О дефектах и достижениях при паховом грыжесечении

Аннотация

Настоящая лекция посвящается интересам начинающих хирургов, достаточно знакомых с основами классического пахового грыжесечения. Поэтому я ограничусь в ней только тем, что, во-первых, обращу внимание на некоторые слабые места, присущие хирургии пахового грыжесечения вообще и хирургии начинающего хирурга в этой области в частности, во-вторых, выделю из достижении в этой области то, что может оказаться полезным начинающему хирургу.

Полный текст

Главнейшим дефектом пахового грыжесечения является рецидивирование грыж, наступающее, по Соlе'ю, в среднем чрез 7 мес., редко—спустя 2 года после операции. О количестве рецидивов мы. на основании собственных наблюдений, можем мало сказать, так как подобные больные обычно избегают врача, а соответствующего аппарата для прослеживания отдаленных послеоперационных результатов у нас под руками не имеется. В крупных же американских и западно-европейских центрах, где в последние годы организованы особые институты для прослеживания результатов операций у выписанных из больничных заведений больных, процент рецидивов после пахового грыжесечения оказался неожиданно выше, чем принято было думать, а именно, около 9% при грыжах косых (минимум 3.15%) и около 17% (максимум 29,7%)—при грыжах прямых. На самом деле, однако, процент возвратов еще выше, так как в эти статистики не входят, большею частью, рецидивы после ущемленных и необычных паховых грыж. Особенно высок должен быть процент рецидивов у врачей неопытных. Это дало повод Аndrews'y заявить, что прежние статистики (напр., Bassinі—2,8%) ничего не стоят, ибо раньше не было надлежащих методов прослеживания. Вот почему заграничная хирургическая литература забила некоторую тревогу и не перестает говорить на эту, казалось-бы, избитую тему, и вот почему тема эта явилась программной на Всероссийском Хирургическом С’езде в текущем году.

Что же является причиной рецидивов паховых грыж после операции?

Во-первых, причиной служит здесь инфекция операционной раны, в результате чего швы прорезываются и не держат. Нагноение при паховом грыжесечении отмечается в 4,8% (Еrdman) и, по Моrrоw, дает возврат в 25—50% случаев. Инфекция действует неблагоприятно на швы,—говорит Моrrоw,—не только тогда, когда она повела к образованию гнойного экссудата, но и при легких степенях без нагноения. Следовательно prima intentio кожи невсегда сопровождается prima intentio слоев, лежащих глубже.

Инфецирование операционной раны при паховых грыжесечениях обязано своим возникновением прежде всего тому обстоятельству, что паховая область, как богатая потовыми и сальными железами, богата, следовательно, и бактерийной флорой. Рядом с ней находится трудно поддающаяся очистке морщинистая кожа мошонки. В отношении богатства и вирулентности инфекции играет, несомненно, роль и индивидуальность кожи как самого больного, так и кожи рук оперирующего его врача.

Впрочем, оказывается, в борьбе с инфекцией усердие хирурга по очистке кожи должно иметь и свои границы. По заявлению W. Мауо, в нагноениях после паховых грыжесечений, как правило, в большинстве случаев виновата бывает чрезмерность подготовки кожи операционного поля, когда в результате чрезмерной очистки кожа покрывается красными точками. Таким образом кожу травматизируют, а микробы... они остаются тут же,—в выводных протоках кожных желез. Драматичнее всего, следовательно, что чрезмерно готовит кожу, несомненно, тот, кто в смысле нагноения и без того несчастлив, так как он удваивает дезинфекцию: чрезмерно готовят, далее тех больных, которым желают, так сказать, удружить. напр. когда оперируют врача, хорошего знакомого и т. далее.

Виновата бывает подчас в инфецировании раны и торопливость хирурга, когда он рассекает ткани не отчетливо, а второпях разрывает их и мнет. Операция паховой грыжи, по какому-бы способу она не делалась,—говорит Lucas Сhamріоniérе,—doit être minutieuse, т. e. должна быть проделана кропотливо, тщательно, следовательно - относительно долго. Это было сказано еще в то время, когда в хирургии господствовал, можно сказать, принцип быстроты, стремительности и натиска. Тщательный гэмостаз, нежное и аккуратное обращение с тканями, острый нож, негрубое наложение зажимов и крючков,—вот лейт-мотив современной хирургии и, вместе с тем, лейт-мотив наглядного преподавания моего глубокоуважаемого учителя, проф. А. В. Вишневского. В этих принципах необходимо воспитываться, но необходимо, конечно, иметь и соответствующие прирожденные качества.

Помимо инфекции, рецидив грыжи произойдет, если в наличности было два грыжевых мешка, из коих один просмотрен. Такой двойной мешок, по Morrow, при исследовании прямых грыж найден в 25%. Он сидит на vasa epigastrica в виде переметной сумки, причем свисающая кнаружи от эпигастральных сосудов часть мешка дает грыжу косую, а кнутри от них—грыжу прямую.

Одним из неприятнейших видов рецидива, наступающего вскоре же за операцией, является соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка. Брюшные внутренности в таком случае опускаются уже не в грыжевой мешок, которого уже нет. а в клетчатку пахового канала, где и покрываются сращениями. Такое соскальзывание лигатуры, судя по об’яснению Erdmаn’a, чаще случается, когда двустороннюю грыжу оперируют в один сеанс. При потягивании за мешок, на другой стороне тяга чрез брюшину передается на другую сторону, где операция уже закончена. В результате культя грыжевого мешка высвобождается из охватывающей ее лигатуры.

Справедливо обвиняют также отставание от пупартовой связки подшитых мышц. Несмотря на наблюдения Крымова, 3аржецкого и Elio t’a, многие из современных авторов, как Seelig and Сhuke, Andrews, Andardeet Jeane. Хесин и др., считают подшивание мышц к пупартовой связке делом ненадежным. По их наблюдениям сростания между мышцами и пупартовой связкой или не происходит вовсе, или, если и происходит, то только слабо и лишь временно.

Если разбираться в причинах такого отхождения мышц, то таковыми, кроме инфекции, будут следующие обстоятельства: а) мышцы с соединительнотканными образованиями вообще сростаются плохо (Seelig, Xесин); б) наличность слишком большого промежутка между пупартовой связкой и краем мышц. Подтянуть и в таком случае мышцы, конечно, можно, но при условии сильного их натяжения. По Stetten’y и Morrow, чем туже стягивать мышцы, тем легче они отойдут, так как в них наступит атрофия, а швы прорежутся. Приводить мышцы без натяжения—это основное правило пластических операций, в последнее время с особой настойчивостью проводимое в применении и к паховому грыжесечению (Stetten, Morrow), в) Мешает срощению также случайное попадание между мышцами, и пупартовой связкой жира. Жир при паховом грыжесечении,— говорит Lucas Championniér e,—играет громадную роль в происхождении рецидива и есть главный враг хирурга до, во время и после операции. Sоresі занимался вопросом о заживлении ран и установил, что даже простое смазывание жиром краев ран мешает им заживать первым натяжением, г) Отхождению мышц благоприятствует еще попадание между ними и пупартовой связкой волокон ш. cremasteris. Между тем названная мышца, гипертрофируясь при грыжах, может симулировать собою край внутренней косой мышцы. В одном из американских госпиталей у оперированных врачами-стажерами грыжевых больных начали появляться в большом количестве рецидивы. Расследование установило, что стажеры подшивали к пупартовой связке вместо m. obliquusi nternus и transversus—m. cremaster. Практический совет отсюда может быть один: оттеснять m. cremaster при подшивании мышц туда, куда укладывается семенной канатик, т. е. кпереди от подшиваемых мышц при способе Вassini и кзади от них—при других, обычных у нас. т. наз. анатомических способах, д) Мышцы отойдут от пупартовой связки, если их захватить в шов слишком мало. Но, если их захватить слишком много, то это также, по нашим соображениям, было-бы несовсем рационально. В этом последнем случае мышечный пласт, увеличиваясь в передне-заднем диаметре, неизбежно должен укоротиться в диаметре поперечном, и тогда его без натяжения будет трудно подвести к пупартовой связке. Как-бы много мы не захватывали мышц, площадь соприкосновения все равно не будет больше той, какая имеется между вколом и выколом на пупартовой связке.

К грыжевым рецидивам предрасполагает врожденная или приобретенная вялость не только мышц, но и вообще всех слоев данного места брюшной стенки. В последнем мы можем убедиться следующим образом: если мы поставим больного со сдвинутыми пятками и запрокинутой назад верхней частью туловища, или лежащего больного заставим приподняться, то увидим в паховых областях косое выпячивание, хотя грыжи еще нет; если мы при этом введем чрез наружное паховое кольцо палец, то последний часто не ощущает со стороны расслабленной поперечной фасции никакого сопротивления. Но главным образом в состоянии поперечной фасции можно убедиться, если во время операции ввести палец в брюшную полость чрез культю грыжевого мешка: вялой поперечной фасции обычно сопутствует широкое внутреннее паховое кольцо, а, следовательно, и широкая шейка грыжевого мешка. Что касается апоневроза наружной косой мышцы, то он при паховых грыжах бывает не только растянут, но иногда и истончен.

Только что упомянутая вялость слоев брюшной стенки паховой области пожилому возрасту свойственна в особенности, и вот почему, напр., в Нью-Йоркской клинике Еrdman’а выработалось даже традиционное правило избегать паховых грыжесечений после 55-летнего возраста,—если, разумеется, нет особенных показаний к операции.

Грыжи чрезмерно большие не только неблагоприятны в смысле рецидива, но и могут ставить хирурга в затруднительное положение невозможностью вправить внутренности, которые, как говорят, потеряли уже в брюшной полости право жительства. Поэтому методическое увеличение вместимости полости живота должно быть предпринято еще задолго до операции.

Грыжи ущемленные, оперируемые при экстренной обстановке, всегда давали и будут давать процент возвратов большой.

Плохо обстоит дело, в смысле возвратов, судя по статистике (17%), с прямыми грыжами, но едва-ли лучше предсказание и при тех наружных грыжах, которые уже потеряли свое косое направление и, несмотря на неизменность пространственных отношений к vasa epigastrica, тоже, в сущности, стали прямыми.

Может иметь некоторое значение для возврата, далее, если мы не резецируем находящегося в грыжевом мешке сальника. Конечно, тяжесть его невелика, но за то постоянна, a gutta cavat lapidem non vi, sed saepe cadendo, говорит пословица.

К рецидивам будет вести все, что повышает внутрибрюшное давление, т. е. хронические запоры, упорные бронхиты и преждевременное возвращение после операции к тяжелому физическому труду.

Наконец, все, что понижает жизненную энергию организма, понижает и жизненную энергию сфинктеров паховой области. Несмотря на то, что у большинства животных, у 35% трехмесячных детей, у 23% людей среднего возраста и 12% людей возраста пожилого processus vaginalis peritonei не зарощен (Andrews), тем не менее грыжа образуется редко, так как от этого предохраняют два сфинктера. Один сфинктер—полукольцевой, в нем участвует внутренняя косая мышца, при сокращении своем прижимающаяся к пупартовой связке, а другой сфинктер—кольцевой, это in. cremaster, который препятствует растяжению канала, окружая элементы семенного канатика и processus vaginalis peritonei, и который по отношению к брюшинной воронке, семенному канатику и яичку имеет то же значение, какое in. levator am— к прямой кишке.

Кроме памятования о возможности рецидивов начинающему хирургу необходимо помнить о возможности встретиться с необычными грыжами вроде грыж, происходящих от соскальзывания, где легко поранить кишку, или грыжи мочевого пузыря, где нестолько страшно поранить пузырь, сколько поранить и, не заметив этого, не зашить; тогда больной погибнет от мочевой флегмоны.

Если перед операцией не обратить внимания на вены семенного канатика то можно при операции грыжевого мешка и не найти, а вместо него встретить, сюрприз из конгломерата расширенных вен.

При неаккуратном выделении грыжевого мешка есть, затем, риск поранить a. spermaticam internam и, следовательно, вызвать омертвение яичка.

Наконец, следует упомянуть, что бывали в хирургической практике случаи, когда по ошибке производили разрез не на той стороне, где находилась грыжа, а на противоположной.

Низкая, почти ничтожная смертность (по Еrdman’y 0,32%), короткое пребывание в больнице и редкость послеоперационных осложнений—заставляли смотреть на паховое грыжесечение, как на простейшую из больших операций и, относительно, неважную, тем более, что и возвраты считались до последнего времени редкими. «Если мы теперь видим улучшение в результатах,—говорит Моrrоw,— то не благодаря „новым методам“, а благодаря тому, что избегаются возможные- ошибки». А какие тут могут быть ошибки, видно из вышеизложенного.

II.

Если процент рецидивов после пахового грыжесечения, по современным статистическим данным, достаточно высок (9% при косых и 17%—при прямых грыжах), то уже это одно говорит за то, что наши достижения в технике данной операции еще оставляют желать многого. Оттого в последнее время появились некоторые новые взгляды, уклоны и приемы, которые хотя нельзя еще расценивать по результатам, но не лишены интереса.

Прежде всего, в чем полагает современная медицинская мысль радикальность лечения паховой грыжи? Если принять во внимание филологию слова «радикальный», то «корешков» этого заболевания мы найдем немало, а потому, напр., устранить гэморрой, оказать помощь при энтероптозе или бронхите, наконец урегулировать условия труда,—это уже, значит, вырвать у грыжи один или несколько из ее корней, и не только в смысле лечебном, но и в смысле профилактическом.

Что же касается радикальности операции пахового грыжесечения, то она в настоящее время понимается, как целесообразное использование всех годных образований, представляющих собою как содержимое, так и стенки пахового канала. Сюда относятся: обработка грыжевого мешка, подшивание мышц, использование поперечной фасции и апоневроза наружной косой мышцы.

1. При выделении грыжевого мешка ошибка начинающего почти всегда состоит в том, что он начинает выделять мешок еще покрытый tunica vaginalis, communis. Если же последнюю вскрыть, то выделение мешка затруднений не представит. Но так бывает невсегда. Если стенки мешка тонки, как папиросная бумага, и интимно связаны с разбросанными по его периферии элементами семенного канатика, то лучше сначала выделить грыжевой мешок у шейки, так как здесь это удается легче, а затем перерезать его. Периферическую часть мешка, при введении в нее пальцев, тогда выделить будет легче, ибо границы мешка будут доступны осязанию. Но, если-бы выделение периферической части мешка оказалось травматичным, то ее можно оставить на месте. Отмечается в литературе водянка, периферической части мешка—явление, во всяком случае, исключительное. По Lieschied’y стремление удалить периферическую часть мешка, во что-бы то- ни стало, ведет к стенозу и облитерации элементов семенного канатика (vas deferens и др.) и косвенно вредит высоко дифференцированным клеткам яичка, до атрофии последнего включительно. В очень редких случаях, может быть, и совсем не удастся, даже и в шейке, выделить грыжевой мешок. Тогда не остается ничего другого, как наложить на шейку кисетный шов изнутри по Сzеrnу. Хотя, таким образом, брюшинная воронка и остается, но ее значение, повидимому, несколько переоценивается. Имеет значение больше не воронка брюшины, а воронка в fascia transversa, и, если заботиться об уничтожении ее, то главным образом в этой последней. Поэтому нам представляется в высокой степени целесообразным прием Barker’а—подшивание культи грыжевого мошка за концы лигатуры вверх, к задней поверхности мышц. Получается некоторая аналогия с приемом Kocheг’а. Но полезный эффект кроется, повидимому, нестолько в уничтожении брюшинной воронки, сколько в том, что одновременно натягивается вялая задняя стенка пахового канала, состоящая, если нс считать брюшины, из fascia transversa. Что в подтягивании кверху поперечной фасции есть необходимость, говорит хотя-бы то, что об этом позаботилась сама природа, снабдившая поперечную фасцию особой мышцей, описанной Zuскеrкandlʹем, как tensor fasciae transversalis.
2. Теперь относительно подшивания мышц к пупартовой связке. Мы уже говорили, что прочного сростания между этими образованиями многие авторы непризнают. Использование мышц, по словам Andrews’a, есть заблуждение. Поэтому многие американские хирурги совершенно оставили подшивание мышц, как процедуру бесполезную. По свидетельству Andrews’a, это теперь принято и во многих европейских клиниках. Такой, можно сказать, трагический переворот во взглядах произошел уже после того, как несколько поколений хирургов воспиталось в мысли возлагать на подшивание мышц к пупартовой связке главную надежду. Заинтересовавшись такого рода обстоятельством, я, с своей стороны, произвел попытку, так сказать, спасти положение и реабилитировать пошатнувшийся престиж мышечного подшивания. Я рассуждал так: при подшивании мышц к. пупартовой связке площадь взаимного соприкосновения недостаточна, так как соединяется всего лишь ребро мышц с ребром пупартовой связки. Необходимо, следовательно, эту площадь соприкосновения увеличить. Но для этого необходимо использовать не только край мышц, а и их переднюю поверхность, не только пупартову связку, но и всю площадь нижнего лоскута апоневроза. Опубликованный нами дополнительный прием состоит в следующем: после обычного (кпереди от канатика подшивания мышц мы подшиваем нижний лоскут апоневроза (по возможности широкий) к передней поверхности подшитых уже мышц. Мышцы подшиваются, таким образом, в двух местах, а площадь соприкосновения и, следовательно, прочность скрепы с апоневротическими структурами—увеличиваются в 3—4 раза. Оставшийся верхний лоскут запрокидывается на нижний и подшивается к нему, давая удвоение апоневроза по типу Wölfler’a. Для того, чтобы находящйся на апоневрозе тонкий слой ареолярной ткани срощению не препятствовал, мы, по совету Pettit'a, его удаляем.
3. До сих пор, увлекаясь подшиванием мышц, хирурги как-то мало уделяли внимания апоневротическим и фасциальным образованиям. А между тем они являются представителями соединительной ткани, как ткани поддерживающей, скелета организма. С удовлетворением, впрочем, можно отметить, что их репутация в настоящее время сильно улучшилась. и.напр.их использование по разным поводам в клинике проф. А. В. Вишневского (при зашивании брюшной полости, при вентральных грыжах и при материнском гастроптозе) блестяще себя оправдало. К соединительнотканным пластинчатым образованиям паховой области относятся апоневроз in. obliqui addominis ext. и fascia transversa.

а) Что касается апоневроза наружной косой мышцы, который при грыжах является растянутым, то кажется, что далее уже непростительно не использовать этот ценнейший пластический материал, находящийся ктому же под руками. Поэтому удвоение апоневроза наружной косой мышцы по принципу Girard’a и Wölfler’a (наш прием тоже сопряжен с удвоением апоневроза) должно производиться при каждом грыжесечении. В противоположность мышцам апоневрозы натяжения не боятся. По Lexer’y и Arthur’? Law от натяжения они сростаются даже лучше и становятся толще и прочнее.

б) Остается упомянуть об укреплении задней стенки пахового канала. Для этой цели можно использовать поперечную фасцию. Хотя последняя в части, примыкающей к пупартовой связке, при грыжах обычно слишком слаба и тонка, но введенным в брюшную полость пальцем легко можно убедиться, что сант. в 2—3 от пупартовой связки fascia transversa представляет собою более солидную структуру, чем это могло-бы казаться, и поэтому ее должно использовать. То обстоятельство, что ее вместе с мышцами подшивал к пупартовой связке сам Вassinі. в пособиях или не упоминается, или упоминается вскользь. Те хирурги, как Andrew s. которые бывали в Падуе, этой бывшей Мекке герниотомистов, и видели грыжесечение в руках самого Bassini, описывают это дело таким образом: Вassini отслаивал поперечную фасцию от брюшины, начиная с внутреннего кольца, проводил между брюшинной и fascia transversa ветвь особого зажима и, захватив в зажим поперечную фасцию вместе с мышцами, подшивал их к пупартовой связке.

Те же авторы, которые совершенно оставили подшивание мышц к пупартовой связке, подшивают к последней сначала поперечную фасцию и затем верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, выигрывая таким образом не на мышцах, а на соединительнотканных структурах. Andrews, который является автором означенного способа, предварительно очищает заднюю стенку пахового канала от жировой клетчатки, причем становятся видны эпигастральные сосуды. Затем он вводит чрез культю мешка палец в брюшную полость и по пальцу, как по проводнику, захватывает иглой поперечную фасцию, подшивая последнюю к пупартовой связке.

После грыжесечений, равно как и после других операций, проф. Л. В. Вишневский кладет на линию шва, в качестве внутреннего слоя повязки, смоченный спиртом компресс. Тоже и при повязках. Такой прием проверен на результатах втечение долгого времени, а потому заслуживает подражания.

О положении больного после операции грыжесечения также следует упомянуть. Оно должно быть таким, чтобы швы не подвергались большому натяжению. Поэтому наиболее целесообразным является положение с согнутыми коленями и приподнятою верхней частью туловища (Watsоn, Lуlе). Оно уменьшает натяжение в паховой области на 25—50% и называется у американцев jack-knifeposition (Watson), т. е. положением складного карманного ножа.

Я не могу не упомянуть потрудившихся здесь в Казани над разрешением вопроса о паховом грыжесечении моих бывших учителей: покойного проф. И. А. Праксина и ныне благополучно здравствующего проф. В. П. Разумовского. В то время, как первый из них культивировал здесь способ Ferrari, второй— способ Вassini. На паховом грыжесечении более, чем на других операциях, В. И. Разумовский демонстрировал свою идею обходиться без погружных перманентных швов, заменив их швами временными, выводными, проволочными.

Из всего сказанного мною выше вытекает следующее заключение: на паховое грыжесечение нельзя смотреть, как на операцию очень несложную и неважную. Она имеет свои подводные камни, которые нужно знать для того, чтобы их избегнуть. С другой стороны она проявляет в себе признаки прогресса, она еще не вылилась в застывшие формы, она есть еще нечто живое, интересное, заслуживающее дальнейшего изучения.