О местных фузоспирохэтозах и их лечении

Аннотация

По рождении ребенка, в течение 6, приблизительно, часов; рот и кишечник его свободны от микробов. Со 2-го—4-гр дня в кишечнике начинают преобладать анаэробы, тогда как во рту, в силу большей аэрации последнего, вплоть до времени прорезывания зубов анаэробы, по Браиловской-Лункевич, встречаются редко, а по Zilz’y—даже постоянно отсутствуют. Резко меняется эта картина с появлением зубов: промежутки между ними и складк. десен, как места застоя пищевых частиц, дают надежное убежище для анаэробных микроорганизмов; и во рту ребенка появляются спирохэты и веретенообразные палочки.

Полный текст

По рождении ребенка, в течение 6, приблизительно, часов; рот и кишечник его свободны от микробов. Со 2-го—4-гр дня в кишечнике начинают преобладать анаэробы, тогда как во рту, в силу большей аэрации последнего, вплоть до времени прорезывания зубов анаэробы, по Браиловской-Лункевич, встречаются редко, а по Zilz’y—даже постоянно отсутствуют. Резко меняется эта картина с появлением зубов: промежутки между ними и складк. десен, как места застоя пищевых частиц, дают надежное убежище для анаэробных микроорганизмов; и во рту ребенка появляются спирохэты и веретенообразные палочки. Что касается взрослых людей, то флора рта у них разнится в зависимости, главным образом, от ухода за ртом и зубами и прилегания десны к шейке зубов. По Браиловской - Лункевич, в хорошо содержимом рту слюна нейтральна или слабо-щелочна, и в ротовой флоре преобладают аэробы или факультативные анаэробы; напротив, при дурном уходе за ртом слюна в последнем бывает резко-щелочной реакции, а флора,—преимущественно анаэробная. Особенно язык с его ворсинчатостью, миндалины с их криптами, а главным образом шейки зубов-—-являются обычными местами нахождения анаэробов; так, на пр., на деснах, вблизи зубов, даже у лиц с совершенно здоровыми, зубами найдены были, среди других микробов, в одних случаях лептотрикс, в других—спирохэты, а в третьих—b. fusiformis. (последний микроб в 14% всех случаев). По наблюдениям Vіnсent'a, Beitzke и Schmidt’a, впрочем, в здоровых ртах спирохэты и веретенообразные палочки встречаются редко и в небольшом количестве. Из всех микробов ротовой полости нас однако, более всего в данное время интересуют именно спирохэты и веретенообразные палочки, как образующие имеете Plant- Vіnсеntʹовский симбиоз, ведущий к целому ряду перепончато-язвенных процессов. Серый, трудно снимающийся налет, резво очерченные, зубчатые края язв, хрящевато-плотной консистенции дно и гнилостный запах,—таковы признаки наиболее характерные для этого рода язв. Последние иногда,—по данным лаборатории Bierotte в 9% случаев,—смешиваются врачами с язвами дифтерии, но сравнительно хорошее общее состояние больных при этих язвах предохраняет от ошибки.

Реакция Wassermann’a при этих местных фузосцирохэтозах обычно отрицательна (Finder, Plaut, Brüggemann, Hirsсh). Спирохэты Gгаm-положительны, по одним авторам (Gerber) подвижны, а по другим (Мuhlеns)—подвижностью не обладают. Веретенообразные палочки Grаm-отрицательны (Levinstein), неподвижны.

Судя по новейшей немецкой литературе, патогенностъ Vіncentʹовского симбиоза в целом ряде заболевании более не подлежит сомнению. При этом для диагноза ставится условием, чтобы в полученном с язвы мазке спирохэты и веретенообразные палочки находились в настолько значительном количестве, чтобы получалось впечатление как-бы от чистой культуры.

По-видимому, спирохеты являются наиболее активным элементом симбиоза,—они глубже забираются в ткань, чем веретенообразные палочки.

Позволим себе привести здесь ряд местных болезненных процессов, при которых в настоящее время Vіnсеnt’овскому симбиозу отводится большая или меньшая роль. Это будут, в первую очередь angina Plaut-Vincenti, stomatitis ulcero-membranacea и госпитальная гангрена (Plaut, Vincent, Rоllestоn, Кисель, Brüggemann и др.). Затем следуют: ртутный язвенный стоматит, скорбутические язвы во рту (Gerber), альвеолярная пиоррея и пульпиты (Ungermann, Breus и Unna, Miller, Baumgarten), нома (Zuber et Pétit, Hellessen. Kümmel, Beitzke, Корш, Gerber, Bernheim и Pospischill, Orth, Ellermann), случаи геморрагического стоматита, Vinсentʹовского ларингита (Reiche, Arrowsmith и Mоnre) и ринита (Hennenbеrg). Далее, Plaut-Vincentʹовский симбиоз находили при фрамбезии, язвенных процессах половых органов, кровавом поносе (Luger), язвах желудка, и кишечника (Arnheim, Мühlens), гангренозном энтерите, который в случаях Asсhоffʹа и Косh’a представлял как-бы род номы кишечника, бронхоэктазиях (Reiche) и другая воспалительно-гнойных процессах в легких и печени.

Одних спирохэт, без веретенообразных палочек, обнаруживали в распаде новообразований пищеварительного тракта печени и поджелудочной железы (Аrnhеіm) кровавом доносе (Lаngendorfeг), остром спирохэтозном бронхите (Castellanі), гангрене легких, в перикардиальном гное (Sореr), при траншейном нефрите, ulcus molle serpiginosum (Wiese), спирохэтозных артритах (Reiter), гнойном периостите и остеомиелите челюстей (Vеsрrеmi, Baumgartеn, Zilz). Проф. Якимов, на 600 исследованных испражнений, обнаружил спирохеты всего в 3 случаях; между тем по его литературным сводкам, их находили при cholera nostras, летних детских поносах (Mühlens), язвенном колите совместно с bac, fusiformis (он же), в червеобразном отростке (Вrumpt) и при спирохэтозной дизентерии (Le Dante, Luger),

Все сказанное служит как-бы предисловием для уяснения принципов современного лечения местных фузоспирохэтозов, где главное, место занимает сальварсан, Еhrlісh был первый, который применил свой препарат внутриценно при angina Plaut-Vincenti. Ему последовал целый ряд авторов, причем Rumpel и Gerber получили от сальварсана успех при angina Vincenti и скорбуте, Plaut—при ульцерозном стоматите, Zіlz —при тяжелом остеомиолите нижней челюсти, Hirsch — при меркуриальном стоматите, stomatitis aphtosa и альвеолярной циоррее, Langendorter — при кровавом поносе. Имеются также сообщения о блестящем успехе при fram-boèsia (Zilz) и др. болезнях, Niсоll'ю, с помощью внутривенного вливания сальварсана, удалось излечить один случай номы, a Mühlens говорит уже о многих случаях излечения номы неосальварсаном в Иерусалиме.

Несмотря, однако, на ряд блестящих результатов от внутривенного введения, при местных фузоспирохэтозах, сальварсановых препаратов, последнее не могло удовлетворить всех авторов и во всех случаях. В случаях тяжелых оно было рискованно, в случаях же легких сальварсан представлял из себя, по выражению Levinstеіn’a, тяжелое орудие, стреляющее по воробьям. Необходимо, кроме того, у читать опасность внутривенного применения сальварсана: по оффициальным данным германского правительства, смертность от него равняется 5:1000 (Кричевский). С другой стороны Neufeld и Boëcker, в 1914 году, сообщили, что сальварсановые препараты убивают куриную спирохету не только in vivo, но и in vitro. Schreiber, в том же году, сообщил о непосредственном действии сальварсана на спирохэты. Относительно сифилитических спирохэт установлено, что под действием сальварсана они сначала теряют свою подвижность, а потом принимают необычные, инволюционные формы. Такому же уничтожению, как спирохэты, подвергается, под влиянием сальварсана, и baс. fusiformis (Zіlz). Обращало на себя внимание и то, что иногда внутривенно сальварсан не действовал на местные процессу в силу-ли того, что он был сильно разведен к крови, или же потому, что ему трудно было проникнуть в некоторые места, напр., в толщу коматозного распада, в зубной налет, или челюстной секвестр.

Все это побудило к тому, что сальварсановые препараты при местных фузоспирохэтозах начали применять местно, и первыми пионерами в этом смысле были Zіlz и Асhаrd, Последний испробовал местно neosalvarsan с полным успехом в очень тяжелом случае Plaut-Vinсеntʹовской ангины с разрушением язычка, где все местные общепринятые средства остались безрезультатными. Упомянем также о блестящих результатах, полученных Finder’oм, Voss'oм, Surdеlʹем, Zilz’eм, Hirseh’ем и мн. другими. Последний автор, применяя с успехом местную сальварсанотерапию, поступал, между прочим, так по совету самого Еhrlісh'а.

Кроме Vіnсеntʹовской ангины, местная сальварсанотерапия имела успех также при ульцеромембранозном, ртутном и цынготном язвенных стоматитах, при альвеолярной пиоррее и гангренозны: пульпитах, а Netter сообщил о нескольких случаях нормы успешно поддавшихся применению местной сальварсанотерапии.

В тех случаях перечисленных болезней, где местное применение сальварсана почему-либо терпело неудачу, некоторые авторы с успехом переходили к сальварсанотерапии внутренней, т. е. чаще всего, внутривенной.

Применяя местно сальварсан, как химическую дезинфекцию, авторы вместе с тем отводили должное место и дезинфекции механической. Так, по Brügemann’y, часто один уход за ртом и зубами вели, если не к исцелению, то, по крайней мере, к улучшению местных язвенных процессов.

Из старых методов лечения последних наибольшим распространением до сих пор пользуются полоскания 2% раствором kali chlorici (Нörсhеlmаnn) и перекисью водорода, все же остальные средства, напр., иод, ляпис, хромовая кислота, метиленовая синька, согласно личного опыта Hirseh’a, оказались недействительными. Levinstein, в 1916 г, предложил при angina Vincenti kali chlоrісum, в виде 1½ % раствора, внутрь, вместе с syrupus aiteae, через час по стол, ложке; при полосканиях, по его мнению, неизвестно, сколько проглатывается этого несовсем безразличного средства, тогда- как при даче внутрь оно точно дозируется и, кроме того, выделись слюной, действует непрерывно. Reiche (1914г.) рекомендовал кроме сальварсана, смазывания иодом, крепкими растворами кинозола, проктанином и сублимат-глицерином, а также полоскания перекисью водорода. Klose, основываясь на опыте Lоbmауеr’а (1918 г.), рекомендует при скорбутических язвах десен втирать йодоформ и закладывать йодоформенные полоски лить при прогрессировании язв вводя в вену neosalvamn.

Из новейших средств, предложенных для лечения фузоспирохэтозов, упомянем об эйкупине и о применении уротропина. Последний применялся (Brüggeman, Michaelis, Sachs) интравенозно в 40% растворе, причем начинали с 4—6 куб. сант, и постепенно повышали до 10, с 2-дневными промежутками. Castellanі при остром спирохэтозною бронхите с успехом применял эметин в комбинации с бальзамическими веществами. Schmidt, исходя из положения, что у сифилитиков, под влиянием иода, ртути и сальварсана, выделяется меньше слюнного родана, в силу чего теряется физиологическая защита ротовой полости, давал с успехом, с целью предупреждения, белковый препарат родана—rodalacid.

Несмотря на блестящие результаты общей и местной лекарственной терапии при спирохэтозах, в этой области все же до сих пор остается темное пятно в виде номы, при последней, хотя отдельные авторы вроде Netter’a и получали хорошие результаты, от сальварсанотерапии, в большинстве случаев, однако лекарственного лечения оказывается недостаточно, и приходится предварительно прибегать к хирургическому вмешательству. Вмешательство это при номе должно быть очень энергичный. Так, Springer, в 1920 г, в одном случае номы, кроме эксцизии пораженной части щеки применил и резекцию соответствующего альвеолярного отростка верхней челюсти.

Обращаясь затем к техническим деталям местного применения сальварсанотерапии при фузоспирохэтозах, заметим прежде всего, что, хотя для этой цели некоторыми исследователями и применялись водные, притом иногда довольно слабые растворы сальварсана (напр., 0,6:300 по Tеusсhеr’у тем не менее большинство употребляет 5—10% растворы в глицерине. Zilz рекомендует параффиновые суспензии, особенно годные для многодневного употребления, а Aschard, Finder и др. отдают предпочтение чистому порошку neosalvarsàn’a, который наносится посредством вдувания, или, еще лучше, посредством смоченного водой, или глицерином, ватного тампона. Вrugemann смачивал вату в растворе neosalvarsan’a и мал ее на язву минут на десять. Таким образом достигалось действие более длительное, а для того_, чтобы оно было более глубоким, большинство авторов советуют не ограничиваться простым смазыванием. средством, но втирать раствор, или порошок его, в язву в течение некоторого времени, Zemаnn же в 1919 г., в случаях особенно упорной angina Vincenti, применял поверхностную инфильтрацию язвенного дна neosalvarsаn'ом.

Познакомив читателей с тем, как стоит данный вопрос в современной литературе, перейдем теперь к краткому сообщению случаев, наблюдавшихся в Госпитальной Хирургической Клинике проф. А. В. Вишневского за истекший 192 ½ учебный год.

Кроме случаев, уже сообщенных мною Обществу в ноябре 1921 года *), всего мы наблюдали 9 чел. с язвенными процессами рта и глотки. Из числа этих 9 случаев в одном имела место angina Plaut-Vinсentі совместно co stomatitis ulcero-membranacea и в одном—ртутный язвенный стоматит, остальные же представляли stomatitis ulcero-membranacea с локализацией в 7 случаях на щеке., в 6—на деснах, причем в 4 из них язвы располагались за. последним коренным зубом, в 4—на языке и в одном—на слизистой нижней губы.

Пятеро больных были дети в возрасте 7-8 лет, остальные четверо—14, 17, 24 и 33 года. Здесь кстати упомянем, что, по Н. Филатову язвенно-перепончатый стоматит никогда не встречается у беззубых. Четверо больных были из детского дома причем трое из них заболели одновременно в одном и том же доме, остальные были из частных домов г. Казани. Ни у кого из больных ухода за ртом и зубами не было, Зубы были найдены в исправности только в двух случаях, в остальных же имелись кариозные зубы и зубной налет. У 4 пациентов общее питание тела было хорошее, у 4—посредственное и у 1—плохое. Трое больных принадлежали к зажиточным семьям и питались хорошо. В анамнезе у одной больной имел место перенесенный месяц тому назад сыпной тиф, а у другого—lues со ртутным и сальварсанным лечением.

Давность заболевания в 3 случаях—1 неделя, в 4-2 недели, в 1—месяц и в 1—1½ месяца.

Во всех случаях отмечен foetor изо рта. Четверо больных жаловались на зубные боли, преимущественно по ночам. Язвы у всех были характерны для Vinсentʹовских язв.

Трое больных выписались почти выздоровевшими, а остальные 6 выписались вполне здоровыми. Средняя продолжительности лечения равнялась 9 дням.

В 5 случаях применялся neosalvarsan внутривенно, причем в 2 случаях вливание пришлось повторить, а в 4 остальных neosalvarsan применяли только местно. У тех больных, которым neosalvarsan вливали в вену, средство это применялось и местно, раз в день.

Во взятых с язв до лечения мазках во всех случаях получилась картина как-бы чистой культуры спирохэт совместно с bac. fusiformis.

Кроме описанных заболеваний, мы наблюдали в том же учебном. году еще 5 случаев номы с локализацией в 4 случаях—на щеке и в 1—на мягком небе и правой миндалине. В 1 случае, кроме щеки, были, еще поражены обе губы и крыло носа. Соответствовавший больной щеке альвеолярный отросток оказывался, каждый раз на значительном протяжении омертвевшим.

