Интерстициальный цистит: синдром болезненного мочевого пузыря

Полный текст

Интерстициальный цистит (ИЦ), или болевой синдром мочевого пузыря (БСМП), — хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря, этиология которого неизвестна по сегодняшний день. Данная патология характеризуется учащённым императивным мочеиспусканием и болью в мочевом пузыре, что сильно влияет на качество жизни больных [1]. В настоящее время эффективные радикальные подходы к диагностике и лечению ИЦ, подтверждённые научными исследованиями, отсутствуют. Несмотря на многочисленные исследования, этиология болезни до сих пор неясна, диагностика сложна, а лечение носит временный и паллиативный характер, что обусловливает актуальность проблемы.

Согласно литературным данным, заболевание чаще встречается у женщин, а симптомы в большинстве случаев возникают в среднем возрасте [2–4]. Известно, что во многих случаях период от возникновения симптомов до подтверждения диагноза занимает годы [3]. В настоящее время ­существует ряд исследований, согласно которым у больных ИЦ снижено качество жизни, у них отмечают наличие хронического стресса, беспокойства, депрессии, нарушение сексуальной функции [5–8]. В литературе представлены сравнительные данные, указывающие на то обстоятельство, что качество жизни пациентов с ИЦ ниже качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью [1, 9].

Терминология. Ещё в 1808 г. американский врач Philip Syng Phisick описал воспаление, «язву» мочевого пузыря и высказал мысль о том, что определяющий симптом этого заболевания — воспаление нижних мочевых путей. В 1836 г. он расширил свою концепцию и отметил, что при этом заболевании встречаются такие симптомы, как учащённые императивные позывы к мочеиспусканию и боли, обоснованная этиология которых отсутствует, и назвал этот синдром «болезненным тиком мочевого пузыря» [10]. Позже в изучении данной патологии приняли участие врачи-хирурги, урологи и урогинекологи. В 1914 г. Hunner описал 8 случаев язвы в мочевом пузыре и привёл характерные симптомы ИЦ [11].

В 1987 г. Национальный институт диабета, желудочно-кишечных и почечных заболеваний США (NIDDK — от англ. National Institute for Diabetes and Digestive and Kidney diseases) определил критерии ИЦ [12]. Согласно этому определению, боль в мочевом пузыре и наличие типичной цистоскопичес­кой картины стали основными критериями диагностики ИЦ. Однако ввиду строгой категоричности данных критериев заболевания у многих пациентов с аналогичными жалобами не был вовремя установлен диаг­ноз, или они были вовсе «упущены».

По этой причине в 2002 г. Международное общество по континенции (ICS — от англ. International Continence Society) предложило понятие «синдрома болезненного мочевого пузыря» и дало новое определение заболевания. Согласно этому определению, при наличии у пациента надлобковой боли, усиливающейся при наполнении мочевого пузыря, неотложных позывов с дневным учащением и ноктурии, при отсутствии какой-либо идентифицируемой патологии или подтверждённой инфекции мочевыводящих путей возможно выставление данного диагноза [13].

Ввиду сложности своевременной диагностики заболевания в 2008 г. Европейское общество по изучению ИЦ/БСМП (ESSIC — от англ. European Society for the Study of IC/BPS) пересмотрело диагности­ческие критерии заболевания [14, 15]. Вмес­то предыдущих названий было введено новое определение — «болевой синдром мочевого пузыря» (БСМП). Определение ESSIC позволило объединить всех пациентов с хронической тазовой болью и чувством давления или дискомфорта, связанного с полным мочевым пузырём. Согласно этому определению, наличие, как минимум, одного из таких уретральных симптомов, как императивные позывы к мочеиспусканию и учащённое мочеиспускание наряду с хронической тазовой болью, чувством давления или дискомфорта, связанного с полным мочевым пузырём, было принято в качестве диагностического критерия БСМП [14, 15].

Эпидемиология. В зависимости от методики проводимых исследований и используемых диагностических критериев показатели распространённости ИЦ/БСМП сильно различаются. В ­исследованиях, ­проведённых в предыдущие годы, было показано, что показатели распространённости ИЦ составили в Финляндии 10/100 000 населения (1975), в США — 30/100 000 (1987) и 510/100 000 (1989) [2]. Jones и Nyberg (1997) показали, что при проведении данных исследований были применены различные критерии идентификации ИЦ и не использованы критерии Национального института здоровья США [2]. Curhan и соавт. (1999) в исследовании, проведённом среди женщин в США, показали, что распространённость заболевания составила 60/100 000 [16].

Данные опроса, проведённого среди женщин, были проанализированы в соответствии с диагностическими критериями Национального института здоровья США, рекомендованными для подобного рода исследований. Эти показатели оказались в нес­колько раз выше по сравнению с данными аналогичного исследования, проведённого Bade и соавт. (1995) в странах Европы (8–16/100 000) [17], что обусловлено различными диагностическими критериями заболевания.

Исследования, проведённые в после­дую­щие годы в США, показали, что у 2,7–6,5% женщин присутствуют симптомы, соответствующие диагностическим критериям ИЦ/БСМП [18]. Такой широкий разброс в показателях распространённости связан с методом исследования. Исследователи изу­чали показатели распространённости на основании определения симптомов с высокой сенситивностью (6,5%) и высокой специфичностью (2,7%) [18]. Симптомы с высокой сенситивностью позволяют диагностировать ИЦ/БСМП в 81% наблюдений. Симптомы с высокой специфичностью позволяют выделять случаи, не являющиеся ИЦ/БСМП, в 83% наблюдений. В проводимых исследованиях было показано, что только 9,7% женщин с симптомами, соответствующими диагностичес­ким критериям ИЦ/БСМП, был выставлен этот диагноз [18].

По данным исследований, проведённых среди мужчин, было установлено, что это заболевание также диагностируют реже, чем оно на самом деле присутствует [3, 17, 19]. В исследовании, выполненном в США, было показано, что распространённость заболевания среди мужчин составляет 4,2% по симптомам высокой сенситивности и 1,9% по симптомам высокой специфичности [20]. В другом исследовании, на основании результатов которого было подсчитано количество больных ИЦ/БСМП, зарегистрированных в системе здравоохранения США, показано, что за 10-летний период, охватывающий 1992–2001 гг., количество мужчин с данным диагнозом выросло в 2 раза [21].

Согласно данным Национального анкетирования по вопросам здоровья США, симптомы ИЦ/БСМП встречаются у 500 человек на 100 000 населения, а среди женщин — у 865/100 000. Согласно этим же данным, у 470/100 000 человек (60/100 000 среди мужчин и 850/100 000 среди женщин) диагностирован ИЦ/БСМП [22]. Увеличение распространённости заболевания авторы связывают с ростом случаев свое­временной и точной диагностики [22].

Диагностика. Несмотря на то обстоятельство, что в настоящее время проведены многочисленные исследования ИЦ/БСМП, диагностировать эту болезнь всё ещё сложно. С момента появления первых признаков заболевания до постановки диагноза проходит 3–5 лет, что связано со сложностью диагностики [3, 8, 23, 24]. В свою очередь сложность диагностики обусловлена отсутствием патогномоничных симптомов в клинической картине болезни.

В настоящее время диагностические критерии ИЦ/БСМП претерпели значительные изменения. Если раньше для постановки диагноза требовались типичные цистоскопические и/или гистологичес­кие признаки, то впоследствии, даже при отсутствии данных признаков, наличие надлобковой боли, частые позывы к мочеиспусканию в течение дня или ночью, отсутствие инфекции мочевыводящих путей или других видов патологии, объясняющих алгические проявления, начали принимать в качестве диагностических критериев заболевания [25–28]. Со временем в число диагностических критериев были включены боль в области малого таза, чувство давления или дискомфорта в мочевом пузыре, а также частые позывы к мочеиспусканию [25–28]. В наши дни данный диагноз выставляют на основании исключения заболеваний, имеющих схожую симптоматику и клиническую картину болезни [25–28].

Согласно руководству Американской урологической ассоциации (2011–2014), в случае неприятных ощущений в мочевом пузыре (таких, как боль, давление, чувство дискомфорта) и появления симптомов заболеваний нижнего отдела мочеиспускательного тракта длительностью 6 нед и более, а также при отсутствии инфекции и других видимых причин заболевания врачу необходимо диагностировать ИЦ/БСМП и начать соответствующие исследования [29, 30]. Диаг­ностические исследования и лечение ИЦ/БСМП в настоящее время проводят согласно клинико-диагностическому алгоритму, предложенному Американской урологической ассоциацией [29, 30] (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения ИЦ/БСМП, предложенный Американской урологической ассоциацией; ИЦ — интерстициальный цистит; БСМП — болевой синдром мочевого пузыря; ГАМП — гиперактивный мочевой пузырь; КТ — компьютерная томография

Согласно литературным данным, в число основных жалоб при этой патологии входят боль в области малого таза, императивные позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание и ноктурия [31]. По данным Driscoll и соавт., у 89% больных на начальном этапе заболевания встречается только один из этих симптомов, а у 44% больных боль в области малого таза появляется значительно позже — через несколько лет [23]. В исследовании Ito и соавт. отмечено, что у 238 больных с ИЦ/БСМП наиболее часто встречалось частое мочеиспускание (90,7%), далее следовали императивный позыв к мочеиспусканию (61,6%) и боль в мочевом пузыре (46%) [3].

В работе других авторов, обследовавших 736 человек с ИЦ/БСМП, показано, что у больных преимущественно встречались жалобы на частое мочеиспускание (92%), ноктурию (87%), императивный позыв к мочеиспусканию (84%) и боль в мочевом пузыре (63%) [8]. В ряде исследований также указана важность определения характера болевого синдрома: усиление боли при увеличении объёма мочи в мочевом пузыре, снижение боли после мочеиспускания, частое мочеиспускание с целью избавления от боли, усиление боли после полового акта и связь болевого синдрома с сезонной аллергией [28, 32]. По данным Американской урологической ассоциации, боль (в том числе, давление или чувство дискомфорта) — главный симптом, характерный для ИЦ/БСМП [33].

Согласно литературным источникам, с целью диагностики и оценки результатов применяемого лечения необходимо исследовать частоту и объём мочеиспускания в течение дня [3, 25, 28]. По этим данным число актов мочеиспускания от 8–10 и более в течение дня и объём мочи менее 120 мл — относительные критерии наличия ИЦ/­БСМП [3, 25, 28].

В настоящее время с целью проведения скрининга и для оценки эффективнос­ти лечения ИЦ/БСМП широко используют различные анкеты и опросники [34]. Самыми распространёнными являются анкеты скрининга шкалы симптомов тазовой боли и частоты мочеиспускания (PUF — от англ. Pelvic Pain and Urgency) и индекс симптомов и проблем ИЦ (OLS — от англ. O’Leary-Sant Interstitial Cystitis Symptom and problem index) [28, 35]. В обе анкеты включены вопросы, связанные с симптомами наличия боли, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, ноктурией, влиянием этих симптомов на качество жизни.

В литературе показана важность и необ­ходимость тщательного физического и клинико-лабораторного обследования па­циентов с ИЦ/БСМП для исключения заболеваний со схожей симптоматикой, таких как инфекция мочевыводящих путей, гиперактивный мочевой пузырь, обструкция или дивертикул уретры, хронический простатит, рак мочевого пузыря, вульводиния, эндометриоз и хроническая тазовая боль [28, 31, 36]. ­Также указано, что проведение лабораторных анализов, компьютерной томографии, измерение резидуального объёма мочи после мочеиспускания играют важную роль в дифференциальной диагностике заболевания [26, 37, 38].

По мнению одних авторов, цистоскопия служит самым важным методом диаг­ностики ИЦ [25]. Другие авторы считают, что данный метод не столь информативен и показан только больным с гематурией или значительной микрогематурией, особенно больным с курением в анамнезе [38, 39]. Эти авторы считают, что с диагностичес­кой точки зрения цистоскопия не обладает преимуществом по отношению к анамнезу, физическому обследованию, анализу мочи, однако её проведение необходимо с ­целью исключения рака мочевого пузыря у больных ИЦ/БСМП [38]. Проведение цистоскопии с гидрорасширением позволяет выявить гломеруляции и /или язвы Ханнера, которые являются абсолютными критериями постановки диагноза ИЦ/БСМП. В том случае, если патология не выявлена, данный факт не служит основанием для исключения диагноза [40].

Ещё одним диагностическим методом исследования служит уродинамия, при помощи которой изучают функции наполнения и опорожнения мочевого пузыря, его объём, ощущения, возникающие во время изменения давления. У больных ИЦ/БСМП отмечают снижение всех уродинамических параметров и объёма мочевого пузыря [41, 42]. Объём мочевого пузыря менее 350 мл и ощущение экстренного позыва к мочеиспусканию при его наполнении до 150 мл характерны для больных ИЦ/БСМП [25].

Лечение. Согласно клиническому алгоритму, разработанному Американской урологической ассоциацией [29, 30], лечение ИЦ/БСМП охватывает шесть этапов — от консервативной терапии до инвазивных вмешательств (см. рис. 1).

Первый этап лечения включает информирование пациента о заболевании, общие принципы релаксации, борьбу со стрессом, лечение боли, правила ухода за собой, изменение привычек [29, 30].

На втором этапе лечения ­больным проводят мануальную терапию, массаж, акупунктуру, направленные на снятие бо­левого синдрома. Пероральная фармакотерапия заключается в назначении амитриптилина, циметидина, ­гидроксизина, ­пентозанполисульфата; ­интравезикально назначают ­диметилсульфоксид, гепарин, лидокаин [29, 30].

Третьим этапом в лечении служит гидробужирование мочевого пузыря во время цистоскопии под общей анестезией. В случае выявления участков язвы Ханнера рекомендовано применение лазеротерапии, коагуляции или инъекций триамцинолона [29, 30].

На четвёртом этапе лечения применяют инъекцию ботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыря, если предыдущие методы терапии не обеспечили адекватного контроля над заболеванием и качеством жизни пациента. На этом этапе также проводят нейромодуляцию [29, 30].

Лечение на пятом этапе предполагает использование циклоспорина А в том случае, если другие методы терапии не обеспечили адекватного контроля над заболеванием и качеством жизни пациента [29, 30].

На шестом этапе лечения проводят хирургическое вмешательство (цистопластику, уринарную диверсию с цистэктомией или без неё), если другие методы терапии не обес­печили адекватного контроля над заболеванием и качеством жизни пациента [29, 30].

Таким образом, ИЦ/БСМП — сложное и недостаточно изученное заболевание. По мнению экспертов Американской урологической ассоциации [29, 30], большинс­тво предлагаемых методов лечения нельзя считать однозначными, поэтому при выборе той или иной стратегии терапии всегда необходимо исходить из соотношения «риск-польза».

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Рашад Фархад оглы Шолан

Автор, ответственный за переписку.
Email: drrashad@hotmail.com
г. Баку, Азербайджан

Галиб Шалонович Гараев

Email: drrashad@hotmail.com
г. Баку, Азербайджан

Гюльнара Мамедалиевна Насруллаева

Email: drrashad@hotmail.com
г. Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы