Subcutaneous kidney injury

Abstract

The issue of subcutaneous kidney damage has a large literature abroad and is being developed in all directions; In our case, the number of cases of this kind of kidney damage is very small, judging by the number of reported cases.

Full Text

Вопросъ о подкожномъ поврежденіи почекъ имѣетъ большую литературу за границей и разрабатывается во всѣхъ направленіяхъ; у насъ же число случаевъ этого рода поврежденій почекъ весьма мало, если судить по числу сообщаемыхъ случаевъ. До 1891 Herzog собралъ 118 случаевъ, проф. Бобровъ 1892 г. доложилъ о 141, изъ которыхъ 6—7 принадлежатъ русскимъ хирургамъ, Рейнъ черезъ 2 года опубликовалъ 224 случая, изъ нихъ около 10 описаны въ русской литер,, Delbet въ 1901 году представилъ изслѣдованіе 321 случая, на 32 хирург, конгрессѣ Riese говорилъ уже о 491, а Suter, соединивъ статист, данныя предшественниковъ и прибавивъ къ нимъ собранные имъ въ литературн. источникахъ, дѣлаетъ свои выводы на основаніи обзора 700 случаевъ, въ настоящее в емя число опубликованыхъ случаевъ уже превышаетъ 800! За то же время въ нашей литературѣ Сарычевъ до 1902 г. собралъ 18 слу­чаевъ, прибавилъ къ нимъ 5 своихъ, я нашелъ у Спижарнаго два случая, у Рябова и Рокицкаго по 1 и ниже привожу описаніе своего случая, съ разрѣшенія проф. И. А. Праксина упомяну о его случаѣ, и того составляется только 29 случаевъ! И дѣйстви­тельно подкожное поврежденіе почекъ, можно сказать, явленіе весь­ма рѣдкое; въ судебно-медицинскомъ институтѣ г. Вѣны за 20 лѣтъ (съ 1878 по 1897 г.) сдѣлано 494 вскрытія погибшихъ отъ нарушенія цѣлости внутреннихъ органовъ, при чемъ печень была повреждена въ 59,9%, селезенка 33%, почка въ 21,5% кишки въ 11 % и т. д.; такой большей % выпадаетъ на долю почекъ въ тяже­лыхъ случаяхъ, кончающихся смертью. Въ общей же массѣ поврежде­ній отношенія другія; по Küster’y за 20 лѣтъ въ клиникахъ Базельской и Магдебургской и берлинскомъ Augusta Hospital прошло 29,224 больныхъ, y 7741 изъ нихъ были поврежденія, почка была по­вреждена всего лишь 10 разъ, т. е. 0,12%. На 7805 патологоанатомическихъ вскрытіи въ Мюнхенскомъ институтѣ Herzog ука­зываетъ 17 случаевъ поврежденія почки, изъ нихъ одно открытое; на 9500 хир. больныхъ въ Лондонскомъ St. Georg Hospital было только 9 поврежденій почекъ.

Такой незначительный % поврежденій почекъ объясняется во первыхъ ихъ защищеннымъ положеніемъ въ организмѣ и во вторыхъ ихъ сравнительно малой величиной.

Наиболѣе важными сторонами вопроса о подкожныхъ поврежде­ніяхъ почекъ являются діагнозъ и леченіе; діагнозъ заключаетъ въ себѣ не только общіе признаки поврежденія органа, но и симпто­мы, что имѣетъ рѣшающее значеніе степени поврежденія почки. Küster разбиваетъ всѣ поврежденія почекъ на 5 группъ; во 1-хъ разрывъ жировой капсулы почки; какіе существенные признаки этого страданія?

Боль въ почечной области явленіе общее для всѣхъ видовъ почечныхъ поврежденій; почечная ткань и лоханка при этомъ ви­дѣ поврежденія не страдаютъ, потому моча въ достаточномъ коли­чествѣ и полное отсутствіе гематуріи; вслѣдствіе разрыва сосудовъ жировой капсулы припухлость въ области почки мзжетъ быть, но рѣдко она достигаетъ громадныхъ размѣровъ; при выжидательномъ леченіп кровь можетъ разсосаться совершенно или дать осумкован­ную кисту; содержимымъ этой кисты можетъ быть кровь или бурая или совершенно прозрачная житкость. Въ этомъ отношеніи инте­ресны наблюденія и взгляды Delbet, Соenenʹa и др. на интра и экстракапсулярныя кисты почекъ.

2-ая группа поврежденій почекъ по Küsterʹy охватываетъ тѣ случаи, гдѣ страдаетъ уже почечная ткань, но разрывъ не дости­гаетъ лоханки или hilus’a; обычно здѣсь кровоизліяніе небольшое, такъ какъ страдаютъ мелкіе сосуды; выдѣленіе мочи можетъ быть или не бываетъ въ околопочечное пространство; нагноеніе благода­ря выдѣленію мочи наблюдается чаще; при покойномъ положеніи и отсутствіи инфекціи разрывы почки этого вида быстро зажива­ютъ, такъ какъ они не глубоки и обычно не многочисленны. Ге­матурія отсутствуетъ, количество мочи можетъ существенно не измѣняться.

Третья группа Küsterʹa включаетъ тѣ случаи поврежденій почекъ, гдѣ почечная ткань разрывается до лоханки въ одномъ или многихъ мѣстахъ и въ различныхъ направленіяхъ; на первое мѣсто здѣсь выступаетъ гематурія; лоханка можетъ быть наполне­на сгустками крови, препятствующими оттоку мочи; количество мочи рѣзко измѣняется; такое явленіе наблюдалось въ моемъ слу­чаѣ; послѣ отхожденія сгустковъ крови количество мочи быстро наростаетъ; пузырь также можетъ быть наполненъ свернувшейся кровью; если съ разрывомъ ткани до лоханки разрывается и кап­сула, то можетъ образоваться быстро наростающая припухлость въ почечной области и благодаря разрыву нѣсколькихъ круп­ныхъ сосудовъ и вытеканію мочи достичь весьма большихъ раз­мѣровъ.

Въ четвертой группѣ Küsterʹа почка разрывается на нѣсколь­ко кусковъ; нѣкоторые остаются на рыхлой связи между собой и hilus’омъ, нѣкгорне плаваютъ свободно въ излившейся крови. Гема­тома наростаетъ быстро, признаки острой анеміи, гематурія мень­ше; быстрое нагноеніе и при выжидательномъ леченіи въ громад­номъ % смерть.

Въ нятой группѣ остаются тѣ случаи поврежденія, гдѣ сама почечная ткань не повреждается, но почка отрывается или отъ мочеточника или отъ hilus’a или наконецъ совсѣмъ отдѣляется отъ почечной ножки. Въ этихъ случаяхъ гематурія или отсут­ствуетъ совсѣмъ или она ничтожна; количество мочи въ пузырѣ рѣзко падаетъ; кровоизліяніе въ околопочечную область громадное; острая анемія.

Прежде чѣмъ перейти къ вопросу о леченіи подкожныхъ по­чечныхъ поврежденій, я приведу свой случай.

Мальчикъ Г. М. 6 лѣтъ, играя въ саду со сверстниками, залѣзъ на столъ и по неосторожности упалъ оттуда животомъ на стоявшую у стола скамейку; картину паденія изъ старшихъ ни­кто не видѣлъ, самъ же больной, отъ страха, болей въ животѣ, толково объяснить не могъ. Тотчасъ послѣ паденія всталъ, со­гнувшись на лѣвый бокъ и хромая на лѣвую ногу пришелъ въ комнаты съ жалобами на боль въ животѣ и во всемъ лѣвомъ боку; его уложили въ постель; паденіе произошло около 4 часовъ по­полудни 23/VII 11 г. Въ 11 часовъ ночи, т. е. черезъ 7 часовъ послѣ паденія появилось желаніе мочиться; при мочеиспусканіи появилась кровь и затѣмъ вышло значительное количество сгуст­ковъ крови ненова крэвь. Въ 1 часъ ночи былъ врачъ; назначилъ холодъ на животъ и успокоилъ родителей. Вечеромъ два раза рвота. При позывахъ на мочеиспусканіе изъ канала выходила мо­ча, интенсивно окрашенная кровью, вообще мочи мало—стаканъ— 1 ^½ за вечеръ.

Я увидѣлъ больного окола часу 24/VII; мальчикъ очень худой, блѣдный; на кожныхъ покровахъ живота, лѣваго бока и лѣвой ноги ничего особеннаго; мальчикъ жалуется на боли въ животѣ особенно у симфиза и лѣвомъ подреберии. Легкая перкуссія и пальпація, насколько возможно было произвести ихъ при силь­ныхъ боляхъ и крикѣ ребенка, не обнаружили ничего особеннаго какъ въ области пузыря, такъ и въ области почки. Моча выведена катетеромъ, добыто около ¹/₂ стакана на видъ почти чистой крови. Назначенъ ледъ на животъ, опорожненіе пузьря катетеромъ, пол­ный покой. Темпер, нормальная, пульсъ 100 удар, хорошаго напол­ненія. Рвота два раза желчью. Вечеромъ при ощупываніи мышцы живота справа разслаблены, слѣва напряжены.

Утромъ 25/VII свободная рвота желчью нѣсколько разъ; изъ уретры выдѣлилось значительное количество сгустковъ крови; діа­метръ ихъ не болѣе діаметра карандаша; они довольно плотны, замѣтны по периферіи жилки фибрина. По удаленіи этихъ сгустковъ мочится сталъ самъ совершенно свободно, моча свѣтлая, количество ея рѣзко увеличилосъ,—за утро стакана 2—3. При осмотрѣ боль­ного животъ оказался страшно вздутымъ и болѣзненнымъ особенно у симфиза и въ лѣвомъ боку, пульсъ 150—160 улар, въ минуту, въ 7 час. утра t° 38,3, въ 11 часовъ 38,5°; послабленія не было со времени паденія, газы не отходятъ. Была поставлена глицери­новая клизма, но эффекта не произвела: газы не отходятъ, діафраг­ма отодвигается все выше, дыханіе частое поверхностное.

Итакъ на осованій всей картины страданія можно было ду­мать о поврежденіи почки, пузыря и кишечника; мѣста приложи нія силы указать никто не могъ; со стороны пузыря можно было думать о разрывѣ или одной слизистой или слизистой и мышеч­ной, но такъ какъ около пузыря не наблюдалось никакого при­тупленія, область его была лишь болѣзненна, то характеръ сгуст­ковъ и игра мочеотдѣленія вмѣстѣ съ болью въ области почекъ говорили болѣе за поврежденіе почки; чѣмъ могъ быть вызванъ ileus acutus? притупленія въ области живота и почки не было обнаружено, стало быть исключалась возможность внутрибюшипнаго разрыва почки; при поврежденіяхъ почки наблюдается ча­сто метеоризмъ, но рѣдко этотъ метеоризмъ принимаетъ такіе гроз­ные размѣры при отсутствіи поврежденія кишечника, какъ въ на­шемъ случаѣ; появленіе его совпало съ моментомъ утиханія про­цесса въ почкахъ: моча прозрачна, въ достаточномъ количествѣ, между тѣмъ со стороны кишечника черезъ 36 часовъ послѣ по­врежденія развертывается новая картина—полная непроходимость, частый малый пульсъ, поверхностное частое дыханіе, t° 38,5, бо­лѣзненный особенно въ лѣвой сторонѣ животъ. Все это говорило за то, что пострадала не только почка, но и кишечникъ; поэтому былъ поставленъ діагнозъ: ruptura renis sinistra subcutanea et trauma intestini—S romani.

Такъ какъ не было обнаружено кровоизліянія ни около почки, ни въ брюшной полости, то нужно было думать о разрывѣ почки, проникающемъ до лоханки, но безъ разрыва капсулы почки и ея брюшиннаго покрова.

Съ согласія родителей больной былъ перевезенъ въ Госпи­тальную Хирургическую Клинику (Каз. университ.); тотчасъ же больному въ rectum былъ введенъ гуттаперчевый зондъ, но онъ могъ войти не болѣе ¹/₄ аршина и выводилъ только остатки клизмы съ разжиженнымъ каломъ изъ нижняго отрѣзка кишки: газы не отходили.

Около 3 часовъ 25/VII была произведена въ клиникѣ лапаротомія. Подготовка операціоннаго поля и рукъ была сдѣлана по Grossich’y. омовеніе послѣдовательно бензиномъ, эфиромъ, спир­томъ и t-ra jodi.

При разрѣзѣ живота по Ііnеа alba нѣсколько выше пупка и до симфиза стали выпадать въ рану сильно раздутыя петли тон­кихъ кишекъ; серозный покровъ безъ измѣненій; вся лѣвая паріе­тальная часть брюшины синебагроваго цвѣта, на днѣ брюшной полости между толстой кишкой и пузыремъ марлевымъ шарикомъ убрано немного сгущенной крови; брюшина, покрывающая пузырь слѣва и сзади красна, но на пузырѣ нѣтъ ни сгустковъ крови, ни царапинъ. Толстая кишка между ребернымъ краемъ и гребеш­комъ подвздошной кости синебогроваго цвѣта на протяженіи около ¹/₄ аршина, лучи подобной окраски по кишкѣ идутъ вверхъ и внизъ; mesocolon кишки довольно длинный такого же цвѣта; киш­ка въ мѣстѣ ушиба спалась и сложилась въ видѣ плоской петли; мѣстами на ушибленной части петли замѣтны отложенія тонкихъ узкихъ полосокъ фибрина. Къ вершинѣ этой петли толстой киш­ки, приподнятой къ передне-боковой стѣнкѣ живота, начала при­паиваться раздутая петля тонкихъ кишекъ. Селезенка и лѣвая почка были изслѣдованы пальцемъ; ничего ненормальнаго въ этой области прощупать не удалось. Петля тонкой кишки, припаявшая­ся къ петлѣ толстой кишки безъ труда отведена, петля толстой кишки осторожно расправлена и уложена на мѣсто; на ней не обнаружено ни трещинъ, ни выступленій крови въ полость брю­шины изъ ея кровоподтековъ. Какъ только кишка была расправлена и уложена на мѣсто, черезъ задній проходъ начали громко выдѣ­ляться газы. Принимая во вниманіе цвѣтъ ушибленной части киш­ки, начавшееся отложеніе фибрина и t° въ 58,5 съ плохимъ пуьсомъ, я ушибленное мѣсто кишки отграничилъ двумя тампонами; брюшная полость была закрыта общими шелковыми швами на всемъ притяженіи, за исключеніемъ нижняго участка, гдѣ были вы­ведены тампоны..

Дальнѣйшее теченіе болѣзни: къ вечеру дня операціи пульсъ 100 удар, въ минуту, хорошаго наполненія, животъ значительно опалъ, общій видъ и самочувствіе больного много лучше; раза два за время, проведенное больнымъ въ клиникѣ пульсъ подымался до 120; нѣсколько разъ появлялись сильныя боли въ области лѣвой

почки, распространяющіяся на бедро и мошонку, но отъ примѣне­нія тепла проходили черезъ нѣсколько часовъ. Темпер, была все время въ предѣлахъ нормы. На 4-й день тампоны удалены; на 7-й день, рана оставшаяся послѣ тампоновъ и не успѣвшая закрыться, зашита. На 12-й день швы сняты. На 13-й день больной въ хоро­шемъ состояніи изъ клиники переведенъ домой по желанію роди­телей. Во время перевязокъ каждый разъ область почки была из­слѣдована, никакой припухлости не было обнаружено; моча все время прозрачная, безъ бѣлка и въ достаточномъ количествѣ.

На 20-й день послѣ операціи больному позволено сидѣть и вставать; все время чувствовалъ себя прекрасно, былъ веселъ и пользовался хорошимъ аппетитомъ. 17/VIII послѣ легкой прогулки по комнатѣ вдругъ почувствовалъ сильную боль въ области лѣвой почки, легъ и не желалъ вставать, аппетитъ плохой, пульсъ 120 удар, въ минуту, t° 36,4°; при перкуссіи и паіьпаціи области лѣ вой почки притупленіе и припухлость; ощупываніе болѣзненно, боль отдаетъ въ бедро и мошонку той же стороны; мочи мало, стаканъ, много два за сутки. Опухоль быстро растетъ съ каждымъ днемъ; 27/VIII опухоль занимала пространство вверху отъ седьмого ребра до гребешка подвздошной кости и симфиза внизу, съ внут­ренней стороны сантим, на 1,5 не доходила до пупка, кзади тупой звукъ сливался съ притупленіемъ надъ позвоночникомъ; кишки перкутируются надъ опухолью съ передневнутренней стороны; лѣ­вый бокъ выпяченъ, кожа нормальной окраски напряжена какъ на барабанѣ, пульсъ 120, хорошаго наполненія, t° 36,4, мочи мало. Припухлость не смѣщается съ перемѣной положенія. Вся сумма признаковъ и послѣдовательность ихъ появленія создаютъ весьма рѣзко выраженную картину гидронефроза, остро на глазахъ раз­вившагося; поэтому діагнозъ былъ поставленъ hydronephrosis renissinistri traumatica.

27/VIII подъ эфирнымъ усыпленіемъ операція дома; косой разрѣзъ между 12 ребромъ и m. lumbodorsalis по направленію къ sp. oss. il. ant. sup. Тотчасъ по раздѣленіи мышцъ брызнула жидкость; мѣшокъ былъ вскрытъ въ длину всего разрѣза т. е. сайт, на 12; вытекло колосальное для 6 лѣтняго ребенка количество жидкости сначала прозрачной, желтовато-янтарнаго цвѣта, затѣмъ мутной съ обиліемъ слизисто гнойныхъ хлопьевъ; ни сгустковъ крови, пи камней не обнаружено; при изслѣдованіи полости мѣш­ка пальцемъ не удавалось достичь верхней и нижней границы; боковыя стѣнки усыпаны мелкимъ пескомъ; по направленію квер­ху кзади и кнутри можно было ясно прощупать сосочки почки. Оболочка мѣшка была подшита въ трехъ мѣстахъ къ краямъ ра­ны; полость выполнена тампонами, среди которыхъ заложенъ тол­стый дренажъ. Къ вечеру повязка промокла и смѣнена; 28/VIII темпер, и пульсъ нормальны, повязка мѣняется два раза въ день, количество мочи черезъ уретру 180 к. сайт.; при изслѣдованіи этой мочи, произведенной Д-ромъ А. А. Мелкихъ ничего ненор­мальнаго не найдено; слѣдующіе пять дней количество мочи коле­балось между 180—300 куб. сант., повязка мѣняется два раза въ день; на 6-й день количество мочи черезъ уретру 515 к. с.; там­поны и дренажъ убраны и замѣнены болѣе короткими; на 10-й день моча черезъ уретру 400 к. с.; тампоны убраны совсѣмъ, вставляется лишь полоска марли между краями раны; на 12-й день моча 730, повязка мѣняется одинъ разъ: путемъ взвѣшиванія сухой повязки и бѣлья и затѣмъ пропитанныхъ мочей тѣхъ же предме» товъ количество мочи, вытекающей черезъ свищъ опредѣлено въ 450 к. с.; на 15 день изъ уретры мочи получено 1110 к. с., по­вязка суха; въ дальнѣйшемъ повязка все время суха, количество мочи за сутки колеблется между 900 и 1400 к. сайт.; 5/х повяз­ка совершенно удалена; получился хорошій втянутый рубецъ 22/Х моча снова изслѣдована: ничего ненормальнаго въ ней не обнару­жено. Мальчикъ за это время хорошо поправился; въ области лѣ­вой почки при изслѣдованіи ничего ненормальнаго не опредѣляет­ся ни перкуссіей, ни пальпаціей.

Такимъ образомъ приведенный мной случай относится по классификаціи Küster’а къ третьей группѣ, при чемъ мой случай служитъ какъ бы зародышемъ для развітія всѣхъ формъ поврежде­нія этой группы. Особенностью моего случая является и то, что не одна почка повреждена, былъ ушибленъ пузырь, s. romanum на столько пострадалъ, что создалась любопытная форма ileus’a. На этомъ обстоятельствѣ стоитъ немного остановиться. Дѣло въ томъ, что подкожныя ушибы живота съ поврежденіемъ кишечника представляютъ въ діагностическомъ отношеніи большія трудности. ІІроф. Кадбянъ, разсмотрѣвъ тщательно признаки подкожныхъ по­врежденій кишечника, не находитъ абсолютно вѣрныхъ для каж­дой степени этихъ поврежденій и формулируетъ свою мысль такт: „каждый, получившій поврежденіе кишечника, долженъ быть опе­рированъ, если хирургъ сомнѣвается въ легкости поврежденія, если онъ не увѣренъ, что въ данномъ случаѣ нѣтъ нарушенія цѣлости кишечной трубки“. Всякое промедленіе въ подобныхъ случаяхъ отражается весьма тяжело на общемъ состояніи здоровья больныхъ, съ каждымъ часомъ уноситъ ихъ силы и въ самый моментъ поздней операціи они уже лишены возможности перенести ее. У дѣтей по на­блюденіямъ Аlару кишечная непроходимость, чѣмъ бы она ни вызывалась, еще быстрѣе и рѣзче, чѣмъ у взрослыхъ, отражается на общемъ состояніи, особенно на работѣ сердца. Поэтому Аlару считаетъ раннюю операцію жизненнымъ показаніемъ. Оперативное вмѣшательство при неясномъ распознаваніи является по своей цѣли эксплораторнымъ, а при наличности поврежденія позволяетъ произвести все необходимое и чѣмъ ранѣе оно производится, тѣмъ лучше, тѣмъ выгоднѣе: больной еще силенъ и болѣе способенъ перенести хлороформъ п травму при операціи. Kirstein сопоста­вляетъ операціи но времени ихъ производства въ 14 случаяхъ поврежденія кишечника, при чемъ оперированные между 1—5 ча­сомъ всѣ (4) выздоровѣли, оперированные между 5—10 выздоро­вѣли только въ 66,7% (изъ 3—2), между 1 —15 выздоровленіе (1), между 16—20 въ 33% (изъ 3—1), между 21 и 60 часомъ всѣ умерли (3).

Правда статистика эта мала и допускаетъ много возраженій, но она въ полномъ согласіи съ наблюденіями клиницистовъ; König, высказываясь за раннюю операцію въ подобныхъ случаяхъ, гово­ритъ: „бѣда въ томъ, что въ первое время признаки поврежденія почти всегда сомнительны, и мы не тольконе знаемъ, которая киш­ка повреждена, по не рѣдко не знаемъ даже и того, существуетъ ли вообще поврежденіе кишечнаго канала. И когда наконецъ повреж­деніе будетъ приведено въ извѣстность, то во многихъ случаяхъ оказывается, что мы опоздали. Приступая къ лапаротоміи я имѣлъ въ виду осмотрѣть не только заподозрѣнный кишечникъ, но и пу­зырь, почку и селезенку. Поврежденіе сигмовидной кишки срав­нительно не тяжелое—простои ушибъ, но ушиблена и брыжейка, начиналось уже отложеніе фибрина; ясно, что еслибы не установи­лось полной непроходимости такъ остро, какъ это было въ моемъ случаѣ, съ теченіемъ времени могли бы образоватся крѣпкія сра­щенія, борьба съ которыми много труднѣе, какъ учитъ клиника. Положеніе s. romani, подобное моему но при хронической непро­ходимости кишечника я нашелъ у Rotter’a;, въ его случаѣ образо­валась такая же петля, также приподнятая къ переднебоковой стѣнкѣ живота и между прикасающимися стѣнками кишки образо­валось небольшое соустіе вслѣдствіе какого то язвеннаго процесса. Что бы образовать такую петлю и въ такомъ положеніи, кишка необходимо должна скручиваться около своей оси, а брыжейка ея перегибается; если прибавить къ этому паретическое состояніе кишечника, то легко понять всю картину развившагося ileus'a.

Придерживаясь современной классификаціи острой кишечной непроходимости, (см. Орловъ) нашъ случай необходимо разсматри­вать и въ группѣ динамической, такъ какъ имѣются всѣ призна­ки паралитическаго состояніе ушибленной части кишки, и въ груп­пѣ механической непроходимости, выраженной поворотомъ кишки вокругъ оси и перегибомъ ея брыжейки. Весьма интересно напом­нить, что какъ только этотъ механический моментъ былъ устраненъ, газы, скопившіеся въ верхнемъ отдѣлѣ толстой и тонкихъ кишекъ быстро своимъ напоромъ могли расправить ушибленную и спавшуюся часть кишки.

Другой особенностью моего случая является развившійся по­слѣ поврежденія почки гидронефрозъ.

Общей причиной появленія гидронефроза служитъ препятствіе къ оттоку мочи, гдѣ бы оно по пути отъ почки до пузыря ни произошло. Эти препятствія создаются различными причинами— стриктурами, клапанами, перегибами мочеточника, камнями или плотными сгустками крови, застрявшими гдѣ либо па его пути. Въ моемъ случаѣ наиболѣе вѣроятной причиной гидронефроза не­обходимо считать перегибъ мочеточника вслѣдствіе ненормальнаго смѣщенія поврежденной почки. Въ самомъ дѣлѣ пока больной лежалъ, онъ жаловался изрѣдка на коликообразныя боли въ повреж­денной почкѣ, которыя дов. быстро проходили; но опухоль въ об­ласти почки не появлялась; какъ только онъ начатъ вставать и ходить, быстро появляются боли въ области почки, тотчасъ же уменьшается количество мочи и появляется припухлость и притупле­ніе; при операціи не обнаружено ни камней ни плотныхъ сверт­ковъ фибрина, слизисто гнойныя хлопья ни въ какомъ случаѣ не могутъ служить матеріаломъ для закупорки мочеточника, потому что черезъ него проталкиваются даже камешки. Быстро наступив­шее излеченіе говоритъ скорѣе въ пользу моего объясненія причи­ны; капсула была подшита къ краямъ раны, такимъ образомъ почка плотно фиксирована, какъ почка такъ и мочеточникъ благо­даря этому стали въ болѣе нормальныя условія.

Весьма интересный вопросъ о травматическихъ гидронефро­захъ находится еще въ періодѣ развитія и въ немъ много неяснаго я спорнаго. Чистота появленія гидронефроза послѣ травмы почекъ высчитывается различно; Delbet на 321 случай подкожныхъ по­врежденій почекъ встрѣтилъ 52 указанія на появленіе гидронеф­роза, но въ 6 случаяхъ были околопочечныя кисты, такимъ обра­зомъ остается „истинныхъ травматическихъ“ гидронефрозовъ 46, что составляетъ 1 4,3%, Suter па 522 подкожныхъ поврежденіяхъ почки нашелъ 43 истинныхъ гидронефрозовъ, т. е. только 8,2%, у Рейна на 224 случая приходится всего 8 гидронефрозовъ, изъ которыхъ нѣкоторые должны быть отнесены, съ точки зрѣнія Delbet къ kystes paranephriques, ст. б. по Рейну % гидронефрозовъ, появляющихся за травмой почки, менѣе 3,5%. Уже эти однѣ цыф­ры показываютъ, что еще не установилось, представленіе о трав­матическомъ гидронефрозѣ. Когда нефро или нефрекгоміей дока­зано, что сама почка разширена, содержимымъ ея служитъ моча, то имѣемъ истинный гидронефрозъ; у прежнихъ же авторовъ часто гидронефрозъ лечился проколомъ, почка не осматривалась, выте­кающая жидкость обычно не изслѣдовалась, въ случаѣ изреченія они признавали гидронефрозъ, когда же прибѣгали къ нефротоміи, то находили почку на мѣстѣ и безъ всякой связи съ вскрытымъ мѣшкомъ». И время появленія гидронефрозовъ Дѣдъ весьма различно, Delbet указыіастъ въ нѣкоторых слуъ,межутокъ времени, отдѣляющій травм г въ 10 лѣтъ; такой большой nepiод мнѣній...

Леченіе травматическихъ гид іщситъ всецѣло отъ тѣхъ условій, въ какихъ находив пораженной поч­ки, здоровой и общаго состоянія больн Говорить нечего о томъ, что въ громадномъ большинствѣ случаевъ выжидательное леченіе оставлено, потому что оно только изнашиваетъ пораженную почку и даетъ время инфекціи превратить чистый гидронефрозъ въ піогидронефрозъ. Консервативное хирургическое леченіе—нефротомія въ неосложненныхъ инфекціей случаяхъ все таки даетъ удовлет­ворительные результаты, сюда относится и нашъ случай. Пункція, какъ терапевтическое мѣропріятіе должна быть совершенно остав­лена. Въ случаяхъ Delbet пункція въ этомъ смыслѣ была примѣ­нена 32 раза и дала 8 выздоровленій, 21 рецидивъ и 3 смерти, нефротомія дала 18 излечевій, изъ нихъ 9 съ фистулами и 9 безъ фистулъ и ни одной смерти, у Suterʹа на 42 случая умерло 4, два безъ операціи и два при операціи, остальные 38 поправились, изъ нихъ 5 лечились выжидательно, 16 нефротоміей, 11 нефректоміей. Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ современые методы изслѣдованія указываютъ устранимое препятствіе къ оттоку мьчи или гдѣ вторая почка не позволяетъ сдѣлать полное удаленіе органа, а отсутствіе инфекціи даетъ возможность спокойно работать, примѣнимы пла­стическіе способы борьбы съ гидронефрозомъ вообще не только съ травматическимъ. У Krois’а, собрано подобныхъ пластическихъ опе­рацій на различныхъ отдѣлахъ мочеточника и лоханки 102, изъ числа этихъ больныхъ погибло 75, добрые результаты у 70 боль­ныхъ, т. е. 68,6% и въ 20 случаяхъ неудача, т: е. 19,6%. Надо думать, что дальнѣйшія наблюденія и улучшеніе техники подоб­ныхъ операцій еще болѣе понизятъ какъ % смертности, такъ и неудачъ. Наконецъ если нѣтъ противопоказаній со стороны здоро­вой почки, и гидронефрозъ не поддается консервативному леченію, остается прибѣгнутъ только къ полному изсѣченію пораженной почки.

Переходя къ леченію подкожныхъ поврежденій почки мы встрѣ­чаемся съ цѣлымъ рядомъ вопросовъ, отъ выясненія которыхъ за­виситъ вся постановка дѣла леченія. Во первыхъ въ вышеназван­ныя 5 группъ поврежденій почекъ тупой силой Küsterʹа не вхо­дитъ группа ушибовъ почечной области, не сопровождающихся ни экстра ни интракапсулярнымъ поврежденіемъ почки или ея окруж­ности. Подобные ушибы не останавливаютъ на себѣ вниманія мно­гихъ авторовъ, а между тѣмъ они могутъ вести къ смѣщенію поч­ки и потомъ къ образованію блуждающей почки со всѣми возмож­ными послѣдствіями этого страданія. Lobstein приводитъ нѣсколько примѣровъ легкой травмы съ послѣдующимъ смѣщеніемъ и обра­зованіемъ блуждающей почки; Апgerer въ травмѣ видитъ даже этіологическій моментъ для возникновенія впослѣдствіи острыхъ воспалительныхъ заболѣваній паренхимы почки. Далѣе весьма ма­ло освѣщена судьба нефротомированной или выжидательно-леченной почки, подвергшейся поврежденію въ предѣлахъ второй и треть­ей группы по Küster’y. Многочисленные опыты на животныхъ по­казали, что разрѣзъ почки или ея небольшой разрывъ заживаютъ линейнымъ рубцомъ, по уже и у животныхъ кромѣ возможныхъ остро воспалительныхъ заболѣваній наблюдаются инфаркты, кисты, потеря части паренхимы, отношеніе остающейся паренхимы мало выяснено и даже у опытныхъ животныхъ полученные результаты оспариваются: по отношенію же къ нефротомированной или повре­жденной и потомъ зажившей почкѣ у человѣка извѣстно еще менѣе.

Rорке собралъ весь до сихъ поръ извѣстный матеріалъ отда­ленныхъ послѣдствій нефротомій у человѣка; оказалось 9 случаевъ, изъ нихъ въ одномъ оказались туберкулы, 2—3 другихъ осмотрѣ­ны только невооруженымъ глазомъ и потому дѣлать какіе либо вы­воды, научно обоснованные, о судьбѣ нефротомированной (resp. поврежденной) почки нѣтъ еще возможности. А вѣдь съ рѣше­ніемъ этого вопроса связана цѣнность, какъ консервативнаго тера­певтическаго метода, нефротомій, съ нимъ же въ близкомъ родствѣ стоитъ вопросъ о зашиваніи почки какъ въ смыслѣ выбора мате­ріала, такъ способа наложенія самого шва, сюда же конечно от­носится вопросъ о разрѣзѣ почки при нефротомій. Въ послѣднее время вопросомъ о разрѣзѣ поперечномъ и продольномъ занимался Новиковъ и методикой нефротомій Крымовъ, стоитъ взглянуть на рисунки почекъ у Крымова, чтобы оцѣнитъ значеніе шва на почкѣ.

Переходя къ леченію травматическихъ поврежденій почекъ, мы встрѣчаемъ здѣсь три главнѣйшихъ метода: выжидательный, радикальный—изсѣченіе пораженной почки,—и сохраняющій опе­ративный методъ. О выжидательномъ леченіи можно говорить, мнѣ кажется, только для первыхъ двухъ группъ поврежденія почекъ по Küster'y, Однако многіе считаютъ выжидательный и консерва­тивный методы леченія избранными почти для всѣхъ группъ Kü­ster' a Frank изъ клиники Körte высказывается за выжидательный методъ леченія; онъ сообщаетъ о 39 случаяхъ поврежденія почекъ, изъ которыхъ выздоровѣло 33 (84%), умерло 6 человѣкъ, изъ послѣднихъ трое были оперированы, всего не оперированныхъ вслѣдствіе нагноенія было 5; всѣ остальные лечились выжидатель­но. Повидимому большая часть хирурговъ держиться мнѣнія непосредственнаго вмѣшательства послѣ травмы. Выгоды подобнаго вмѣшательства очевидны: больной въ первое время еще сохраняетъ силы, не такъ много потерялъ крови, еще не наступила инфекція, широкій разрѣзъ обнажаетъ почку и позволяетъ осмотрѣть степень ея поврежденія; если послѣднее вполнѣ дозволяетъ примѣнить кон­сервативный методъ леченія, то имъ можно воспользоваться съ полнымъ убѣжденіемь въ его примѣнимости и цѣлесообразности; если поврежденіе на столько велико, что думать о сохраненіи функ­ціи почки, не подвергая больного громадному риску получить ин­фекцію, не приходится; немедленно, не теряя времени необходимо, приступать къ удаленію органа. Конечно, при такомъ образѣ дѣй­ствія всегда слышится упрекъ, что состояніе второй почки не из­вѣстно и даже не извѣстно, есть ли эта вторая почка. Съ этимъ упрекомъ несомнѣнно приходится считаться и если есть время произвести надлежащее изслѣдованіе функціональной способности другой почки, то оно и должно быть произведено. Проф. Бобровъ, Реинъ и др. для выясненія состояніе второй почки рекомендуютъ удалять пораженную почку черезъ лапоратомію, которая позволяетъ въ тоже время осмотрѣть состояніе всѣхъ органовъ брюшной по­лости. Но во многихь экстренныхъ случаяхъ поврежденія почекъ во первыхъ нѣтъ времени производить тщательное изслѣдованіе, а во вторыхъ опросъ и осмотръ больного позволяютъ до нѣкоторй степени выяснить его состоянія до полученнаго поврежденія. Проф. Бобровъ въ такихъ затруднительныхъ случаяхъ предложилъ поль­зоваться лапаротоміей для перевязки сосудовъ почки въ цѣляхъ остановки кровотеченія и затѣмъ, когда больной нѣсколько оправит­ся отъ шока и потери крови, приступить къ удаленію органа. На сколько настоятельны бываютъ показанія къ немедленному опера­тивному вмѣшательству, показываетъ случай пр. И. А. Праксина [1]): признаки острой анэміи паростаютъ на вашихъ глазахъ, сердечная дѣятельность слабѣетъ; оставаться въ такихъ случаяхъ спокойнымъ зрителемъ крайне тяжело при сознаніи, что больной каждую ми­нуту можетъ погибнуть; еще рѣзче эти признаки выступаютъ въ случаѣ Рокицкаго, гдѣ поврежденіе почки относится къ 5-й груп­пѣ Küster’а Рокицкій въ первые два часа послѣ поврежденія при­ступилъ къ оперативному вмѣшательству и только благодаря столь раннему вмѣшательству спасъ больному жизнь.

Выше мы видѣли, что Frank при выжидательномъ леченіи получилъ высокій % выздоровленій, при хирургическомъ вмѣша­тельствѣ у него изъ 5 умерло 3; Delbet и Riese на 490 больныхъ всего умершихъ имѣли 90, что составляетъ 19,6%, Suter на 211 35 умершихъ, т. е. 16,5%.

Сопоставляя огромный матеріалъ Delbet, Riese и Suterʹa получаемъ смертность (на 701 случай) при выжидательномъ Леченіи 20,6%, смертность при нефректоміи 16,7% и для хирургически кон­сервативно леченныхъ случаевъ (тампонада, шовъ) 14,6% смертности. Такая разница повидимому объясняется тѣмъ, что выжидательный методъ примѣняется ко всѣмъ случаямъ, поэтому и даетъ такой боль­шой % смертности, а нефректомія примѣняется въ наиболѣе силь­ныхъ т. е. тяжелыхъ поврежденіяхъ, что несомнѣнно также повы­шаетъ значительно % смертности при ней; такимъ образомъ из­браннымъ методомъ, позволяющимъ въ каждомъ случаѣ оріентиро­ваться и дать себѣ отчетъ о степени поврежденія и возможности примѣненія того или другого мѣропріятія, является консервативно­оперативный методъ.