Возраст больных с номой был—3, 4, 6, 10 и 13 лет. Двое были из детского дома, а 1 переведен из госпиталя. Ухода за ртом и зубами здесь так же, как и в предыдущей группе, не было. У всех больных имелись кариозные зубы. У одного в анамнезе была только, что перенесенная корь, а у другого понос, трое же и поступили с поносом. Средняя продолжительность пребывания в клинике равнялась 6-ти дням. Переведенному из госпиталя мальчику neosalvarsan был введен в ягодицу еще в госпитале, после чего, по словам больного, процесс остановился; ему мы успели только разприпудрить язвенную поверхность neosalvarsan’oм. Из остальных случаев троим больным мы ввели neosalvarsan в вену, причем одному ввели дважды, с промежутком в семь дней, в четвертом же случае мы ограничились местным смазыванием язвы neosalvarsan'oм в глицерине. Местно же, раз в день, применялся neosalvarsan и у тех больных, которым это средство было вводимо в вену. Предварительно во всех случаях было произведено возможно широкое вырезывание омертвевшего места и выжигание Paquèlіn’ом. Во всех случаях болезненный процесс после применения лечения установился, во рту сделалось чище, запах, уменьшился, но, несмотря на это местное улучшение, все наши номатозные больные погибли при явлениях отека-легких и общего отека. Здесь мы должны оговориться, что все эти случаи были слишком запущены, и больные, кроме одного, у которого питание еще было удовлетворительно, поступили к вам с явлениями крайнего истощения и при наличности общего отека. Произведенное в одном случае вскрытие обнаружило наличие кровянистой пенистой жидкости в трахее и бронхах, водяночной жидкости в полостях плевры и брюшины, гиперэмии почек и гиперэмии слизистой желудка при почти пустом кишечнике.

В 2 случаях коматозному омертвению предшествовала типичная Vinсentʹовская язва. В мазках в одном из этих случаев была найдена почти чистая культура Vincentʹовского симбиоза (мазок взят из глубоких частей после вырезывания омертвевших тканей); в одном случае, в мазке с омертвевшей кожи, обнаружено обилие bac. fusiformis я отсутствие спирохэт. То же было найдено и в 2 других случаях, при исследовании мазков, взятых из распада. Наконец, в последнем случае, в мазке тоже из распада., среди множества разных микробов было обнаружено много спирохэт и Vincentʹовских палочек, т. е. получена картина, наиболее характерная для номы.

В приведенной сводке наших наблюдении прежде всего обращает на себя внимание поступление троих больных, заболевших одновременно, из одного детского дома. Если сопоставить этот факт с ранее опубликованным нами случаем одновременного заболевания 5 членов одной и той же семьи номой, ангиной Vinсentі и ульцеро-мембранозным стоматитом, то, естественно, явится мысль родственности всех этих процессов. А так как причиной их безусловно являемся инфекция, то, опрашивается, откуда она взялась, т, е. занесена-ли извне, или же созрела, во рту самих больных? Какую роль, далее, в том и другом случае сыграли одинаковые жизненные условия? Наконец, возможна-ли передача болезни от одного больного к другому?

В 7 наших, случаях язвы сидели на соприкасавшихся между собою поверхностях слизистой рта, напр., на щеке и прилегающем крае языка, или па десне и соответствующем, этому месту участке слизистой щеки. Таким образом, очевидно, в этих случаях произошла передача, язвы per contiguitatem с одного места на другое. Менее вероятно, чтобы такая передача произошла от одного субъекта другому. Однако случаи ульцеро-мембранозных стоматитов, передававшихся чрез поцелуи и табачные трубки, были уже описаны неоднократно, напр., Vіnсеnt’ом_, Dopterʹом, Кrаnss’ом и Brüggemannʹом.

Что касается значения общих жизненных условии, то из нашей сводки не вытекает, чтобы у наших больных все можно было отнести насчет плохого питания и предварительной ослабленности организма. Проф. Вrüggemann, в 1920 г., пишет: Поразительно то, это хорошо питающиееся люди из деревни, выглядевшие здоровыми и цветущими, всего чаще подвергались заболеванию ангиной Vincentʹа и язвенно-перепончатым стоматитом. Отсюда приходится допустить, что ближайшим поводом к названным заболеваниям служат, скорее, такие моменты, как caries зубов, зубной налет и, вообще, плохое содержание полости рта, при незнакомстве с употреблением зубной щетки, особенно у детей во время тяжелой болезни.

Играет здесь роль и интоксикация, напр., ртутью, мышьяком и проч, веществами. Так, в одном из наших случаев тяжелый язвенный стоматит развился у упитанного, крепкого телосложения: сифилитика, заболевшего стоматитом чрез две недели после последнего ртутного вспрыскивания. Этот пациент заболел стоматитом за. месяц до обращения к нам и в течение этого месяца получил четвертое вливание неосальварсана. Выходит, стало быть, что внутривенная сальварсанотерапия здесь не только не устранила, а может быть, даже усилила местный болезненный процесс, тогда как энергичное местное применение того же средства повело в 2 дня к почти полному исцелению, осталась небольшая гиперемия десен, и больной больше не показывался.

Наши бактериологические исследования ограничивались, как и у большинства авторов, просмотром взятых из пораженных мест мазков. При angina Р.Vірсentі и язвенных стоматитах обычно» в мазках встречалась как-бы чистая культура P. Vіntentʹовского симбиоза, причем спирохэты, сплетаясь между собою, иногда образовывали целые клубки. Сказать, с каким именно видом ротовых спирохэт мы имели дело, трудно, так как и видные представители микробиологии, напр. Zilz, далеко невсегда уверенно высказываются в подобных случаях. Размер спирохэт, в общем, был в наших. случаях меньше сифилитических и возвратно тифозных, длина и толщина различны, завитки неодинаковой кривизны число их равнялось 3—5. Веретенообразные, палочки находились нередко внутри лейкоцитов. Влияние neesalvarsaifa выражалось в том, что сначала исчезали спирохэты, а затем и палочки, вместо которых постепенно появлялись кокки и другие микробы. Достаточно было, однако, иногда ухудшения процесса, как эти микробы снова исчезали, уступая место Vіnсеntʹовскому симбиозу. В одном случае, несмотря на почти полное заживление. язв, все же в мазке получилась как-бы чистая культура симбиоза, а в другом мазок, взятый с места, где только что зажившая язва покрылась эпителием, дал, среди множества кокков, много веретенообразных палочек и умеренное количество спирохэт. Подобное явление наблюдалось и Rumреlʹем, а Gerber находит в нем аналогию с бациллтрегерством после дифтерии.

При номе нам только в одном случае удалось получить мазок с чисто обрезанного края дефекта, причем там оказалась почти чистая культура спирохэт умеете ç bac. fusiformis. После вливания neosalvarsan a те и другие исчезли, но за то во множестве появились другие микробы. В остальных случаях разрушение было так велико., что мазок пришлось брать из распада. В 3 из этих случаев спирохэт не оказалось, а веретенообразных палочек и прочих микробов было много; в четвертом же случае среди множества микробов было найдено большое количество и обоих представителей Vіncеntʹовского симбиоза.

Клиническая картина в наших случаях, в общем, не отличалась от описаний, даваемых другими авторами, но были и некоторые особенности. Так, сидящий на язвах налет авторы часто называют серо-грязным; в наших же случаях налет был скорее беловато-серый, чем серо-грязный. Кроме того, нам приходилось встречаться с мнением, что этот налет в противоположность дифтерийному, снимается легко; а во всех наших случаях налет сидел чрезвычайно прочно. При исчезании этот налет не заворачивался с краев, как это имеет место при дифтерии, а как-бы таял. Далее, почти все наши больные с язвенным стоматитом жаловались на зубную боль, а в 4 случаях эта боль была, преимущественно, ночного характера, что, естественно, наводит на мысль о некоторой аналогии с dolores nocturni сифилитиков. Наконец, в 2 случаях номы, нам бросилось в глаза одно явление, описания которого в литературе встретить не пришлось, а именно, в обоих этих случаях коматозному продвижению предшествовала беловато-серая полоса типической Vinсentʹовской язвы. У некоторых авторов (Klose) имеются лишь указания, что иногда из язвенного стоматита и скорбутической язвы может развиться нома.

Относительно лечения нужно оговориться, что оно было предпринято нами до получения новой иностранной литературы. Поэтому, идя ощупью и проведя более, чем в половине случаев, комбинированное общее и местное неосальварсанное лечение, мы лишь постепенно стали склоняться к местному, что как оказалось, было проделано и заграницей. Кроме того, исходя из соображения, что к спирохетам, как анаэробам, сидящим в зубных дефектах, зубном налете и других закоулках рта и глотки, доступ средства через кровь, пожалуй, часто не менее труден, чем снаружи мы в последнее время прежде всего начинали с удаления зубного налета, очистки кариозных зубов и промежутков между зубами и уже после этого заносили n osälvarsan прямо из ампуллы, разведя его глицерином, или камфарным маслом, причем не только смазывали, но и продолжительно втирали его в язву. Здоровая окружность язвы, кариозные дефекты в зубах и все шейки зубов тоже подвергались, нами, смазыванию neosalvarsan’oм. Так как этот метод, как оказалось, наиболее теперь принят и заграницей, по крайней мере в Германии, то к внутривенной сальварсанотерапии в будущем, мы будем обращаться лишь при неуспехе местного лечения.        

Что касается наших случаев номы, то из сводки наблюдений, видно, что neosalvarsan во всех наших случаях оказал заметное влияние на болезнь, в смысле задержки и даже остановки местного коматозного процесса. Один ив этих случаев мы уже демонстрировали Обществу в свое время; к сожалению, мальчик, у которого нома так счастливо, было, остановилась, умер через неделю от осложнения в легких. Другие четверо больных номой тоже умерли от осложнений, при явлениях отека, водянки, поносов и токсинэмии. Все это, правда, были случаи очень запущенные, но ведь именно с такими случаями нам, вероятно, чаще и придется встречаться так как при номе достаточно пропустить один день, чтобы картина болезни резко изменилась к худшему. А потому желательный план мероприятий при номе можно наметить следующий: прежде всего лечебная помощь здесь должна оказываться в порядке экстренности; в частности, омертвевшие мягкие ткани должны быть сначала удалены под наркозом, расшатанные зубы извлечены, а омертвевший альвеолярный отросток, по примеру Springler’a, скушен, щипцами, после чего должно быть применено выжигание омертвевших остатков Paquelin’oм. После этой операции лучше всего испробовать Zеmаnn’овский способ инфильтрации краев дефекта 3% водным раствором neosalvausan’a. Далее следуют—втирание трижды в день глицеринового раствора neosalvarsan’a и оставление в ране небольших марлевых, смоченных, в этом растворе, полосок. Если такое энергичное местное лечение все же не поможет, то индивидуализация случая позволит решить, ввести-ли neosalvarsan в вену или этого не нужно делать. Под кожу больным, в виду наличия у них токсинэмии, будет уместно введение физиологического раствора.

Резюмируя наиболее оригинальное из подмеченного нами, можно вывести следующие положения по интересующему нас вопросу:

1) Ближайшим поводом к фузоспирохэтозам рта и глотки служит дурной уход за ртом и зубами 2) Заболевания эти невсегда бывают у лиц, ослабленных недостаточным питанием и болезнями. 3) Их контагиозный характер, хотя и не играет, может быть, первенствующей роли, по весьма вероятен, 4) Налет на язвах при фузоспирохэтозах полости рта обыкновенно—беловато-серого цвета, не снимающийся, а при исчезании тающий. 5) Зубные боли по ночам, наблюдавшиеся у наших больных, несколько аналогичны dolores nocturni сифилитиков и указывают на спирохэтозную натуру заболевания. 6) Резкую бактериологическую картину Plaut -Vіnсеntʹовского симбиоза при номе мы получили, лишь на границе между здоровыми и омертвевшими тканями. 7) Продвижению номы иногда предшествует серая полоса типа Vіnсеntʹовской язвы 8) Местное применение neosalvamn’a при местных фузоспирохетах предпочтительнее внутривенного. 9) Влияние neosalvarsan’a при номе выражается главным образом в задержке и остановке местного процесса. 10) Лечение при номе должно быть экстренным и должно состоять сначала в применении радикальных хирургических мер, а затем—в местной сальварсанотерапии.

*) С. А. Флеров. К вопросу об отношении между nоmа и angina. Vincenti, Каз. Мед. Журнал, ХѴII, стр. 370.