Механизмы противоправного агрессивного поведения женщин, страдающих шизофренией

Полный текст

Одно из ведущих мест среди психических расстройств, при котором совершаются противоправные действия, занимает шизофрения. Известно, что шизофренический процесс у женщин имеет свои особенности, отличаясь уже с этапа дебюта заболевания, начинаясь в среднем на 4–6 лет позже, чем у мужчин, приобретая в последующем в отличие от мужчин «второй пик», совпадающий с инволюционным периодом. Несмотря на это, шизофренический процесс у женщин протекает более благоприятно ввиду преобладания прис­тупообразно-прогредиентных форм над непрерывными [4]. Кроме того, на течение эндогенного процесса у женщин оказывает влияние ряд эндокринно-физиологических сдвигов, происходящих в организме женщин в период пубертата, послеродового, климактерического и инволюционного периодов, способствуя манифестации или обострению шизофренического процесса [5].

Многолетние исследования предикторов противоправного поведения лиц с психическими расстройствами подтверждают, что мотивы их агрессивного поведения имеют свои особенности, поскольку формирование и реализация агрессивного поведения могут происходить под влиянием психопатологических проявлений [6, 7].

На сегодняшний день существует две основных научных концепции по изучению причин и условий совершения психически больными общественно опасных действий (ООД). Одна из них — концепция системного анализа Ф.В. Кондратьева [6], в основе которой лежит принцип интеграции трёх основных факторов, определяющих противоправное поведение: «синдром — личность — ситуация». Для установления причины совершения ООД психически больным необходимо выделить один из трёх факторов, который стал так называемым вектором противоправного поведения: когда правонарушение совершено непосредственно под влиянием психического расстройства и его болезненных проявлений либо к нарушению закона пациента привели его определённые личностные особенности, либо правонарушение совершено сугубо под влиянием ситуационного фактора.

Второй научной концепцией, позволяющей выявить причины противоправного поведения у лиц с психическими расстройствами, является концепция психопатологических механизмов, в соответствии с которой в зависимости от характера психического нарушения в момент ООД выделяют продуктивно-психотический и негативно-личностный механизмы [7].

Несмотря на то обстоятельство, что по результатам исследований шизофрения взаимосвязана с увеличением риска криминального поведения, полученные данные основаны на исследованиях мужчин, тогда как гендер-специфические особенности агрессивного поведения женщин остаются гораздо менее изученными [8, 9].

Кроме того, в исследованиях противоправное поведение лиц с психическими расстройствами, как правило, анализируют только в соответствии с одной из вышеприведённых концепций, тогда как сравнительного их изучения в гендерном аспекте шизофрении недостаточно. При этом большинство исследователей указывают на тенденцию направленности агрессии женщин, страдающих шизофренией, преимущественно на членов семьи и людей ближайшего окружения [10]. Недостаточно исследований, посвящённых сравнению внутри- и внесемейных форм агрессивного общественно-опасного поведения женщин, страдающих шизофренией.

Целью исследования было установление сравнительных клинико-психопатологических и социальных факторов, ­способствующих реализации внутрисемейных и внесемейных агрессивных действий женщин, страдающих шизофренией, при сопоставлении механизмов совершения ООД.

В исследовании представлены данные 91 пациентки с установленным по Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагнозом «шизофрения» (F20.0), непрерывного и эпизодического с нарастающим дефектом типом течения, совершивших агрессивные ООД, находящихся на принудительном лечении в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением. В соответствии с целью исследования были выделены две группы:

• первая группа — 57 пациенток, совершивших агрессивное ООД внутри
  семьи;
• вторая группа — 34 пациентки, совершившие ООД вне семьи.

В исследовании применяли клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-социальный и статистико-математический методы. Осуществляли определение статистической значимости различий сравниваемых величин (по критерию углового преобразования Фишера, критерию Манна–Уитни; p <0,05) с использованием пакета программ для статистической обработки данных Statistica 10 v.

В соответствии с задачами исследования психическое состояние женщин, страдающих шизофренией, анализировали на следующих этапах:

• в период, предшествующий совершению инкриминируемого деяния;
• в период совершения ООД;
• на этапе производства судебно-психиатрической экспертизы;
• в период нахождения на принудительном лечении.

При этом анализировали объективные сведения: медицинскую документацию, данные из материалов уголовного дела, в том числе свидетельские показания, описывающие обстоятельства совершения правонарушения, социальные характеристики и прежние эпизоды совершения агрессивных действий.

В первой группе средний возраст женщин составил 39,9±12,02 года, во второй — 42,1±11,2 года. В период совершения противоправных действий средний возраст женщин в первой группе составлял 37,3±11,8 года, во второй группе — 38,9±10,7 года.

По характеру правонарушений более половины обследованных женщин совершили убийства: 62,9% женщин в первой группе и 41,2% во второй группе. Из них убийство, совершённое с особой жестокостью, зарегистрировано в 12,8% наблюдений в первой группе и в 7,1% во второй группе; убийство двух и более лиц было инкриминировано в отношении 5,1% женщин первой группы, что было значимо меньше, нежели во второй группе — 35,7% (p <0,01). Расчленение после совершения содеянного осуществили в первой группе 5,2% пациенток, во второй группе — 2,9% женщин. Причинили тяжкие телесные повреждения 11,3 и 14,7% пациенток первой и второй групп соответственно. Тяжкие телесные повреждения со смертельным исходом нанесли 1,6% женщин первой группы и 20% — во второй группе.

Из менее тяжких правонарушений зарегистрировано нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести: в 12,9 и 23,7% случаев в первой и второй группах соответственно. В грабеже или разбое обвинены 3,2 и 5,8% женщин, угроза убийством инкриминирована 8,1 и 14,6% пациенткам в первой и второй группах соответственно.

В сравниваемых группах более половины пациенток имели психопатологически отягощённую наследственность — 49,1% наблюдений в первой группе и 53% пациенток второй группы. При этом наследственная отягощённость по шизофрении как в первой (46,8%), так и во второй группе (44,4%), приблизительно соответствовала частоте наследственной отягощённости алкоголизмом у пациенток обеих групп (50 и 50%).

Изучение периода детства и подросткового возраста показало, что женщины обеих групп воспитывались преимущественно в полных семьях (68,4 и 67,7%). При этом гиперопека со стороны родителей была более характерна для пациенток первой группы (41,5%), чем второй (21,4%, p1 <0,05).

Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что период взросления в исследованных наблюдениях нередко сопровождался депривацией и формированием нарушенной социализации в виде безразличия и эмоциональной холодности со стороны родителей, особенно во второй группе. Так, частые конфликты с матерью в детском возрасте присутствовали в каж­дом 4-м наблюдении второй группы (25%, p1 <0,05), что было выше по сравнению с первой группой (12,8%). Взаимоотношения с отцом сопровождались применением физических наказаний, жестоким обращением, враждебностью также чаще в детстве пациенток второй группы — 33,3% (p1 <0,05), в первой группе это встречалось реже (6,9%). Пубертатный период протекал с высокой частотой заострения характерологических черт в обеих группах (59,6 и 67,6%). При этом обращает на себя внимание высокий уровень акцентуации не только шизоидного типа (52 и 39,1%), но и эмоционально-неустойчивого (возбудимого) типа личности (39,4 и 56,5%). Девиантное поведение в подростковом периоде, проявляясь ранней алкоголизацией, употреблением наркотиков, бродяжничеством, приблизительно с одинаковой частотой отмечалось как у пациенток первой группы (17,5%), так и второй (17,4%).

Исследованные пациентки имели преимущественно среднее специальное образование (64,9 и 61,7%), остальные получили среднее (21 и 26,5%) либо высшее (10,6 и 8,7%) образование. Несмотря на полученное образование, в большинстве случаев женщины обеих групп были социально дезадаптированы. Работали лишь некоторые из обследованных женщин (14 и 20,5%). При этом на иждивении у других лиц чаще находились женщины первой группы (26,3%), чем второй (8,8%; p1 <0,05), тогда как не имели средств к существованию чаще пациентки второй группы (14,7%) по сравнению с первой группой (3,5%, p1 <0,05).

Кроме того, у пациенток обеих групп присутствовала семейная дезадаптация с высоким уровнем разводов (35 и 38,2%). Взаимоотношения с проявлением агрессии, насилия в семье чаще отличали женщин первой группы (43,1%; p1 <0,05) по сравнению с второй группой (17,4%), равно как и связь конфликтной ситуации в семье с правонарушением также преобладала у женщин первой группы — 71,9% против 11,8% во второй группе (p1 <0,01).

Анализ шизофренического процесса показал, что во всех наблюдениях была установлена параноидная шизофрения. По типу течения шизофренического процесса в обеих группах преобладала непрерывно текущая шизофрения (86 и 94,2%) умеренной степени прогредиентности (93 и 85,3%). Многократные психотические эпизоды чаще встречались в наблюдениях второй группы (73,5%; p1 <0,05), чем в первой группе (54,4%). Частые госпитализации также преобладали у женщин второй группы (85,7%; p1<0,05), в первой группе их частота была ниже (54,4%).

При сопоставлении с периодом течения шизофренического процесса криминальные действия чаще были совершены в период развёрнутого течения (36,8 и 42,4%) по сравнению с инициальным периодом (21 и 15,2%). Кроме того, в период стабилизации процесса или ремиссии ООД чаще совершали пациентки второй группы — 18,2%, (p1 <0,01), значительно реже женщины первой группы — 1,8%, тогда как в период психотического приступа преступление чаще совершалось женщинами первой группы — 40,4% (p1 <0,05), во второй группе это происходило реже — 24,2%.

Также пациентки второй группы чаще совершили ООД с числом жертв две и более (29,4%, p1 <0,01) по сравнению с первой группой (8,9%).

Убийство ребёнка, совершённое в 15,8% наблюдений первой группы, значимо превышало число убитых детей в результате совершённых агрессивных криминальных действий женщин второй группы — 2,9% (p1 <0,05).

Анализ криминального агрессивного поведения в соответствии с концепцией «синдром — личность — ситуация» показал, что наблюдения, в которых ведущим был вектор «синдром», в первой группе были выявлены с частотой 59,6%, что значимо не превышало этот показатель во второй группе — 44,1%.

Изучение оставшихся двух векторов — «личность» и «ситуация» — показало, что в исследованных наблюдениях проведение чёткого разделения между ними было затруднительным ввиду того, что определить, какой именно из них в ситуации правонарушения повлиял на поведение пациентки в большей степени, а какой в меньшей, было сложно, поскольку в тех наблюдениях, где «вклад» одного из них представлялся меньшим по сравнению с другим, тем не менее, нельзя было определить второй вектор как полностью отсутствующий. В связи с этим влияние факторов «личность» и «ситуация» оценивали совместно, значимых различий между первой группой (40,4%) и второй группой (55,9%) не было.

Изучение противоправного поведения с позиций концепции психопатологических механизмов показало, что продуктивно-психотический механизм, установленный при совершении ООД в 59,6% наблюдений первой группы и 44,1% второй, и негативно-личностный механизм (40,4 и 55,9% в первой и второй группах соответственно) в целом не различались по частоте. Однако в подвидах этих двух механизмов были установлены следующие различия.

При продуктивно-психотическом механизме императивные галлюцинации и автоматизмы чаще отмечены у женщин в первой группе (59,5%; p1 <0,01), чем во второй (28%). Импульсивные действия встречались реже (2,4 и 4%) и не достигли значимой разницы. Продуктивно-психотический механизм с бредом, установленный в 68% наблюдений второй группы, значимо преобладал по частоте над первой группой(p1 <0,01), где он выявлялся при совершении криминальных действий у 38,1% пациенток.

Изучение подгрупп данного вида продуктивно-психотического механизма показало следующее. Бредовая месть чаще отмечалась у женщин во второй группе (28%; p1 <0,05), чем в первой (7,1%). Бредовая защита при продуктивно-психотическом механизме с бредом значимо не различалась по частоте в первой (28,5%) и второй (16%) группах. Косвенная бредовая мотивация отмечалась чаще у женщин второй группы (20%; p1 <0,01), нежели в первой группе (2,4%).

При негативно-личностном механизме при анализе подгрупп его разновидностей установлено, что преобладала эмоциональная бесконтрольность: у 100 и 97,1% женщин первой и второй групп соответственно. Извращённость и расторможённость влечений зарегистрированы только в наблюдениях второй группы (2,9%).

Вывод

Сравнительное изучение концепций анализа противоправного поведения у женщин, страдающих шизофренией, показало, что при использовании концепции психопатологических механизмов результаты оказались более детализированными. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что наличие психического расстройства в форме шизофрении не всегда определяет реализацию агрессивного противоправного поведения строго по психопатологическому механизму. При этом общественно опасные действия пациенток, страдающих шизофренией, совершённые по негативно-личностному механизму, близки к мотиву правонарушения у женщин, признанных вменяемыми. Это необходимо учитывать при производстве судебно-психиатрической экспертизы у женщин, страдающих шизофренией, в частности при установлении общественной опасности, выборе рекомендуемых принудительных мер медицинского характера и их обосновании, а также в формуле общественной опасности на этапе принудительного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Зураб Ильич Кекелидзе

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского

Автор, ответственный за переписку.
Email: dinara-05@list.ru
г. Москва, Россия

Маргарита Александровна Качаева

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского

Email: dinara-05@list.ru
г. Москва, Россия

Рустем Радикович Хамитов

Казанская психиатрическая больница (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением

Email: dinara-05@list.ru
г. Казань, Россия

Динара Хасановна Афзалетдинова

Республиканская клиническая психиатрическая больница

Email: dinara-05@list.ru
г. Уфа, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы