другой тип диспансера—Ernährungsfürsorge—имеет целью улучшить питание туберкулезных больных и нуждающегося в этом населения, в особенности детей- школьников. Дети с 1920 года получают в школах горячий завтрак, а в настоящее время даже горячий обед (стоимостью 50—60 пфенн.), который отпускается или за плату 5—20 пфен. Или (неимущим) бесплатно. Д-р Ballin (Spandau), говоря о роли этого рода помощи туберкулезным больным, подчеркивает, что здесь необходимо проводить тактику Familienfürsorge, т. е. улучшать питание не одного заболевшего члена семьи, а всей семьи; иначе продукты, выданные на одного больного, будут разделены на всю семью и не окажут никому существенной помощи.

Что касается стационарных туб. учреждений в Германии, то они, в особенности санаторные учреждения, за последние годы значительно изменили характер своей работы: в настоящее время германские санатории большей частью превращаются в больницы-санатории, в которых находится 70—90% больных с открытой формой (часто кавернозного характера) туберкулеза, тогда как не так давно еще в санатории направлялись больные с незначительными изменениями, главным образом в целях профилактики. При этом под видом начальных форм туберкулеза попадались иногда вовсе не туберкулезные больные, число каковых доходило в некоторых санаториях до 30%. Основания к такому изменению состава больных, направляемых в санатории, были следующие: 1) длительные и множественные наблюдения над туберкулезными больными с выраженным процессом (даже кавернозного характера) и с выделением ВК в мокроте показали, что эти больные далеко не представляют собою безнадежного материала, а при соответствующем» лечении могут терять ВК в мокроте, восстанавливать на более или менее продолжительный срок свою работоспособность и даже излечиваться; 2) удаление на значительный срок туберкулезного больного, выделяющего ВК, из окружающей обстановки, предохраняет от распространения туберкулеза данным больным; 3) легкие случаи туберкулеза могут быть часто излечиваемы и другими более дешевыми мероприятиями (улучшение квартиры, питания и т. д.). Кроме санаторий, не могущих, конечно, принять всех больных, с открытой формой туберкулеза, в Германии имеются еще учреждения более дешевого типа (убежища), а в последнее время кое-где организуются и специальные трудовые колонии для этих больных.

Одновременно с изменением контингента больных был разрешен и вопрос о сроке пребывания больных в санаториях. В то время как прежде в германских санаториях больные находились по 2—3 месяца, сейчас срок пребывания неограничен и как в больницах, так и в санаториях, больные остаются большей частью 5—6 месяцев, нередко 1 — 2 года и даже более. Соответственно с изменением состава больных в санаториях существенно расширились, конечно, применяемые в них методы лечения. На основном фоне обще-санитарного и укрепляющего режима применяются все современные методы лечения легочного туберкулеза, конечно, с некоторой разницей в количественном отношении в зависимости от индивидуальных взглядов шефа учреждения. Так, например, в санатории „Hohenlychen (дир. D-r Koch), где % больных с тяжелой формой туберкулеза сравнительно меньший, чем в других санаториях, преобладает консервативный метод лечения, но применяется также, в соответствующих случаях, хемотерапия (Solganol—немецкий препарат золота, не дающий, будто бы, побочных явлений), рентгенотерапия, туберкулинотерапия, пневмоторакс и другие виды колляпсотерапии. В больнице-санатории «Waldhaus Charlottenburg» (дир. D-r Ulrici) соответственно с более тяжелым контингентом больных применяются преимущественно все виды колляпсотерапии, как-то: пневмоторакс (одно и двусторонний), подсобная операция Jаkobeus’a, френико-экзерес, олеоторакс, пломбировка и торакопластика. За последнее время в Waidhaus Charlottenburg одновременно с постройкой еще одного корпуса и расширением количества коек до 600 вновь выстроены и соответственно оборудованы две операционных.

Что касается установления показаний к применению различных видов колляпсотерапии, то они, конечно, варьируют в зависимости от случая и взглядов шефа. В частности наиболее серьезный вид хирургического вмешательства при лечении туберкулеза легких, операция Jакоbеus’a и торакопластика, получили уже в Германии полное признание и производятся почти в каждом туберкулезном учреждении. Однако, наряду с широким распространением методов хирургического -лечения легочного туберкулеза в Германии, можно встретить и больших клиницистов, относящихся осторожно и сдержанно к их применению. Так, мне пришлось видеть у проф. F. Кlеmреrеr’а (Krankenhaus Reinickendorf) случай раннего инфильтрата, где проф. F. Klemperer воздерживался от наложения пневмоторакса, т. к. случай протекал хорошо и при консервативном лечении. Точно также проф. Klemperer почти не прибегает к наложению двухстороннего пневмоторакса, считая, что и односторонний пневмоторакс оказывает благоприятное биологическое воздействие на обе пораженные стороны. Еще более сдержанно относится проф. Klemperer к торакопластике.

Из учреждений, предназначенных для лечения больных с костно-суставным туберкулезом, мне удалось быть в отделении проф. Кisсha в Hohenlychen’e.

Проф. Kisch, применяя при лечении костно-суставного туберкулеза принципы, принятые и у нас (общеукрепляющее лечение, покой, вытяжение, солнцe и светолечение), продемонстрировал мне, однако, ряд случаев (подтвержденных и прекрасными рентгеновскими снимками), в которых ему удалось получить не только затихание процесса, но и значительное восстановление функции пораженных суставов (тазобедренного, коленного, локтевого), применяя в соответствующий момент пассивную и активную гимнастику, что ведет иногда к образованию нового сустава. Эффектны также были снимки, показывавшие самопроизвольное рассасывание секвестров после применения иода (по совету его шефа проф. Віеr’а). Второе учреждение проф. Кisсh’a—„Institut der Stadt Berlin für Knochenu. Gelenkkranke в Берлине является большим дневным санаторием (на 300 детей и 30 взрослых с 32 стационарными койками) для хирургических туберкулезных больных более легких (ходячих) и амбулаторией для тех же больных. Особенность этого учреждения та, что оно расположено в ряде совершенно простого типа бараков, крытых площадок на огромной и пустынной территории почти в центре города; обслуживается оно минимальным штатом и стоит дешево; предназначено для малоимущих слоев населения.

Посещая германские лечебные учреждения, нельзя не обратить внимания на ряд их особенностей. Нечего говорить, конечно, о комфортабельности обстановки, о высокой организованности и дисциплине как персонала, так и больных, об образцовом порядке и идеальной чистоте. Поражает также работоспособность всего персонала и его высокая квалификация. В частности в отношении врачей (не говоря уже о шефах учреждений, большей частью лицах с большим научным именем), следует сказать, что все они достаточно подготовлены, имеют определенную научную установку и не мыслят себя узкими специалистами («туберкулезниками»). Так, например, в туб. санаториях исследования уха, носа, горла, глаз, мочеполовых органов (у женщин внутреннее исследование), нервной системы, а также пользование рентгеновским методом исследования считаются обязательными и производятся врачем, ведущим больного; только в случаях более сложных в диагностическом или терапевтическом отношении вызывается соответствующий специалист. Специальных рентгенологов в туб. учреждениях нет, в затруднительных случаях врач консультирует с шефом. Число больных на каждого врача в стационарных учреждениях около 50—60 чел., в диспансерах ежедневно на приеме 35—36 чел. При внешней беглости обхода шефа (около 50 чел. В час) и наличии у него под наблюдением 300—400 больных видно, что больные ему известны; во время обхода вниманию шефа предлагаются обычно более существенные и конкретные вопросы (следует ли применить такой-то метод лечения, необходимо ли держать больного еще в учреждении и т. п.), при чем все излагается кратко и ясно и ответы даются такие же.

Что касается методов клинического обследования, то наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями (крови, мокроты, мочи, в некоторых учреждениях у каждого больного определяется основной обмен) очень большое значение придается рентгеновскому методу исследования. У каждого больного можно видеть во время обхода 3—5 и более снимков, и неудивительно, конечно, что во всех учреждениях количество снимков в архивах исчисляется тысячами и десятками тысяч (например, в Hohenlychen’e в отделении проф. Kisch’a—свыше 40 тысяч снимков). Разумеется, что во всех учреждениях, где мне пришлось быть, имеются рентгеновские кабинеты: в некоторых чрезвычайно богатые и совершенные (например, аппарат для стереоскопических снимков), в некоторых—более просто обставленные, но дающие полную возможность в любой момент просветить, а в случае надобности тут же сделать снимок и через 5 минут иметь его уже готовым. При таком положении невольно задаешься вопросом, как стал бы чувствовать себя немецкий врач, особенно фтизиолог, если бы его лишили рентгена. Д-р Zartек считает, например, что рентгеновский аппарат должен быть столь же обычным прибором в руках каждого врача, как и стетоскоп, и должен находиться в его врачебном кабинете, чтобы не нужно было ходить в отдельную комнату, быть связанным временем и т. д.

Что касается других вопросов клиники, стоящих сейчас, по-видимому, в центре внимания германских клиницистов, работающих по туберкулезу, то одним из них является вопрос о ранних инфильтратах. Это видно, как по громадной литературе, продолжающей и сейчас занимать страницы специальных и общих немецких медицинских журналов, так и по докладам и прениям на эту тему на последнем германском туберкулезном Съезде, так и по тому, что почти в каждом учреждении вам демонстрируют ряд снимков данного заболевания. Учение Ranke о трех аллергиях в настоящее время, повидимому, уже несколько отходит с первого плана, но все же продолжает занимать умы клиницистов, главным образом своей теоретической стороной.

Большую работу одновременно проделывает германская научная мысль и в области вопросов эпидемиологии, иммунитета и профилактики туберкулеза. Упомяну о наиболее актуальных из них, затронутых рядом видных специалистов (проф. Ettіnger, проф. B. Lange, d-r Braeuning, d-r Langer и др.) в читанных ими курсах по туберкулезу в Waldhaus Charlottenburg‘e. Вопросы, освещенные проф. Ettinger’ом: 1) что важнее Exposition или Disposition 2) что чаще—эндо- или экзогенная реинфекция (суперинфекция) 3) какой способ инфекции наиболее опасен—пылевой или капельный и 4) следует ли стремиться к абсолютному предотвращению человеческого организма от туберкулезной инфекции. Все эти вопросы, имеющие колоссальное значение, далеки еще от окончательного разрешения, но настойчиво приковывают к себе внимание исследователей. Д-р Braeuning в своей лекции совершенно правильно подчеркнул огромную опасность Pubertätsalter в отношении заболеваемости туберкулезом; два фактора здесь действуют, взаимно усиливая опасность: с одной стороны, большие пертурбации, совершающиеся в организме в связи с периодом полового созревания, понижают временно устойчивость организма, с другой стороны об людях этого возраста наименее заботятся: юноша вышел из-под надзора школьного врача, но не попал еще в круг наблюдения страхового врача. Этими обстоятельствами объясняется, что смертность от туберкулеза в юношеском возрасте вновь достигает цифры смертности от туберкулеза в грудном возрасте.

В частности смертность девушек в этом возрасте выраженно превосходит смертность мальчиков, уступая таковой в остальные периоды жизненного цикла.

Отмечая приведенные факты, д-р Braeuning указывает, что в этом месте общественной борьбы с туберкулезом в Германии имеется большой пробел. На особенностях течения туберкулеза в юношеском возрасте остановил также особенное внимание и д-р Pagel в своих лекциях о патологической анатомии туберкулеза.        

Понятно, что в центре внимания стоит также и вопрос о предохранительных прививках по Calmett’y. В этом вопросе в Германии как по литературным данным, так и по лекциям д-ра Braeuning’a, д-ра Langer’a и по личной беседе с проф. L. Rabinowitsch-Kеmрnеr’ом, мнение довольно единодушное: не отрицая теоретической обоснованности идеи Сalmett'a, все считают, что его доводы (статистические и экспериментальные) относительно практической ценности его метода еще недостаточно убедительны, и для подтверждения их (необходимы длительные, большие и тщательные наблюдения. Что касается допустимости постановки наблюдений на детях, то считается, что при строгом соблюдении установленных правил производства прививок BCG и тщательном последующем контроле такие наблюдения возможны.

Интенсивная работа научной мысли в Германии в области учения о туберкулезе с практическим осуществлением всех научных достижений как в области профилактики, так и в области клиники туберкулеза, одновременно с поднятием общего экономического благосостояния Германии за последние годы, дали ряд серьезных достижений в борьбе с туберкулезом, а именно: 1) значительное снижение смертности от туберкулеза (за последние 20 лет смертность от туберкулеза в Германии уменьшилась вдвое и сейчас составляет 10,7 на 10 тысяч жителей, а в больших городах даже—9,9); 2) заметное отставание % смертности от туберкулеза от общей смертности населения, несмотря на то, что последняя также за эти годы значительно снизилась; 3) выравнивание % смертности от туберкулеза но всех слоях населения; 4) удлинение средней продолжительности жизни больных о открытым туберкулезом с 3,2 до 4,2 лет.

В заключение не могу не упомянуть о том прекрасном впечатлении, которое оставляет, думаю, у каждого посещение так называемой Krankenhaus Eppendorf (дир. Проф. L. Brauer) в Гамбурге: прекрасно расположенное и распланированное по павильонной системе учреждение с 3.000 коек всех специальностей, с целым рядом прекрасно оборудованных центральных кабинетов (рентгеновский, светолечебный, водолечебный и т. д.) является одним из крупнейших во всей Германии и, повидимому, одним из лучших. При больнице находятся туберкулезный и раковый научно-исследовательские институты и 4 специальных института: патологической анатомии, физиологии, биологии и химии. Как отделения больницы, являющиеся одновременно и университетскими клиниками, так и институты возглавляются виднейшими профессорами. Громадный материал, богатство аппаратуры и комфортабельность всей обстановки создают чрезвычайно благоприятные условия, как для высоко-научной, так и преподавательской работы. Помимо занятий со студентами, Krankenhaus Eppendorf ставит своей целью основательную подготовку врачей как путем устройства периодических курсов, так и предоставлением возможности индивидуальной научной работы. Профессор L. Brauer, полный сил и энергии, имеет все основания гордиться организацией столь грандиозного и образцового учреждения, к созданию которого он стремился в течение 20 лет, и для расширения и дальнейшего совершенствования которого он продолжает неустанно работать и до сих пор.