К вопросу о методике реакции осаждения эритроцитов и ее значении в гинекологии

Аннотация

Реакция осаждения эритроцитов, введенная в клиническую практику Fahraeus'oм в 1918 г., была подвергнута дальнейшему изучению по отношению к гинекологическим заболеваниям некоторыми немецкими авторами (Linzenmeier, Geppert, Haselhorst, Rumpf, Peony, Molnar).

Полный текст

Реакция осаждения эритроцитов, введенная в клиническую' практику Fahraeus'oм в 1918 г., была подвергнута дальнейшему изучению по отношению к гинекологическим заболеваниям некоторыми немецкими авторами (Linzenmeier, Geppert, Haselhorst, Rumpf, Peony, Molnar). Посвященные ей немногочисленные работы (на русском языке имеется всего одна такая работа—Мандельштама) далеко еще не исчерпывают всех вопросов и сомнений, связанных с этой интересной и многообещающей, в качестве диагностического метода, реакцией, и это дает мне основание сделать настоящее сообщение, имеющее целью познакомить как с упрощенной методикой, которой я пользовалась, так и с результатами, полученными мною на материале Гинекол. Отделения Рыбинской Район. Больницы.

Методика Fahrаеus’a, требовавшая специального прибора (особый шприц с очень малым диаметром, наблюдение над осаждением эритроцитов в котором производится с помощью лупы), не нашла широкого распространения и, как видно из последних работ, была вытеснена более простой методикой Linzenmeier’а. Я начала свою работу месяцев 9 тому назад, не зная последней (из-за недоступности в то время иностранной литературы), и постепенно выработала свою технику, от которой не отказалась, и познакомившись позже с методикой Linzenmeiel’а.

Эта последняя состоит в следующем: в 1-граммовый шприц набирается 0,2 к. с. 5% раствора natrii citrici, потом этим же шприцем извлекается из локтевой вены 0,8 к. с. крови. Послед перемешивания кровь выливается в пробирку, диаметром в 0,5 сант. а высотою в 6,5 сайт., и по часам замечается время, втечении которого эритроциты оседают до второй метки на трубочке, отстоящей на 18 миллиметров ниже первой отметки, указывающей об’ем 1 к. с., до которой точно должна доходить вылитая кровь. Разница во времени (от нескольких минут до нескольких часов) указывает на отсутствие или наличие воспалительнаго процесса (инфекции) и силѵ последнего.

Количество времени, потребное для наблюдения при различных гинекологических заболеваниях, можно видеть из цифр, полученных Мандельштамом, работавшим по методике Linzenmeier'a, а именно: при фибромиомах время, потребное на осаждение, колеблется от 1ч. до 4 ч. 6 м., при кистах—от 50 м. до 6 ч., при внематочной беременности—от 17 м. до 2 ч. 30 м._; при хронических воспалениях маточных придатков—от 1 м. до 4 ч. 50 м., при раках—от 11 м. до 2 ч. 50 м., при пери-параметритах—от 11 м. до 26 м., у здоровых лиц—от 3 ч. 30 м. и больше.

Как видно из этих цифр, время, требуемое реакцией, колеблется от 11 мин. до 6 часов в зависимости от характера заболевания. Это значительное количество времени, в общем нужное для реакции по методу Linzenmeier'a, делает ее, мне кажется, мало доступной для широкого применения.

Методика, применяема мною, состоит в следующем: кровь берется в таком же количестве и в том же соотношении с 5% раствором natrii citrici, из локтевой вены, как и у Linzenmeierʹа. В качестве прибора я употребляю пробирку из гэмоглобинометра Sahli, которую нетрудно достать в каждой лаборатории, причем можно пользоваться даже негодной для лаборатории, надбитой пробиркой, лишь-бы была цела нижняя ее часть в пределах 50 делений, соответствующих об’ему в 1 куб. сант. Пробирка должна быть совершенно суха. Кровь, вылитая в нее из шприца, перемешивается путем 2-кратного опрокидывания пробирки при закрытии ее отверстия пальцем. Нижняя граница мениска крови должна совпадать с чертой 50. Пробирка ставится в штатив вертикально, наблюдение ведется при комнатной температуре; по часам замечается время начала реакции, и через ½-часа отсчитывается число делений, занятых столбом плазмы, образующимся над оседающими эритроцитами. Почему я избрала именно это время— ½-часа, показывает таблица № 1, изображающая быстроту оседания эритроцитов при наблюдении ее в отдельные, следующие друг за другом ½- часовые промежутки времени от начала наблюдения. В таблице этой сведены результаты, полученные при 3-х наиболее характерных группах гинекологических заболеваний.

Таблица № 1.

Время от начала на- блюдения Название болезни	½Ч.	1 ч.	1½ ч.	2 ч.	2½ч.	3 ч.
	Число	делений (высота столба плазмы)
Острые пери-параметриты.................	20-38 д.	1-3	1	1	-	—
Воспаления маточных придатков (подострые)           .......	7-19	3-8	2	1	1	1
Невоспалительные заболевания (кисты, фибромы и др.) и здоровые женщины......................	2-9	3—6	3-5	3	1	1

Рассматривая эту таблицу, мы видим, что цифры в каждом горизонтальном ряду достигают своего максимума в первые ½-часа, резко уменьшаясь в последующие. Особенно демонстративная разница получается при в рассматривании таблицы в вертикальном направлении,—при этом видно, что разница в высоте столба плазмы при острых, подострых воспалениях и невоспалительных заболеваниях достигает своего максимума именно впервые ½-часа, в дальнейшие же промежутки разница в цифрах становится незначительною и постепенно сходит на нет.

Время наблюдения,—½-часа, а не меньше,—фиксировано мною потому, что втечении меньшего времени реакция при невоспалительных заболеваниях и у здоровых женщин бывает мало или совсем незаметна (высота столба плазмы над оседающими эритроцитами может не достичь и одного деления).

Материал, с которым я работала по изложенной методике, охватывает 304 случая, в громадном большинстве стационарных, причем, так как почти в каждом случае (а в оперативных—как правило) производились повторные исследования, то общее число взятых проб превышает 1000. Случаи с заболеваниями других органов, напр., бронхитом, туберкулезом легких и др. болезнями, могущими сами по себе давать реакцию, исключались предварительным тщательным общим доследованием. Из 304 случаев в 105 было произведено чревосечение (все случаи оперированы автором), что давало мне возможность детально проверять диагноз, сопоставлять данные реакции с изменениями при операции и убеждаться в ценности указаний, даваемых реакцией.

Результаты моих исследований сведены в следующей таблице №

Таблица № 2.

№'№ групп	Название болезней.	Число случаев (отмеченные случаи оперированы путем чревосечения).	Степень реакции.
I.	Fibromyoma uteri ....... Киста..................................................... Выпадение матки................................. Graviditas extrauterina (ненаруш.) Выпадение рукава............................... Хронический эндометрит .... Collum conicum.................................... Здоровые неберем. женщины . . . Нормальная беременность.................. Итого . . .	19* 16* 20* 1* 32* 14* 7 50  50 209	I степень  (2—9 делений).
II.	Подострое воспаление маточных придатков ...............................................	21 (14*)	II степень  (7—9 делений).
III.	Острый пери-параметрит .... Кисты с перекручиванием ножки . Фиброма с перекручиванием ножки Перекрученная беременная труба . Острое кровотечение при внематочной беременности........................................... Нагноение в швах ........ Итого . . .	28 3* 1* 1* 2* 4 39 (7*)	III степень (20—30 делений)
IV.	Haematocele retrouterina на почве внематочной беременности....................	15*	3—11 делений.
V.	Рак матки.................................................	20 (13*)	4—28 делений.

Таблица эта показывает, что невоспалительные заболевания (I группа), напр. неосложненные фибромы, кисты, неправильные положения матки, ненарушенная внематочная беременность, выпадения влагалища, конические шейки, хронические эндометриты, а равно здоровые женщины, давали мне самую слабую реакцию,— высота столба плазмы здесь достигала от 2 до 9 делений в ½ часа (назовем ее реакцией I степени). Нормально беременные (от 1½ до 6 месяцев беременности) давали скорость осаждения в пределах также этой степени, не обнаруживая, таким образом, ускорения, которым можно-бы было пользоваться в целях дифференциальной диагностики беременности.

Подострые воспаления придатков, к которым отнесены мною и хронические процессы, дававшие повторные обострения, давали среднюю скорость осаждения — высоту столба плазмы от 7 до 19 делений в ½-часа (назовем это реакцией II степени). Реакцию II степени давали мне также и случаи фибром и кист, осложненных хроническим воспалением придатков, причем в ряде случаев реакция была единственным указанием на их наличность, не обнаруживаемую другими клиническими методами (температура, об’ек- тивное исследование).

Третью группу, дававшую наибольшую скорость реакции (высота столба плазмы от 20 до 38 делений за ½-часа),—назовем ее реакцией III степени,—составляли острые воспалительные процессы: пери-параметриты, пельвеоперитониты, перекрученные опухоли, нагноения в операционной ране и случаи острого внутреннего кровотечения на почве прерывания трубной беременности.

Таким образом результаты исследования по моей методике в общих чертах совпадают с данными других авторов, работавших по методу Linzenmeier’a: преимуществами же моей методики являются малое, всегда определенное количество времени, требуемое реакцией, и возможность для каждого достать рекомендуемую пробирку.

По отношению к нормальным беременным (от 1½ до 6 мес.),. как показывает таблица № 2, полученные мною данные совпадали с данными Moina г'а, работавшего по методу L і n z е n m е і е r’а и подобно мне, но в противоположность Fahraeus’y и Мандельштаму, не получившего разницы в скорости осаждения у небеременных и беременных (в первую половину беременности).

В настоящее время разбираемая реакция, мне кажется, уже переходит из стадии предварительного изучения в период детальной разработки ее по отношению к отдельным гинекологическим и др. заболеваниям. Такой разработки, напр., требует реакция при раках матки, которые, как видно из таблицы № 2, давали у нас (как и у других авторов) реакцию всех трех степеней, вне связи с распространением процесса или той или иной его формой. Внематочная беременность, как видно из той же таблицы, тоже может давать различные степени реакции, но в зависимости от стадии: ненарушенная внематочная беременность, оперированная нами на IV месяце, дала реакцию I степени, острая ruptura tubae gravidae— реакцию III степени, а случаи haematoctle (без нагноения) по реакции приближались ко II группе (подострых заболеваний). Следовательно, дифференциальной диагностике между острым кровотечением при трубной беременности и начинающимся перитонитом реакция осаждения помочь не может, равно как она не может облегчить и распознавания между ненарушенной трубной беременностью и hydrosalpinx’ом или кистой. Тоже самое нужно сказать и относительно haematocele (без нагноения) и подострого воспаления маточных придатков. Напротив, при отличительном распознавании острого сальпингита (реакция III ст.) от ненарушенной внематочной беременности (реакция I ст.) она может сослужить хорошую службу —точно так же, как она облегчает диагностику между haematocele и острым параметритом.

Отметим здесь кстати, что среди случаев воспаления придатков, дававших мне реакцию II ст., в 5 при операции мною был обнаружен гной (pyosalpinx, pyoovarium). Таким образом средняя сила реакции не гарантирует еще отсутствия гноя, по крайней мере безмикробного (во всех этих случаях присутствия микробов в гною мною не было обнаружено, и послеоперационное течение упомянутых случаев были безлихорадочным).

Далее, и это нам кажется особенно интересным,—при повторных исследованиях крови у оперированных больных, производившихся систематически через каждые 2 недели со времени операции, мною подмечено, что степень ускорения, наблюдавшаяся до операции, держится еще недель 7—8 после клинического выздоровления больных. Это обстоятельство дает нам основание с осторожностью отнестись к предупреждению Li nzenmeier’a не приступать к чревосечению при реакции, длящейся меньше одного часа и в особенности меньше 30 минут (по нашей методике—при реакции II и III ст.) из опасности получить в первом случае экссудат, а во втором—перитонит. Мы оперировали ряд случаев (перекрученные кисты, перекрученные фибромы, перекручивание беременной трубы) при реакции III степени, когда клиническая картина указывала на то, что острые воспалительные явления к моменту операции уже. стихли, и во всех этих случаях не имели повода раскаиваться.

Оперируя, мы находили во всех этих случаях обширные срощения тазовых органов между собою, с кишечников и сальником, свидетельствовавшие о протекавшем здесь процессе. Мы полагаем, что кажущееся несоответствие между скоростью осаждения, указывавшею как бы на острый воспалительный процесс, и дальнейшим благополучным течением может быть объяснено в этих случаях именно тем, что организм, справившись с имевшим место раньше воспалительным процессом (чему соответствовали клиническая картина и найденные при операции изменения), удержал еще способность к ускоренному осаждению эритроцитов, и последнее указывает, стало быть, не на существующий, а уже на утихший процесс. Надо считаться, между прочим, и с тем, что бывший процесс в отдельных случаях может локализироваться и не в половой сфере; так, напр., в одном оперированном мною случае haematocele, где реакция была в день операции—32 дел., такое ускорение осаждения эритроцитов можно было связать с общим фурункулезом, от которого больная выздоровела за 2 недели перед тем.

Таким образом при несоответствии клинической картины со степенью ускорения надо иметь в виду, кроме возможности скрытой инфекции (Linzenmeier), еще способность крови к длительному удерживанию высоких степеней ускорения после перенесенного раньше острого воспалительного процесса. Вопрос этот, практически чрезвычайно важный, конечно, требует тщательной дальнейшей разработки.

В процессе работы мною было подмечено еще, что кровь обладает способностью в некоторых случаях черезвычайно быстро изменять степень реакции в сторону ускорения. Особенно демонстративен в этом отношении следующий случай, оперированный in extremis: у больной, доставленной накануне, был поставлен диагноз прогрессирующей правосторонней трубной беременности 2 ½ мес. (под вопросом) и левостороннего хронического воспаления придатков; реакция дала 17 делений (об’яснена сальпингитом); утром на следующий день явления внутреннего кровотечения; реакция дала 37 делений. При чревосечении найден разрыв правой беременной трубы с кровоизлиянием в брюшную полость и левосторонний хронический сальпинго- оофорит. Таким образом внутреннее кровотечение ускорило здесь реакцию на 20 делений.

Возраст на скорость осаждения, по нашим наблюдением, влияния не оказывает, точно так же, как и длительные кровопотери (напр., при фибромиомах).

Вышеизложенное можно резюмировать в следующих положениях:

1) Предлагаемая мною упрощенная методика делает разбираемую реакцию доступной для каждого врача. 2) Получаемые при ней результаты в общих чертах совпадают с результатами, полученными другими авторами, работавшими по методу Linzenmeier’a; они дают основание считать реакцию за чрезвычайно ценный подсобный диагностический метод в гинекологии, позволяющий а) дифференцировать воспалительные заболевания от невоспалительных, трубную беременность от острого воспаления маточных придатков, haematocele от острого воспалительного экссудата; б) определять интенсивность имеющегося воспалительного процесса; в) обнаруживать до операции наличие воспалительных очагов, не констатируемых другими клиническими методами. 3) При оценке результатов реакции следует считаться с тем, что кровь удерживает способность к ускорению осаждения эритроцитов втечении некоторого времени и после клинического выздоровления больных (после оперативного удаления болезненных очагов). 4) Реакция осаждения переходит в стадию, когда требуется изучение ее деталей в применении к отдельным заболеваниям женской половой сферы и пограничных областей; к вопросам, подлежащим дальнейшему изучению относятся: а) реакция при различных степенях распространения рака в его различных формах, б) реакция в различных стадиях внематочной беременности; в) оценка резкого ускорения реакции, как противопоказания к оперативному вмешательству, в связи с изучением клинической картины до операции, послеоперационного течения и времени, втечении которого реакция удерживается кровью.