Оценка качества заполнения медицинской документации в медицинских стоматологических организациях Казани

Полный текст

Эффективность ­ортодонтического лечения зависит от правильной диагностики аномалий зубов и челюстей. Методы клинического обследования пациентов с аномалиями соотношения зубных дуг и функциональные клинические пробы не могут быть достаточными для полноценной диагностики и выбора рационального метода лечения. Важно также применение специальных дополнительных методов обследования, позволяющих поставить точный диагноз пациенту. При этом результаты обследования должны быть корректно изложены в медицинской карте, однако врачи-ортодонты не всегда добросовестно относятся к её заполнению [1–4].

Ряд авторов отмечают, что по записям в первичной медицинской документации порой невозможно понять, обоснованы ли претензии пациентов в отношении качества оказанной им ортодонтической помощи, — из-за скудного описания жалоб, объективных данных, лаконичной формулировки диагноза, отсутствия последовательного описания проводимых лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий [5–8].

Основным документом для учёта работы врача-ортодонта служит медицинская карта ортодонтического пациента (форма 043-1/у), утверждённая приказом Минздрава РФ «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» от 15.12.2014 №834н. После выхода этого приказа прошло 2 года, в связи с чем чрезвычайно важно оценить применение этой карты в стоматологических медицинских организациях (СМО) различной организационно-правовой основы и формы собственности в повседневной практике врача-ортодонта [9–12].

Цель исследования — совершенствование контроля качества деятельности СМО при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций.

С помощью разработанного на базе Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии протокола экспертизы качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента (МКОП) при диагностике и лечении больных с аномалиями соотношения зубных дуг, на который получено свидетельство о депонировании объекта интеллектуальной собственности в реестре РАО КОПИРУС №015-004669 от 07.08.2015, проведён ретроспективный анализ 84 МКОП, обратившихся в две СМО г. Казани. В целях обеспечения конфиденциальности каждой СМО присвоен порядковый номер (1 и 2).

В ходе исследования обнаружены ошибки при ведении МКОП в обеих организациях. Так, при заполнении паспортной части в СМО №2 дата заполнения указана в 15% карт, пол пациента — в 90,9% карт. Местность отражена в 95% в СМО №1 и лишь в 4,5% в СМО №2, семейное положение — в 15 (37,5%) картах СМО №1 и лишь в 1 карте СМО №2, образование — в 13 (32,5%) в СМО №1 и только в 1 в СМО №2. Занятость была описана в СМО №1 в 9 (22,5%) картах, а место работы — в 13 (32,5%). Информация о полисе обязательного медицинского страхования указана только в 2 картах из всей проверенной документации. Во всех МКОП отсутствуют код категории льготы и информация о страховом номере индивидуального лицевого счёта. Название страховой организации, к которой прикреплён пациент, отражено лишь в 2,3% карт. Паспортные данные пациента зафиксированы лишь в 14 (15,9%) картах, а вид оплаты услуг — в 38 (43,2%). Диагноз, установленный направляющей медицинской организацией, указан лишь в 7 (8%) картах (табл. 1).

 

Таблица 1. Заполнение паспортной части МКОП в СМО г. Казани

Информация	СМО №1 (40 МКОП)		СМО №2 (44 МКОП)		Всего 84 МКОП
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1. Дата заполнения медицинской карты	40	100	7	15,9	47	53,4
2. Фамилия, имя, отчество пациента	40	100	44	100	88	100
3. Пол пациента	40	100	40	90,9	80	90,9
4. Дата рождения	40	100	44	100	88	100
5. Место регистрации	40	100	44	100	88	100
6. Местность	38	95,0	2	4,5	40	45,5
7. Семейное положение	15	37,5	1	2,3	16	18,2
8. Образование	13	32,5	1	2,3	14	15,9
9. Занятость	9	22,5	0	0	9	10,2
10. Место работы	13	32,5	1	2,3	14	15,9
11. Информация о полисе ОМС	2	5,0	0	0	2	2,3
12. Страховой номер индивидуального лицевого счёта	0	0	0	0	0	0
13. Наименование страховой медицинской организации	2	5,0	0	0	2	2,3
14. Данные документа, удостоверяющего личность	14	35,0	0	0	14	15,9
15. Вид оплаты	38	95,0	0	0	38	43,2
16. Код категории льготы	0	0	0	0	0	0
17. Диагноз, установленный направляющей медицинской организацией	6	15,0	1	2,3	7	8,0%
Примечание: МКОП — медицинская карта ортодонтического пациента; СМО — стоматологическая медицинская организация; ОМС — обязательное медицинское страхование.

 

При детальном анализе жалоб пациентов выявлено, что у 2 пациентов в обеих СМО не было жалоб вовсе (5 и 4,5% соответственно), 25 (62,5%) пациентов СМО №1 и 42 (95,5%) СМО №2 обратились только с одной жалобой, в СМО №1 у 10 (25%) пациентов выявлено две жалобы, у 3 (5%) отмечено три жалобы и только в 1 (2,5%) карте отмечено более трёх жалоб пациентов на состояние здоровья (рис. 1).

 

Рис. 1. Количество жалоб пациентов в стоматологических медицинских организациях (СМО) г. Казани

 

Анализ характера жалоб показал, что большее их количество в обеих СМО было эстетического характера — в СМО №2 во всех случаях, в СМО №1 в 36 (90%) случаях, при этом врач-ортодонт отметил наличие морфологических жалоб у 3 (7,5%) пациентов, у 1 (2,5%) пациента отмечена жалоба функционального характера, при этом несмыкание губ выявлено у 3 (7,5%), нарушение произношения звуков речи описано у 4 (10%) пациентов, у 1 (2,5%) пациента нижняя челюсть была смещена вперёд, нарушения функций височно-нижнечелюстного сустава выявлены у 3 (7,5%) пациентов. Результаты отражены в табл. 2.

 

Таблица 2. Характер жалоб пациентов в СМО г. Казани

Характер жалоб	СМО №1 (40 МКОП)		СМО №2 (44 МКОП)		Всего 84 МКОП
	абc.	%	абc.	%	абc.	%
Эстетические	36	90,0	44	100	80	90,9
Морфологические	3	7,5	0	0	3	3,4
Функциональные (со слов родителей)	1	2,5	0	0	1	1,1
– Несмыкание губ	3	7,5	0	0	3	3,4
– Ротовое дыхание	2	5,0	0	0	2	2,3
– Инфантильное глотание	0	0	0	0	0	0
– Бруксизм	0	0	0	0	0	0
– Нарушение произношения звуков	4	10,0	0	0	4	4,5
– Вялое жевание	0	0	0	0	0	0
– Привычное смещение нижней челюсти: вперёд в сторону	1 0	2,5 0	0 0	0 0	1 0	1,1 0
– Нарушения функций височно-нижнечелюстного сустава	3	7,5	0	0	3	3,4
Примечание: СМО — стоматологическая медицинская организация; МКОП — медицинская карта ортодонтического пациента.

 

Также при сборе анамнеза врач-ортодонт СМО №1 в МКОП отметил нарушения здоровья у матери в 7 (17,5%) картах, рождение в срок описано в 9 (22,5%) картах, отметка о виде вскармливания и описание прорезывания временных зубов присутствовали в 8 (20,0%) картах, при этом начало смены зубов описано в 37 (92,5%) картах, наличие вредных привычек выявлено у 39 (97,5%) пациентов, в 92,5% карт врач-ортодонт ставил отметку о том, что у пациентов нет врождённых аномалий развития челюстно-лицевой области.

Подробное описание перенесённых и сопутствующих заболеваний встретилось в 37 (92,5%) МКОП, проведённое ранее ортодонтическое лечение также было отмечено в 37 (92,5%) МКОП, в 1 (2,5%) МКОП оно было неполным. В СМО №2 из всех перечисленных параметров лишь в 12 (27,3%) картах встретилось описание перенесённых и сопутствующих заболеваний, но описание проведённого ранее ортодонтического лечения было подробным в 41 (93,2%) карте, в 3 (6,8%) оно было неполным. Полностью информация о заполнении МКОП отражена в табл. 3.

 

Таблица 3. Данные сбора анамнеза врачами-ортодонтами в СМО г. Казани

№	Информация	СМО №1 (40 МКОП)		СМО №2 (44 МКОП)		Всего 84 МКОП
1.	Данные анамнеза	абс.	%	абс.	%	абс.	%
	– Нарушение здоровья матери	7	17,5	0	0	7	8,0
	– Рождение (в срок)	9	22,5	0	0	9	10,2
	– Вид вскармливания	8	20,0	0	0	8	9,1
	– Прорезывание первых временных зубов	8	20,0	0	0	8	9,1
	– Начало смены зубов	37	92,5	0	0	37	42,0
	– Наличие вредных привычек	39	97,5	0	0	39	44,3
	– Наличие врождённых аномалий развития челюстно-лицевой области	37	92,5	0	0	37	42,0
2.	Перенесённые и сопутствующие заболевания указаны подробно	37	92,5	12	27,3	49	55,7
3.	Проведённое ранее ортодонтическое лечение: – подробное описание – неподробное описание – отсутствует описание	37 1 2	92,5 2,5 5,0	41 3 0	93,2 6,8 0	78 4 2	88,6 4,5 2,3
Примечание: СМО — стоматологическая медицинская организация; МКОП — медицинская карта ортодонтического пациента.

 

Внешний осмотр лица пациентов отмечен в обеих СМО частично: в СМО №1 полное описание лиц пациентов анфас присутствует в 39 (97,5%) МКОП, в 1 (2,5%) оно неполное; в СМО №2 полного описания лица пациента анфас не было найдено ни в одной карте, в 2 картах оно было неполным, в 42 (95,5%) МКОП отсутствовало вовсе (рис. 2).

 

Рис. 2.Описание лиц пациентов врачами-ортодонтами г. Казани; СМО — стоматологическая медицинская организация

 

При осмотре рта пациентов в СМО №1 и СМО №2 описание слизистой оболочки рта встретилось в 37 МКОП (92,5 и 84,1% соответственно), описание прикрепления уздечки верхней губы — во всех картах СМО №1, уздечки языка — в 37 (92,5%) картах СМО №1, уздечка нижней губы описана в 39 (97,1%) МКОП, язык — в 1 (2,3%) карте СМО №2 и в 38 (95%) МКОП в СМО №1. Преддверие рта отмечено только в 37 (92,5%) МКОП СМО №1 (рис. 3).

 

Рис. 3.Описание результатов осмотра рта пациентов врачами-ортодонтами г. Казани; СОР — слизистая оболочка рта; СМО — стоматологическая медицинская организация

 

При осмотре зубов пациентов врачи-ортодонты отметили тип прикуса в 95% документации в СМО №1 в сравнении с 18,2% в СМО №2. Гигиена рта пациента оценена в 38 картах СМО №1, в то время как в СМО №2 гигиена рта зафиксирована только в 1 карте. Полное описание аномалий зубов задокументировано в 35 картах СМО №1, при этом в СМО №2 они вообще не описаны. Неполное описание выявлено в 3 картах СМО №1 и 5 картах СМО №2. Описание отсутствовало в 2 картах СМО №1 и 39 картах СМО №2. Зубная формула заполнена в 95% карт СМО №1, а в СМО №2 она заполнена менее чем в 5% документации (табл. 4).

 

Таблица 4. Отражение в МКОП данных осмотра зубов в СМО г. Казани

Информация	СМО №1 (40 МКОП)		СМО №2 (44 МКОП)		Всего 84 МКОП
1. Зубы	абс.	%	абс.	%	абс.	%
– Прикус указан	38	95,0	8	18,2	46	52,3
– Гигиена рта оценена	38	95,0	1	2,3	39	44,3
2. Аномалии зубов: – полное описание – неполное описание – описание отсутствует	35 3 2	87,5 7,5 5,0	0 5 39	0 11,4 88,6	35 8 41	39,8 9,1 46,6
3. Зубная формула заполнена	38	95,0	2	4,5	40	45,5
Примечание: МКОП — медицинская карта ортодонтического пациента; СМО — стоматологическая медицинская организация.

 

При осмотре зубных рядов пациентов их размеры и размеры апикальных базисов челюстей, форма зубных рядов указаны в 40,9% всей документации. Контакт соседних зубов описан в 36,4% документации обеих СМО. Наличие диастемы между резцами верхней челюсти описано 30,7% всех МКОП. Диастема между резцами нижней челюсти отражена в 25 (28,4%) МКОП. Наличие трем отмечено в 52,5% документации СМО №1. Скученное положение зубов выявлено в 35% карт СМО №1 — в сравнении с 4,5% документации СМО №2. Нарушение последовательности расположения зубов указано лишь в документации СМО №1, что составило 31,8% общего числа карт. Симметричность положения зубов описана в 85% документации СМО №1 — в сравнении с 2,3% в СМО №2 (табл. 5).

 

Таблица 5. Отражение в МКОП данных осмотра зубных рядов в СМО г. Казани

Зубные ряды	СМО №1 (40 МКОП)		СМО №2 (44 МКОП)		Всего 84 МКОП
Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей	36	90,0	0	0	36	40,9
Форма зубных рядов	36	90,0	0	0	36	40,9
Контакт соседних зубов	32	80,0	0	0	32	36,4
Отметка о наличии диастемы между резцами верхней челюсти	27	67,5	0	0	27	30,7
Отметка о наличии диастемы между резцами нижней челюсти	25	62,5	0	0	25	28,4
Тремы	21	52,5	0	0	21	23,9
Скученное положение	14	35,0	2	4,5	16	18,2
Нарушение последовательности расположения зубов	28	70,0	0	0	28	31,8
Симметричность расположения зубов	34	85,0	1	2,3	35	39,8
Примечание: МКОП — медицинская карта ортодонтического пациента; СМО — стоматологическая медицинская организация.

 

При оценке окклюзии у пациента: смыкание моляров справа и слева, окклюзия клыков справа и слева, смыкание резцов оценены в 85% документации в СМО №1, а в СМО №2 не оценено вовсе. Вертикальные аномалии окклюзии в переднем отделе описаны в 85,7% документации СМО №1 — в сравнении с 29,5% в СМО №2. Аномалии в боковом отделе были описаны наиболее полно в СМО №1 — 90% в сравнении с 55,7% в СМО №2. Трансверзальные аномалии окклюзии в переднем отделе описаны в 80% МКОП СМО №1 — в сравнении с 52,3% в СМО №2. Аномалии трансверзального характера в боковом отделе описаны в 85% карт СМО №1 — в сравнении с 53,4% в СМО №2. Результаты исследования представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Отражение в МКОП данных регистрации окклюзии в СМО г. Казани

Окклюзия	СМО №1 (40 МКОП)		СМО №2 (44 МКОП)		Всего: (84 МКОП)
Сагиттальное положение	23	57,5	0	0	23	26,1
Отметка об окклюзии моляров справа и слева, нарушение смыкания моляров, мм	34	85,0	0	0	34	38,6
Окклюзия клыков справа и слева	34	85,0	0	0	34	38,6
Смыкание резцов	34	85,0	0	0	34	38,6
Вертикальное направление: – передний отдел – боковой отдел	35 36	87,5 90,0	13 13	29,5 29,5	48 49	54,5 55,7
Трансверзальное направление: – передний отдел – боковой отдел	32 34	80,0 85,0	14 13	31,8 29,5	46 47	52,3 53,4
Примечание: МКОП — медицинская карта ортодонтического пациента; СМО — стоматологическая медицинская организация.

 

Без проведения рентгенологического обследования врач-ортодонт не может поставить диагноз пациенту. Ортопантомография выполнена в 47 случаях в СМО №1 и всего лишь в 11 в СМО №2. При этом асимметрия развития челюстей диагностирована в целом у 10,7% пациентов в обеих СМО. Описание наличия либо отсутствия врождённой расщелины альвеолярного отростка нёба не обнаружено ни в одной карте. Атрофия костных перегородок описана в 1,5% карт СМО №1, в СМО №2 не описана ни в одной карте. Деструкция костной ткани и атрофия костных перегородок представлены только в 12,5% документации СМО №1 (рис. 4).

 

Рис. 4.Данные проведённого рентгенологического обследования пациентов в СМО г. Казани; ВРГН — врождённые расщелины верхней губы и нёба; СМО — стоматологическая медицинская организация

 

Не менее важно для постановки правильного диагноза в ортодонтии исследование телерентгенограммы головы в боковой проекции. Согласно записям в медицинских картах, телерентгенографию проводили в 25% случаев в СМО №1, а в СМО №2 не проводили вовсе. Клинические и функциональные пробы, судя по записям в картах, врачи-ортодонты СМО г. Казани практически не использовали. Единожды в СМО №1 проведены проба Эшлера–Битнера, измерение вертикальной щели между резцами и электромиография (рис. 5).

 

Рис. 5.Результаты дополнительных методов обследования пациентов в стоматологических медицинских организациях (СМО) г. Казани

 

Основной клинический диагноз описан в 95% документации СМО №1, в СМО №2 диагноз описан менее чем в 23% документации, осложнения диагноза, сопутствующие заболевания отмечены в 2,3% всей проверенной документации. Внешняя причина возникшей аномалии была описана лишь в одной карте СМО №1. Код заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра присутствовал в 3 картах СМО №1. План обследования описан в 48,9% всей документации. При этом информированное добровольное согласие на лечение пациента имелось практически во всех (88,6%) МКОП. Подробные записи в дневнике врача-ортодонта — в 71 (80,7%) карте. Наблюдение за пациентом подробно описано в 44 картах, то есть в половине всей исследуемой документации.

Выводы

1. В 69,3% случаев в стоматологических медицинских организациях г. Казани врачи-ортодонты не уделяют должного внимания описанию жалоб, сбору анамнеза, осмотру пациентов, а также использованию специальных и дополнительных методов обследования. По записям в медицинских картах сложно понять, был ли проведён весь необходимый перечень диагностических мероприятий для подтверждения той или иной ортодонтической патологии.

2. Заполнение медицинской карты ортодонтического пациента порой позволяет экспертам усомниться в правильности постановки диагноза конкретному пациенту.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.Коллектив авторов выражает благодарность за помощь в проведении исследования врачу-ортодонту стоматологической поликлиники Казанского ГМУ З.В. Абдуллиной.

Об авторах

Анна Константиновна Лапина

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Автор, ответственный за переписку.
Email: rinat.saleev@gmail.com
г. Москва, Россия

Ринат Ахмедуллович Салеев

Казанский государственный медицинский университет

Email: rinat.saleev@gmail.com
г. Казань, Россия

Владимир Давыдович Вагнер

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Email: rinat.saleev@gmail.com
г. Москва, Россия

Гульшат Тауфиковна Салеева

Казанский государственный медицинский университет

Email: rinat.saleev@gmail.com
г. Казань, Россия

Людмила Евгеньевна Смирнова

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Email: rinat.saleev@gmail.com
г. Москва, Россия

Фарида Фаридовна Миндубаева

Стоматологическая поликлиника №5

Email: rinat.saleev@gmail.com
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы