К вопросу о происхождении и распознавании эмбриокардии

Аннотация

В крайне тяжелых случаях растройства кровеобращения,—в случаях, где надвигается катастрофа, — у больных наблюдается т. н. эмбриокардия. Она встречается, главным образом, при острых заболеваниях (при сыпном и брюшном тифе, пнеймонии, остром перитоните и др.), предвещая близкий конец, но может наблюдаться также и в последней стадии хронических заболеваний миокарда.

Полный текст

Познакомившись с литературой вопроса об эмбриокардии, которая, надо заметить, крайне небогата, мы видим, что впервые этот феномен описал Stockes, известный английский клиницист цервой половины XIX в ка. Он находил, что деятельность сердца в случаях с ритмом, который мы называем эмбриокардией, вполне схожа с деятельностью сердца у зародыша, и потому назвал этот ритм зародышевым. Причиной такого ритма Stockes считает исчезновение первого тона.

Вслед за Stockes’ом весьма многие выдающиеся немецкие клиницисты, как Bamberger, Friedrich, Niemeyer, Gerhardt и др., останавливали свое внимание на факте ослабления или даже исчезновения п рвого тона в тяжелых случаях у инфекционных больных, но не касались характера ритма в этих случаях, и описанное Stockes’ом явление почти было предано забвению, пока изучением его не занялся Huсhагd.

Последний и назвал ритм, описанный Stockes’ом, эмбриокардией. По его мнению, деятельность сердца в случаях с эмбриокардией характеризуется тем, что обе паузы (систолическая и диастолическая) становятся равными, и, кроме того, тоны сердца делаются одинаковыми как по силе, так и по окраске (Semaine médicale, 1888—9). Romberg, Krehl, Bosenbach[*]) и другие видные клиницисты вполне согласились с таким определением эмбриокардии, данным французским клиницистом. При этом, так как ритм, при котором обе паузы равны, и оба тона одинаковы в акустическом отношении (как по силе, так и по тембру), обозначается, как „маятникообразный“, то большинство авторов и определяет эмбриокардию, как маятникообразный ритм плюс тахикардия.

Совершенно новую точку зрения на эмбриокардию выдвинул в последнее время Н. Müller. Названный автор несогласен со Stocke s’om, что при т. наз эмбриокардии исчезает первый тон, равно как и с Huchard’oм,—что при этом ритме оба тона сердца становятся одинаковыми. На основании целого ряда клинических наблюдений он приходит к следующим заключениям: 1) Эмбриокардия неправильно носит свое название, ибо аускультация зародышевого сердца обнаруживает оба тона. 2) При эмбриокардии исчезает не первый тон, как утверждал Stockes, а второй тон, вследствие резкого падения артериального давления, обусловленного парезом сосудодвигательных центров. При этом, надо заметить, H. Мü11er не выделяет маятникообразного ритма, как отдельный вид ритма, и считает оба термина, т. е. „маятникообразный ритм“ и „эмбриокардия“, определениями одного и того же ритма.

С тех пор, как я познакомился с работой Н. Müller’а, я сильно заинтересовался затронутым в ней вопросом и втечение последних восьми лет собрал известное число наблюдений [†]). Последние привели меня к заключению, что „маятникообразный ритм“ и „эмбриокардия“—это два различных ритма. При маятникообразном ритме первый тон по силе и тембру почти одинаков со вторым, но все-таки удается разграничить оба тона. Внимательно вслушиваясь, мы в состоянии констатировать большую продолжительность диастолического промежутка. Что касается т. наз. эмбриокардии, то при ней мы слышим лишь один тон, так что определение эмбриокардии, как маятникообразного ритма в сочетании с тахикардией,—неверно. Это, повторяю, два различных ритма; механизм, лежащий в их основе, различен, и клиническое значение их различно.

Я много раз убеждался в верности наблюдения H. Mullera, что в происхождении эмбриокардии главную роль играет исчезновение второго тона аорты, которое является результатом резкого падения артериального давления вследствие наступившего пареза сосудодвигательного центра. При внимательном выслушивании, я в этих случаях, несомненно, обнаруживал исчезновение второго тона аорты, или, иногда, резкое ослабление его.

В некоторых из наблюдавшихся мной случаев, где выслушивался лишь один тон, все-таки был намек и на второй и, хотя последний отчетливо не выслушивался, но при внимательной аускультации можно было уловить сто в виде крайне ослабленной вибрации, которая следовала за первым тоном. Особенно убедительными являлись случаи, где, благодаря частому выслушиванию, удавалось проследить, что по мере того, как состояние больного становилось все более и более угрожающим, второй тон у верхушки сердца становился все слабее и слабее, но все-таки еще воспринимался в виде звукового явления, а затем лишь в виде какого-то осязательного ощущения, и наконец совсем исчезал. И в случаях сильной тахикардии вследствие быстрой смены тонов и сильного сокращения диастолического промежутка первый тон весьма незначительно отличается от второго, но все-таки мы эту разницу улавливливаем, тогда как в случаях с эмбриокардией мы слышим лишь один тон.

В то время, как при сильной тахикардии мы слышим быстро следующие друг за другом тоны, из которых один акцентуирован, а другой краток (та-та, та-та, та та, та та),—при эмбриокардии мы слышим быстро следующие друг за другом акцентуированные тоны без промежуточного краткого тона (та-та-та-та-та)[‡]). Уловив это различие, мы научимся отличать эмбриокардию от резкой тахикардии.

Внимательная аускультация убеждает нас, что маятникообразный ритм, где сохранены оба тона, но первый почти одинаков со вторым, и эмбриокардия, где слышен лишь один тон, а именно первый,— различные ритмы. В случаях эмбриокардии без значительного учащения сердечной деятельности получается впечатление, что работа сердца как-бы угасает (та-та-та).

Обычно, выслушивая сердце, мы привыкли вслед за первым тоном слышать второй, и ухо наше уже приспособилось воспринимать второй тон, как ответ на первый: в случаях же эмбриокардии мы слышим лишь один тон, как-бы остающийся без ответа, или же за ним тянется еле выраженное слуховое ощущение.

Тон, который выслушивается при эмбриокардии, весьма часто (но невсегда) приобретает при этом особые свойства, — он становится громким, хлопающим, имея при этом глухой тембр.

При пароксизмальной тахикардии, где обычно имеет место характерный для эмбриокардии ритм, вышеупомянутые свойства первого тона бывают выражены особенно рельефно.

Почему в случаях эмбриокардии, несмотря на падение сердечной деятельности, первый тон громок,—вполне удовлетворительного об’яснения мы не имеем. Я об этом поговорю впрочем в другом месте, пока же замечу, что нередко первый тон при эмбриокардии бывает ослаблен и не имеет вышеупомянутых свойств. Что касается пульса, то он при эмбриокардии бывает крайне легко сжимаем и чувствуется только во время систолы.

В отношении прогноза эмбриокардия, как уже сказано, является крайне неблагоприятным признаком. — в громадном большинстве случаев мы наблюдаем этот ритм (не считая случаев пароксизмальной тахикардии, которые проходят в большинстве случаев благополучно), как начало весьма близкого конца. Впрочем авторы, изучавшие этот ритм, сообщают и о случаях, кончавшихся благополучно. Я за последние 4 года наблюдал около 20 случаев эмбрио - кардии. Почти во всех их эмбриокардия наступала за 1—2 дня до смерти. Только в 2 случаях,—у девушки 22 лет, страдавшей брюшным тифом, и у старика 65 лет (крупозная пневмония),— наступило выздоровление.

Из Пропедевтической Терапевтической Клиники Казанского Университета (директор - проф. С. С. 3имницкий) и Физиологического Кабинета Физико - Математического Факультета Казанского Университета (директор—проф. А. Ф. Самойлов).

[*] Подробно см. литературу у H. Müller’a, Vollkmann’s Samml., 1910

[*] За недостатком места я не имею возможности привести извлечений из историй болезни.

[*] Ритм сердца напоминает как-бы шум мчащегося паровоза.