Рецидив грибкового кератита в роговичном трансплантате

Полный текст

На сегодняшний день более 105 видов грибов идентифицировано как возбудители окуломикозов. По данным литературы, наиболее частыми возбудителями бывают грибы родов Candida, Fusarium, Aspergillus. Предрасполагающим фактором развития кератомикозов становятся длительное локальное использование антибактериальных средств и глюкокортикоидов, разрушение роговичного эпителия вследствие каких-либо воспалительных процессов или травм, иммунодефицитные состояния [1].

К такой категории больных относятся реципиенты роговичного трансплантата. Кератит грибковой этиологии как осложнение сквозной пересадки роговой оболочки диагностируют в 16% случаев [2, 3].

Для окуломикозов характерно длительное развитие заболевания, в отличие от бактериальной патологии это недели и месяцы. Протекают грибковые кератиты без выраженного роговичного синдрома, могут во­влекать поверхностные отделы роговицы или быть причиной глубокого стромального поражения, приводя к перфорации роговицы. У пациентов, перенёсших кератопластику, развитие грибковой инфекции осложняется возникновением рубцов роговичного лоскута, эндотелиальной дистрофии или отторжения трансплантата [4, 5].

Ключом к ранней диагностике кератомикоза могут служить тщательно собранный анамнез и результаты биомикроскопических, культуральных исследований. Терапия подобных заболеваний малоэффективна. Не существует общепринятого подхода к лечению грибкового кератита, вызванного различными видами грибов. Возможности терапии ограничены также скудным выбором антифунгальных препаратов, используемых в офтальмологической практике [6, 7].

Представляем клинический случай грибкового кератита в роговичном трансплантате.

Под нашим наблюдением находился пациент К. 68 лет с рецидивом грибкового кератита в роговичном трансплантате через 4 мес после перенесённой сквозной кератопластики. Кератопластика была выполнена в связи с невосприимчивостью пациента к проводимой терапии язвы роговицы предположительно грибковой этиологии и угрозой перфорации. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, больной находился под наблюдением офтальмолога по месту жительства.

Повторно обратился в клиническую больницу через 4 мес с жалобами на боли в оперированном глазу, отсутствие зрения. При осмотре зрительные функции были на уровне неправильной светопроекции, отмечены умеренная смешанная инъекция глазного яблока и офтальмогипертензия, роговичный трансплантат был мутным, отёчным, в центральных отделах определялась обширная эрозия.

Положительной динамики на фоне активной противовоспалительной и антимикробной терапии не было. Больному выполнена повторная сквозная кератопластика. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, терапия была дополнена гипотензивными лекарственными средствами и препаратами, ускоряющими регенерацию, также в схему лечения были включены глюкокортикоиды. На фоне проводимого лечения произошла эпителизация роговицы, больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

При осмотре через 3 мес зрительные функции оставались прежними, выявлена незначительная инъекция глазного яблока, а также отёк роговичного трансплантата в нижненаружном квадранте. В центре с вовлечением глубоких слоёв сформировался инфильтрат белого цвета с чёткими границами, сохранялась офтальмогипертензия (рис. 1).

 

Рис. 1. Фото пациента с грибковым поражением трансплантата роговицы после перенесённой кератопластики

 

В соскобах, взятых с конъюнктивальной поверхности для микроскопического исследования, элементы мицелия не обнаружены. Больному проведено хирургическое иссечение инфильтрата роговой оболочки, синустрабекулэктомия, частично удалены роговичные швы. Удалённый участок роговичного трансплантата имел вид плотной фибринозной бляшки.

При лабораторном исследовании иссечённой ткани были обнаружены элементы мицелия плесневых грибов рода Fusarium spp. В качестве антимикотической терапии больной получал полиеновый антибиотик широкого спектра: амфотерицин В 0,2% раствор, приготовленный ex tempore, 8 раз в сутки первые 4 дня, затем 6 раз в день в виде инстилляций в конъюнктивальную полость. Под конъюнктиву амфотерицин В вводили в дозе 0,5 мг. Системно применяли итраконазол 200 мг 1 раз в сутки 21 день.

При обследовании через 1 мес после повторной операции и проведённой антимикробной терапии зрительные функции оставались на прежнем уровне (неправильная светопроекция), трансплантат роговицы был мутным на всей площади, отёк купирован, поверхность роговицы эпителизирована, внутриглазное давление в пределах нормы. Васкуляризация в зоне поражения и признаки воспалительной реакции в передней камере не выявлены (рис. 2).

 

Рис. 2. Фото того же пациента с рецидивом грибковой инфекции после повторной кератопластики

 

При осмотре в динамике через 2 и 3 мес после завершения антифунгальной терапии болевой синдром в поражённом глазу отсутствовал, трансплантат роговицы оставался мутным, толщина не увеличена, поверхность роговой оболочки гладкая, без эпителиальных дефектов (рис. 3).

 

Рис. 3. Фото того же пациента после иссечения участка трансплантата роговицы в виде грубой фибринозной бляшки

 

Выводы

1. При подозрении на грибковое поражение роговицы необходимо проведение лабораторной диагностики. При стромальных поражениях роговицы с интактным эпителием может понадобиться его скарификация для установления точного диагноза.

2. При необходимости сквозной кератопластики инфильтрат следует иссекать в пределах здоровой ткани.

3. Рецидивы грибковой инфекции происходят на границе «донор-реципиент».

 

По представленной статье отсутствует конфликт интересов.

Об авторах

Татьяна Ивановна Полтанова

Нижегородская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: Susan29@yandex.ru
г. Нижний Новгород, Россия

Наталья Юрьевна Белоусова

Нижегородская государственная медицинская академия

Email: Susan29@yandex.ru
г. Нижний Новгород, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы