Оценка результатов лечения ран донорских мест у пациентов с глубокими ожогами

Полный текст

На современном этапе развития комбус­тиологии свободная ­аутодермопластика служит стандартом лечения пациентов с глубокими ожогами [1]. По данным авторов [2, 3], раны донорских мест заживают от 7 до 26 дней и могут осложняться нагноением с частотой до 70% случаев с последующим длительным заживлением [2, 3], что приводит к образованию гипертрофических и келоидных рубцов [4, 5].

Комбустиология насчитывает большое количество разработанных перевязочных средств для лечения донорских ран и ожогов, что свидетельствует об отсутствии идеального способа и средства лечения ран, поэтому его поиск остаётся актуальным [6–10]. Особенно это важно для пациентов с дефицитом донорских ресурсов аутокожи, так как при глубоких ожогах площадью 15% поверхности тела дефицит донорских ресурсов аутокожи уже появляется, а при глубоких ожогах свыше 20% поверхности тела становится выраженным [2]. В связи с вышеизложенным создание способов, улучшающих заживление донорских ран, становится особенно важно для этой группы пациентов.

Перспективны, по нашему мнению, работы, появившиеся в последние годы, посвящённые изучению посттравматической регенерации органов и тканей в жидкой или влажной среде [11, 12]. Один из способов лечения ран донорских мест во влажных условиях — способ лечения в условиях собственной жидкой среды под плёночной влагосберегающей повязкой DDB-M, описанный В.А. Мензулом и соавт. [13].

Цель исследования — оценка эффективности лечения ран донорских участков кожи в условиях собственной жидкой среды у пациентов с глубокими ожогами.

Проведено проспективное одноцентровое исследование пациентов с ожогами IIIБ–IV степени, находившихся на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска». Срок проведения исследования с 09.2015 по 03.2017. Критерии включения:

• пациенты в возрасте 18 лет и старше;
• пациенты с ожогами II–IV степени с общей площадью поражения ≤40% поверхности тела;
• пациенты, которым выполняли свободную аутодермопластику расщеплёнными трансплантатами.

Критерии исключения:

• пациенты младше 18 лет;
• пациенты, переведённые в другие лечебные учреждения до момента заживления ран донорских мест;
• пациенты с ожогами II–IV степени с общей площадью поражения более 40% поверхности тела;
• пациенты, которым не выполняли свободную аутодермопластику расщеплёнными трансплантатами.

В исследование вошли 135 пациентов с глубокими ожогами, средний возраст ­составил 52,4±1,5 года. Распределение по полу: мужчин — 89 (65,9%) пациентов, женщин — 46 (34,1%).

Лечение при тяжёлых ожогах было комплексным и включало противошоковые мероприятия, в которые входили инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, антигистаминная, антикоагулянтная, антисекреторная, симптоматическая терапия и нутритивная поддержка. При локальных глубоких ожогах без клинической картины ожогового шока лечение включало перевязки с антисептиками, аналгетическую терапию и антибиотикотерапию при наличии показаний. Хирургическое лечение пациентов с глубокими ожогами было направлено на максимально раннее, с момента получения травмы, удаление девитализированных тканей и восстановление кожного покрова.

Всем пациентам аутодермопластику выполняли с помощью электродерматома ­ДЭ-60-01, толщина аутодермотрансплантатов составляла 0,3–0,4 мм, ширина 60 мм.

Для сравнения эффективности способов местного лечения ран донорских участков все пациенты, вошедшие в прос­пективное исследование, были разделены на две группы.

В основной группе (n=74) после проведения интраоперационного гемостаза марлевыми салфетками с раствором эпинефрина (адреналина) 1:400 лечение ран донорских мест осуществляли плёночными влаго­сберегающими повязками DDB-M. Повязки фиксировали на ранах полосками лейкопластыря к здоровым участками кожи и между собой, затем закрывали марлевыми салфетками и фиксировали турами бинта. Смену повязок осуществляли через 24–48 ч. Лечение проводили до полной эпителизации.

