Tuberculosis among school-age children in schools in Kazan

Abstract

The Pirquet reaction as the most sensitive method of mass examination plays the main role in the study of tbc infectivity. It is the extreme sensitivity of this reaction that prevents it from serving as a means of judging the spread of tbc: while in children under 3-4 years of age both negative and positive Pirquet reactions have diagnostic value, with the latter usually indicating the presence of tbc disease in a child at a given time, in older children a positive reaction only indicates that the body was once infected with tbc and is fighting the infection, but does not prove that it is now sick.

Full Text

Социальная профилактика tbc выдвигает на первый план борьбу с детским tbc. В детстве происходит заражение главной массы населения, особенно городского, на tbc же взрослых смотрят обычно, как на реинфекцию, притом эндогенную: „Ritter и Fehling показали,—говорит Любарский ¹),—что 82,5°/о из взрослых чахоточных больных имели tbc в детстве“. Детское население является не только объектом, по которому можно судить о распространении туберкулезной инфекции, но и наиболее чувствительным манометром для суждения о борьбе организма с инфекцией.

Главную роль в изучении заражаемости tbc играет реакция Pirquet, как наиболее чувствительный метод массового обследования. Именно чрезвычайная чувствительность этой реакции и препятствует ей служить средством для суждения о распространении заболеваемости tbc: если у детей до 3—4 лет как отрицательная, так и положительная реакция Pirquet имеют диагностическое значение, причем последняя обычно указывает на наличие tbc заболевания у ребенка в данное время, то у более старших детей положительная реакция указывает лишь на то, что организм когда-то был инфицирован tbc, и в нем происходит борьба с инфекцией, но не доказывает, что он теперь болен.

„Болезнь,—говорит Hayek ²),—представляет часто произвольно выделенную форму проявления оборонительной борьбы организма против вредных влияний. Эта борьба с болезнетворными возбудителями, несомненно, протекает гораздо чаще без болезненных проявлений в клиническом смысле, чем с таковыми“. С этой точки зрения судить о борьбе организма с tbc инфекцией следует не только но „макроскопическому“ проявлению этой борьбы—по симптомам tbc, как болезни, но и по более интимным биологическим процессам, обнаруживаемым, напр., реакцией организма на туберкулин. Еще Hamburger ³) показал, что степень чувствительности к туберкулину активно-туберкулезных обычно (но невсегда) больше, чем у инактивно-туберкулезных. Поэтому различная интенсивность реакции Pirquet могла-бы служить показателем состояния борьбы организма с инфекцией, может быть более точным, чем данные физикального обследования, если-бы на нее не влияли различные посторонние обстоятельства: общее состояние организма в зависимости от других инфекций, состояние кожи, техника производства реакции. Все же, невидимому, эти случайности не затушевывают той закономерности, что более острому течению tbc процесса вначале соответствуют обычно более интенсивные реакции, как показали это, напр., Модель и Сидельникова (В. Туб., 1923, № 3—4) на большом количестве детей от 3 до 16 лет, прошедших через диспансер ОЗД в Москве. Если так, то реакция Pirquet имеет, повидимому, значение и для оценки состояния иммунитета, т. е. состояния биологической борьбы с инфекцией, по крайней мере в этом возрасте. Особый интерес представляет обследование нормальной детской среды в своем естественном составе, которую и представляют из себя школьники.

Все вышеуказанное, а также желание проверить данные физикального обследования прошлого года поставили предо мной задачу обследовать вновь школьников своего района и ответить на. следующие основные вопросы: 1) Какое значение имеет реакция Pirquet для групповой характеристики по отношению к tbc детей школьного возраста? 2) Какова „туберкулезная характеристика" с помощью этой реакции отдельных групп детского населения? 3) Какое влияние оказывает школа па распространение tbc?

Всего мною было обследовано около 500 детей в возрасте от 7 до 14 лет втечение октября и ноября 1925 г. в трех русских школах, расположенных в одном из центральных районов города (Казанский монастырь),—школах различных по социальному составу учеников и материальному положению их родителей и неодинаковых по своему санитар- ному состоянию. При этом нами умышленно была выбрана, во первых, школа (№ 6) с преобладающим составом хорошо обеспеченных родителей (совслужащих-интеллигентов), но с плохим санитарным состоянием ее помещения (средняя кубатура 2 куб. метра на человека, содержание СО₉ в воздухе достигало 6:1000, занятия в две смены),—имелось в виду, что влияние школы, может быть, проявится в этом случае особенно резко, так как дети поступают здесь из хорошей обстановки в плохую. Вторая обследованная школа (№ 12) по составу родителей—наиболее пролетарская, находится на госснабжении, родители учеников—большею частью нисшие технические служащие (сторожа, уборщицы, прачки и т. п.), жители коморок и подвалов (последних 24°/о); санитарное состояние самой школы почти такое же, как и первой, занятия в одну смену; здесь предполагалось, что влияние школы усугубляется влиянием домашней обстановки. Наконец, третья обследованная школа (№ 1) представляет по своему составу среднее между первыми двумя.—здесь среди учащихся значительное количество детей „мещан“ (кустарей, ремесленников и т. и.); по санитарному состоянию эту школу можно считать удовлетворительной.

Прививки по Pirquet производились опытной фельдшерицей Тубдиспансера применительно к инструкции. принятой на II Всеросс. С’езде по борьбе с tbc (В. Туб., 1923, № 1) Alt-Tuberculin’ом Koch’a (Hoechst) 100°/о. Результат проверялся через 1, 2, 3 и 7 дней. Повторных прививок не делалось. Физикальное обследование производилось лично мною. Анамнестические данные о социальном положении, жилищных условиях, перенесенных болезнях и заболеваниях в семье собирались анкетным путем, причем там, где можно было положиться на достаточную культурность родителей, анкеты заполнялись ими. О материальном положении делалось заключение на основании сведений школьной канцелярии о причинах освобождения от платы за право учения. Обработка результатов обследования велась путем сопоставления результатов реакции: с 1) данными физикального обследования, 2) анамнестическими данными о перенесенных заболеваниях и о больных в семье, 3) возрастом и полом и 4) соцально-бытовыми условиями.

При постановке диагноза принимались во внимание также данные обследования прошлого года, втечение которого большинство детей было обследовано 2—3 раза мною и школьной амбулаторией, а больные с очаговым tbc или подозрительные обследованы были также диспансером.

Бронхадениты не учитывались за отсутствием рентгена и вследствие неподходящих условий для констатирования симптомов Koranyi и d’Espine’a. Кроме того, Hamburger, напр., считает достаточным для распознавания tbc бронхиальных желез лишь наличие положительной реакции Pirquet и решительно восстает против всех аускультативных и перкуторных данных (реферат в В. Туб., 1925, № 2, „Tuberculose und Scrophulose“).

В группу „tbc лимфатических желез“ вошли дети только с признаками настоящего или бывшего нагноения периферических желез.

Эта таблица показывает, что соответствие клинической картины tbc процесса с состоянием кожного иммунитета не сглаживается посторонними случайностями (даже при обследовании в школьной обстановке) и ярко проявляется на массовом материале: с прогрессированием tbc процесса ростет и количество интенсивных реакций, с выздоровлением же—падает.

Всего нами было обнаружено: 3,3°/о реакций ++ + +, 22°/о — +++, 43°/о—++, 15°/о—+ и 16,7%—отрицательных. Клинические признаки tbc были обнаружены: в группе ++++ в 93°/о, в группе +++—в 70%, в группах ++ и +—в 36%, в группе отрицательных—в 26%; последнее составляет 4,6% общего числа обследованных (см. табл. I, „подозрительные“). Две группы более интенсивных реакций (с папулами 0,5 и больше), составляющие % нашего материала, в 40% содержали больных tbc, из них 82%—с декомпенсированным очаговым tbc и 62%—с туберкулезной интоксикацией, т. е. большую часть горючего материала, нуждающегося в диспансерной помощи. Реакция Pirquet имеет, таким образом, некоторое диагностическое значение, позволяя ограничить последующее физикальное обследование группой вчетверо меньшей.

Из этой таблицы видно, что даже самая слабая реакция неравно-значуща отрицательной, так как между ними нет параллелизма, но замечается антагонизм. Как известно, слабая реакция на туберкулин характеризует обычно стадий развивающейся аллергии или же положительной анергии; поэтому такая реакция должна быть более свойственна недавно заразившимся или давно получившим инфекцию и благополучно с нею справившимся; но Pirquet считал положительной лишь реакцию с папулой не менее 0,5 см. Слабые реакции к тому же, невидимому, характерны для зажившего tbc желез, на что указывает то обстоятельство, что все 6 обнаруженных нами случаев с наличием рубцов и без признаков декомпенсации попали в следующую по интенсивности группу —++.

Если эпидемиологическое значение реакции Pirquet признается всеми и не требует уже в настоящее время доказательств, то не так обстоит дело с вопросом о диагностическом значении этой реакции. Приведенные в таблицах II и III цифры все же дают право по результатам реакции не только судить о наличии инфекции, во также оценивать и состояние иммунитета.

Как видно из этой таблицы, в периоде 12—13 лет заражаемость tbc среди девочек, по сравнению с мальчиками, увеличивается более резко, что, может быть, стоит в связи с периодом полового созревания девочек. Вообще же девочки реагировали у нас слабее мальчиков. С возрастом у обоих полов падало количество интенсивных реакций и росло количество слабых, что соответствует уменьшению количества активных форм tbc.

По данным вскрытий (Hamburger) частота зажившего tbc увеличивается с возрастом (7—10 лет—17°/о, 11—14 лет—33°/о), а °/о смертельного—уменьшается.

Падение количества активного tbc с возрастом обнаружено мной и в прошлом году на 1000 школьников: большая часть их значительно поправилась за летний период. Сводка физикальных данных последнего обследования нынешнего года также показывает, что количество больных tbc с возрастом (по крайней мере в первые 4 года обучения) падает, и притом столь значительно, что об’яснить это можно преимущественно выздоровлением (см. таблицу V).

Из больных tbc, прошедших через Ольгинскую Детскую больницу в Москве за 35 лет, приходится на возраст 5—10 лет 40%, а 10—15 лет—18% (Ширвинд, В. Туб., 1923 г., № 5—6).

Таким образом возраст 8—13 лет соответствует, повидимому, тому периоду естественного развития иммунитета, когда борьба с инфекцией, в большинстве случаев, в наших условиях идет уже на убыль в пользу победы организма (может быть, впрочем, лишь временной победы). Влияние школы, как видно, не сглаживает преобладания в общей массе детей естественных процессов исцеления, по крайней мере в первые годы. Но о влиянии школы на распространение tbc инфекции и на заболеваемость tbc можно судить более детально по следующей таблице VI.

Плохо обеспеченные дети еще до поступления в школу оказываются, т о., более зараженными, а после поступления в школу заражаются преимущественно в первые 2 года. Это, может быть, об’ясняется не только материальной необеспеченностью, но и отсутствием гигиенических навыков. Заражение других детей происходит более равномерно. Мальчики при этом заражаются скорее, что среди обеспеченных сказывается в школе, среди необеспеченных—еще до школы. Быть может, это происходит в силу большей подвижности мальчиков.

Группой детей, среди которых преобладает заболеваемость tbc, являются мальчики необеспеченных родителей,—может быть, в силу их большей зараженности и большей подверженности вредным влияниям вне школы. Наименьшая заболеваемость до школы замечается среди хорошо обеспеченных девочек: зато вредное влияние школы резко сказывается на последующей заболеваемости tbc именно этой группы детей,—вероятно, вследствие большей ее изнеженности. Конечно, эти данные требуют дальнейшей поверки втечение нескольких лет на одних и тех же детях.

Процент интенсивных реакций в группе обеспеченных детей ближе подходит к % клинически туберкулезных, чем в группе плохо обеспеченных; это об’ясняется тем, что среди последних больше поздних, заживших форм, дающих слабую реакцию (напр., очагового компенсированного tbc 4,7°/₀ против 1,1° о в другой группе детей).

Таблица VI показывает, что параллелизм между °/₀ интенсивных реакций и °/₀ клинического tbc настолько значителен, что позволяет придавать реакции Pirquet также диагностическое значение для групповой характеристики детей.

Более доказательные данные о вредном влиянии школы на заболеваемость tbc получаются при сопоставлении процента заболеваемости с санитарной характеристикой отдельных школ (см. таблицу VII).

Вредное влияние школы, как видно из этой таблицы, сказывается преимущественно увеличением % tbc интоксикаций, а °/₀ очагового компенсированного tbc, т. е. самой поздней клинической формы, соответствующей самому раннему заражению, пропорционален проценту плохо обеспеченных детей.

При сравнении наших данных с данными других авторов оказывается, что распространение tbc инфекции среди казанских детей школьного возраста соответствует распространению ее в других крупных городах (см. таблицу VIII).

Общие выводы.

1. Реакция Pirquet имеет не только эпидемиологическое, но также и диагностическое значение для групповой характеристики по отношению к tbc детей школьного возраста.
2. Современная школа способствует распространению tbc, но большинство детей вступает в школу в том периоде, когда развитие иммунитета после первичной инфекции уже является законченным.
3. Распространение tbc инфекции среди казанских школьников соответствует распространению ее среди детей в других крупных городах.

¹) Вопросы Туб., 1923, № 3—4.

²) Проблема туберкулеза, рус. пер.

³) Туберкулез у детей.

D-r S. М. Markuse (Kasan). Die Tuberkulose unter den Kindern des Schulalters in den Schulen von Kasan (nach der Reaktion von Pirquet).

Auf Grund der Untersuchung von 500 Kindern im Alter von 7—14 J. kam der Autor zu folgenden Schlüssen: 1) Die Reaktion von Pirquet hat nicht nur epidemiologische sondern auch diagnostische Bedeutung für die Gruppencharakteristik der Kinder des Schulalters in Beziehung zur Tbc. 2) Die gegenwärtige Schule befördert die Verbreitung der Tbc, der grösste Teil der Kinder tritt aber in die Schule in der Periode ein, wenn die Entwickelung der Immunität nach der Erstinfektion schon beendet erscheint. 3) Die Verbreitung der tbc Infektion unter den kasaner Schülern entspricht der Verbreitung unter den Kindern in anderen Grosstädten.