A rare case of a combined gunshot wound to the abdominal organs without signs of internal bleeding

Abstract

Free blood in the abdominal cavity is found in the vast majority of cases of penetrating wounds of the abdomen with damage to internal organs. We had to observe a wounded man with internal bleeding, in whom we did not notice any signs of bleeding before the operation.

Full Text

Свободная кровь в брюшной полости обнаруживается в подавляющем большинстве случаев проникающих ранений живота с повреждением внутренних органов. Нам пришлось наблюдать раненого с внутренним кровотечением, у которого до операции мы не отмечали признаков кровотечения.

Б-ной Ш„ 22 лет, поступил 12/VIII-59 г. с жалобами на сильную боль в животе, тошноту. За полчаса до поступления получил ранение из дробового ружья в поясничную область. После ранения, пробежав метров сто, почувствовал сильную боль в животе, общую слабость. Доставлен на носилках с наложенной на рану асептической повязкой.      ^z

Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс — 66, ритмичный, хорошего наполнения; АД— 125/75. Дыхание — 20, поверхностное. В легких притуплений нет. Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует, рефлексы отсутствуют. Определяется доскообразное напряжение брюшной стенки; резко положителен симптом ТЦеткина-Блюмберра в верхней части живота. Тимпанит по всему животу; печеночная тупость сохранена; уровень свободной жидкости в животе не определяется. Выслушиваются обычной силы перистальтические шумы. В поясничной области слева по лопаточной линии на уровне 3-го поясничного позвонка имеется овальная рана 1 X 0,5 см с незначительным кровотечением; выделения мочи из раны не отмечается.

Диагноз: огнестрельное проникающее ранение живота с повреждением полых органов (желудок?).

Через два с половиной часа после ранения взят на операционный стол. Пульс — 68, ритмичный, хорошего наполнения, АД — 115/55, Губы розовые. Язык суховат. Живот напряжен. Небольшой равномерный тимпанит по всему животу. Уровень свободной жидкости г брюшной полости не определяется. Введены сердечные средства, начато капельное внутривенное вливание физиологического раствора. Под местной анестезией произведен верхне-средне-срединный разрез; из операционной раны хлынула кровь со сгустками. Произведено прижатие рукой брюшной аорты. Пульс — 100, слабого наполнения. АД — 110/50. Дополнительное введение сердечных средств; струйное вливание внутривенно физиологического раствора. Дан эфирно-кислородный наркоз. После осушения брюшной полости обнаружено поступление крови из различных отделов верхнего этажа брюшной полости. Сделан дополнительный поперечный разрез влево. Обнаружены рваная кровоточащая рана 7 X 0,5 см ножки селезенки, разрыв 2 ХОД см в области хвостовой части поджелудочной железы, рана 0,3 X 0,3 см задней и передней стенок кардиальной части желудка, рана 1 X ОД см нижней и верхней поверхности левой доли печени, гематома 8X6 см в левой околопочечной области, кровоподтеки 3X2 см и менее — в различных отделах брыжейки поперечно-ободочной кишки. Произведено ушивание ран желудка, печени, поджелудочной железы, удалена селезенка, вскрыта гематома левой околопочечной области. На внутренней поверхности передней брюшной стенки под мечевидным отростком имеется рана 1 X 0,3 см; в толще стенки прощупывается инородное тело 1X0,7 см. Состояние больного ухудшается: пульс—120, плохого наполнения, АД — 90/40, дыхание прерывистое, хриплое. Дача эфира прекращена. Введены сердечные средства, лобелии, дается кислород. Операционная рана ушита с введением марлевых дренажей к местам ранений органов брюшной полости. Во время операции введено 1500 мл физиологического раствора и гидролизина Л-103. После операции влито 1200 мл одногруппной свежецитратной крови. Назначены: пенициллин — 600 000 ед. в сутки, глюкоза 40% — 80 мл, пантопон, камфара, кофеин, кислород, капельное вливание 5% глюкозы— 1000 мл, гидролизина— 1000 мл и физиологического раствора 1000 мл, инсулин.

Состояние в послеоперационном периоде тяжелое. Пульс — 140—160, плохого наполнения. АД— 100/50. Боли в животе. Бледность слизистых; жажда, сухость во рту. Ввиду плохого поступления жидкостей внутривенно вливания производятся внутрикостно и подкожно.

На вторые сутки после операции произведено промывание желудка. Диурез свободный. Э.— 3 860 000, Л.— 18400; анизо-пойкилоцитоз, олигохронемия, сдвиг нейтрофилов влево, РОЭ не определяется из-за большой свертываемости крови.

На третьи сутки после ранения, через 48 часов после операции, состояние резко ухудшилось. Начался отек легких. В состоянии агонии применена методика оживления по Неговскому: введение под давлением физиологического раствора с глюкозой и адреналином в левую плечевую артерию, введение адреналина в сердечную мышцу, массаж сердца, искусственное дыхание. Проводимые лечебные мероприятия оказались безуспешными; больной скончался в результате паралича дыхательного центра на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности с явлениями острого отека легких.

На вскрытии в толще передней брюшной стенки под мечевидным отростком обнаружена свинцовая дробина.

Данный случай ранения интересен тем, что небольшой по размерам снаряд, пройдя брюшную полость снизу вверх сзади вперед слева направо, нанес повреждение почти всем органам брюшной полости; другая особенность этого случая в том, что при имевшемся массивном внутрибрюшном кровоизлиянии до операции не только не отмечено признаков внутреннего кровотечения, но и общее состояние раненого продолжало оставаться довольно удовлетворительным.