В группе сравнения (n=61) лечение выполняли традиционным способом: под однократно наложенными влажно-высыхающими марлевыми повязками с раствором йодофоров [таких, как повидон-йод (бетадин), повидон-йод + калия йодид (йодопирон) и др.], в сочетании с дополнительными методами физического высушивания ран с помощью тепловентиляторов, инфракрасных излучателей, флюидизирующих кроватей, согласно клиническим рекомендациям [14]. Наложению повязки с антисептиком также предшествовал интраоперационный гемостаз марлевыми салфетками с раствором эпинефрина (адреналина) 1:400 — как и в основной группе. При нагноении местное лечение ран ­донорских участков ­осуществляли с использованием марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (такими, как левомеколь, левосин, дермазин и др.), а также проводили системную антибиотикотерапию с учётом чувствительности микрофлоры.

Для объективной оценки и сравнительной характеристики эффективности применения различных методов лечения ран донорских участков проводили анализ клинико-лабораторных данных, бактериологическое, цитологическое и морфологическое исследования ран, а также оценку сроков заживления и наличия осложнений.

Цитологическое исследование ран осуществляли по методике М.П. Покровской и М.С. Макарова, используя мазки-отпечатки с поверхности ран, с последующим определением типа цитограмм по М.Ф. Камаеву (1970) в модификации О.С. Сергель (1990). Микробиологическое исследование ран донорских участков проводили путём определения видового состава микроорганизмов и их количественного содержания на 1 см2 поверхности раны методом салфеток по J. Brentano (1967).

Биоптаты кожи сразу после выделения фиксировали в нейтральном забуференном формалине, осуществляли стандартную гистологическую проводку в спиртах повышающейся концентрации и заключение в парафин. Изготавливали парафиновые срезы толщиной 20 мкм на санном микротоме. Срезы окрашивали гематоксилином-­эозином и заключали в монтирующую среду. Морфоскопию проводили с использованием исследовательского бинокулярного микроскопа Nikon Еclipse-E200, микрофото выполнены на данном микроскопе с помощью цифровой микрофотокамеры ММС 31С12-м.

Особое внимание при анализе лабораторных данных уделяли лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) как ­объективному показателю степени выраженности воспаления и эндогенной интоксикации. ЛИИ в исследовании определяли по формуле Кальф-Калифа.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Анализ вида распределения данных проводили с помощью теста Шапиро–Уилка. Меры центральной тенденции и рассеяния количественных признаков в случае нормального распределения признаков описывали средней арифметической величиной и средним квадратическим отклонением (M±s), а в случае несоответствия вида распределения признака закону нормального распределения — медианой (Me) и 80% интерпроцентильным размахом (между 10-м и 90-м процентилями). Проверку статистических гипотез выполняли с применением критерия U Манна–Уитни для независимых выборок, t-критерия для независимых выборок и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с проверкой равенства дисперсий по критерию Ливена (F). Уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,01.

По данным статистического анализа пациенты основной группы и группы сравнения сопоставимы по всем проанализированным показателям (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение пациентов, вошедших в различные группы исследования

Показатель	Основная группа, (n=74)	Группа сравнения, (n=61)	U-тест	р
Мужской пол, абс. (%)	52 (70,3%)	37 (60,7%)	962,0	1,0
Женский пол, абс. (%)	22 (29,7%)	24 (39,3%)	264,0	1,0
Средняя площадь глубоких ожогов, % поверхности тела	Me=5 (10%=1; 90%=25)	Me=7,0 (10%=; 90%=25)	1984,0	0,226
Индекс тяжести поражения, у.е.	Me=15 (10%=4,8; 90%=75)	Me=21 (10%=5,2; 90%=75)

 

Средний возраст пациентов в основной группе (n=74) составил 52,1±16,0 лет, в группе сравнения (n=61) — 52,7±18,7 года, статистически значимых различий по возрасту в группах не получено (p=0,829, df=133), дисперсии в группах равны (F=2,617, p=0,108). Средние сроки выполнения аутодермопластики в основной группе (n=74) составили 16,6±7,9 дня, в группе сравнения (n=61) — 15,4±7,0 дней. Статистически значимых различий по средним срокам оперативного вмешательства в обеих группах не получено (p=0,356, df=133), дисперсии в группах равны (F=0,935, p=0,335).

Ожоговый шок был диагностирован у 47 (34,8%) пациентов: 26 (19,3%) пациентов в основной группе и 21 (15,5%) пациента в группе сравнения. Статистически значимых различий по количеству пациентов с ожоговым шоком в группах не получено (U=230,0, p=0,352).

В результате проведённого исследования установлено, что в основной группе (n=74) эпителизация ран донорских участков кожи произошла через 8 дней (10%=6; 90%=9). В группе сравнения (n=61) эпителизация ран донорских участков была достигнута за 10 дней (10%=9; 90%=14). Таким образом, эпителизация в основной группе (n=74) наступала в среднем на 2 дня раньше, чем в группе сравнения (n=61), разница статистически значима (U=146,0; p=0,000).

Уровень микробной обсеменённости в группе сравнения (n=61) составил 103–104 КОЕ на 1 см2, а в случае нагноения ран донорских мест 106–107 КОЕ на 1 см2. В основной группе (n=74) уровень микробной обсеменённости достигал 101 КОЕ на 1 см2.

Структура осложнений в исследуемых группах представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Структура и частота осложнений в группах исследования

Осложнения	Основная группа (n=74)	Группа сравнения (n=61)	χ2	p
Нагноение	0	9	11,698	0,001
Кровотечение	9	4	0,207	0,272
Длительное заживление (более 28 дней)	1	2	0,572	0,54

 

Проведённый статистический анализ демонстрирует статистически значимое (p=0,001) преобладание нагноения ран донорских мест в структуре осложнений в группе сравнения (n=61) — по сравнению с основной группой (n=74). Однако в основной группе (n=74) наиболее часто встречалось такое осложнение со стороны ран донорских мест, как кровотечение, хотя статистически достоверных различий по данному показателю не получено (p=0,272). Тем не менее, наблюдаемые случаи кровотечения из ран донорских мест в послеоперационном периоде с последующим образованием кровяного сгустка в области раны донорского места (рис. 1) при лечении плёночными влагосберегающими повязками может могут быть свидетельством низкой гемостатической эффективности данного способа лечения. Средняя площадь глубоких ожогов у пациентов с кровотечением из ран донорских мест составила 17,7±3,7% поверхности тела, что свидетельствует о преобладании этого вида осложнений у пациентов с тяжёлыми ожогами и обширными ранами донорских мест.

 

Рис. 1. Сгусток крови в области раны донорского места в послеоперационном периоде у пациентки Л. 73 лет (основная группа исследования)

 

В результате статического анализа клинико-лабораторных данных выявлены статистически достоверные различия уровней ЛИИ у пациентов с тяжёлыми ожогами в основной группе (n=74) и группе сравнения (n=61) уже на 5-е сутки с момента операции. На 10-е сутки ЛИИ в основной группе был практически в норме — в отличие от группы сравнения (n=61) (p=0,000), что свидетельствует об эффективности местного лечения плёночной влагосберегающей повязкой DDB-M (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в послеоперационном периоде у пациентов с тяжёлыми ожогами

Сутки после операции	Основная группа (n=74)	Группа сравнения (n=61)	p
2-е	6,0±1,6	6,8±0,6	0,29
5-е	5,1±1,1	5,8±0,5	0,005
10-е	2,2±0,3	2,9±0,3	0,000

 

Морфологическое исследование позволило выявить особенности процесса заживления раны в условиях собственной жидкой среды. На ране донорского места, начиная со 2-х суток после наложения плёночной влагосберегающей повязки, формируется пласт из лейкоцитов и нитей фибрина, называемый авторами фибрино-лейкоцитарной оболочкой (рис. 2, 3) [13].

 

Рис. 2. Фибрино-лейкоцитарная оболочка поверхности раны пациентки М. 69 лет при лечении в условиях собственной жидкой среды. Окраска гематоксилином-эозином. Окуляр ×10, объектив ×10

 

Рис. 3. Фибрино-лейкоцитарная оболочка поверхности раны пациентки М. 69 лет при лечении в условиях собственной жидкой среды. Окраска гематоксилином-эозином. Окуляр ×10, объектив ×40

 

Проведённое нами морфологическое исследование выявило, что эта оболочка состоит преимущественно из разных типов лейкоцитов (см. рис. 2), что в свою очередь также обусловливает низкую бактериальную обсеменённость раны донорского места и даёт право полагать, что местное применение антибактериальных препаратов в данном случае нецелесообразно ввиду достаточного эффективного местного неспе­цифического иммунитета.

Цитологическая картина в основной группе (n=74) на 2–4-е сутки с момента операции была представлена регенераторным типом цитограмм (рис. 4).

В случае нагноения ран донорских мест в группе сравнения (n=61) цитограммы были представлены дегенеративно-воспалительными типом (рис 5).

 

Рис. 4. Регенераторный тип цитограммы пациентки М. 69 лет (основная группа исследования). Окраска по Романовскому–Гимзе. Окуляр ×10, объектив ×40

 

Рис. 5. Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы пациента Л. 26 лет (группа сравнения). Окраска по Романовскому–Гимзе. Окуляр ×10, объектив ×40

 

Поиск новых методов лечения ран донорских мест привёл к активному исследованию в настоящее время посттравматической регенерации органов и тканей в жидкой или влажной среде [11–14]. В нашей работе мы использовали способ лечения ран донорских мест под плёночной влагосберегающей повязкой DDB-M, описанный В.А. Мензулом и соавт. [13]. Заживление ран донорских мест при этом, по данным авторов, происходит в среднем на 6,3±1,2 сутки, без развития осложнений.

А.Н. Поворозник (2008) описывает опыт лечения донорских ран под плёнкой типа «стретч» в сочетании с биогальванизацией, эпителизация ран донорских мест при данном методе лечения наступала на 7±0,34 сутки (p <0,05) [15].

В проведённом нами исследовании также выявлено, что эпителизация раны происходит раньше, развивается меньше нагноений, чем в группе сравнения. По-­видимому, покрытие раны влагосберегающей повязкой сохраняет среду, наиболее близкую к естественной среде ­организма, и позволяет клеткам неспецифического иммунитета (нейтрофилам, макрофагам) активно выделять не только литические ферменты, но и факторы, стимулирующие регенерацию.

Выводы

1. Лечение ран в условиях собственной жидкой среды служит эффективным способом, так как достоверно сокращает сроки эпителизации. Существенный недостаток данного способа — отсутствие гемостатической профилактики кровотечений из ран донорских мест в послеоперационном периоде, что может ухудшить его течение, особенно у пациентов с тяжёлыми ожогами.

2. В структуре осложнений ран донорских мест при лечении традиционным способом преобладает нагноение — 23,7% больных, а при лечении плёночной влаго­сберегающей повязкой DDB-M преобладает кровотечение — 12,2%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Алексей Евгеньевич Мордяков

Центральная городская больница; Ульяновский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: blade-246@yandex.ru
г. Ульяновск, Россия; г. Ульяновск, Россия

Алексей Леонидович Чарышкин

Ульяновский государственный университет

Email: blade-246@yandex.ru
г. Ульяновск, Россия

Елена Васильевна Слесарева

Ульяновский государственный университет

Email: blade-246@yandex.ru
г. Ульяновск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы