Современные представления о ценности показателей кислотообразующей и секреторной функций желудка при язвенной болезни
- Авторы: Талантов В.В.1
-
Учреждения:
- Казанский медицинский института
- Выпуск: Том 44, № 3 (1963)
- Страницы: 95-99
- Тип: Статьи
- Статья получена: 14.06.2021
- Статья одобрена: 14.06.2021
- Статья опубликована: 30.05.1963
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/71579
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj71579
- ID: 71579
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Наиболее распространенными критериями функционального состояния секреторного аппарата желудка являются определение кислотообразующей функции, секреторной (определение количества желудочного содержимого) функции — натощак и в ответ на определенные раздражители; реже изучаются пепсинообразующая и другие функции. Однако врачи нередко преувеличивают значение указанных критериев как в оценке функционального состояния желудка, так и в развитии патологического процесса. В связи с этим целесообразно привести отдельные факты, помогающие в правильной оценке результатов исследования указанных функций.
Ключевые слова
Полный текст
Наиболее распространенными критериями функционального состояния секреторного аппарата желудка являются определение кислотообразующей функции, секреторной (определение количества желудочного содержимого) функции — натощак и в ответ на определенные раздражители; реже изучаются пепсинообразующая и другие функции. Однако врачи нередко преувеличивают значение указанных критериев как в оценке функционального состояния желудка, так и в развитии патологического процесса. В связи с этим целесообразно привести отдельные факты, помогающие в правильной оценке результатов исследования указанных функций.
Кислотности желудочного сока до последнего времени уделялось главное внимание в оценке функционального состояния желудка, и роль этого показателя преувеличивалась. Например, А. Д. Рыбинский (1950) считал высокую кислотность желудочного секрета обязательным симптомом язвы двенадцатиперстной кишки. Однако другие авторы не разделяют такой точки зрения и наблюдали при язвенной болезни не только нормальную, но и пониженную кислотность. Так, повышенную кислотность при язве двенадцатиперстной кишки наблюдали H. Н. Петров в 86,4%, а В. Н. Промптова—-в 42%, при язве желудка И. М. Флекель — в 60%, а Мойниген—в 20,9%. Данные о частоте понижения кислотности желудочного сока при язвенной болезни также разноречивы: И. М. Флекель находил такое состояние при язве желудка в 8%, а В. Н. Промптова — в 47%, при язве двенадцатиперстной кишки H. Н. Петров констатировал понижение кислотности только в 1%, а В. Н. Промптова — в 33%.
Большую пестроту цифровых данных о кислотности желудочного содержимого, приводимых разными авторами, а также нередко получаемых на практике при повторных исследованиях одних и тех же больных, можно объяснить следующими моментами.
— Применением различных методов исследования. Общеизвестно, что при двухмоментном заборе желудочного сока вторая порция не всегда является наиболее активной в смысле содержания свободной соляной кислоты. Фракционный метод забора желудочного содержимого нередко позволяет обнаружить большую кислотность в одной из ранних или поздних порций.
— Применением различных пробных завтраков и раздражителей желудочной секреции. Нет необходимости доказывать, что различные продукты, биологические и химические вещества (хлеб, мясной бульон, капустный отвар, инсулин, гистамин, кофеин, спирт и др.) в силу неоднотипности механизмов возбуждения секреции, различной их адекватности и иных причин вызывают неодинаковый секреторный эффект. Особо большой критике подвергнут в последние годы кофеиновый завтрак, возбуждающие свойства которого приравниваются к свойствам воды (Гольдблум, М. К. Петрова и С. М. Рысо, В. А. Оленева и др.). Согласно опыту клиники Института питания пробный завтрак по Боасу—Эвальду, а также инсулин являются возбудителями главным образом первой — рефлекторной фазы желудочной секреции, тогда как капустный отвар, а также гистамин возбуждают секрецию преимущественно гуморальным путем. Самым сильным возбудителем в большинстве случаев оказывается гистамин. Так, по данным О. Л. Гордон, около 20% больных, рефрактерных к пробному завтраку Боаса — Эвальда, и 8,5%, рефрактерных к капустному пробному завтраку, активно сецернировали соляную кислоту в ответ на введение гистамина.
— Различной обстановкой исследований, влияющей на психическую фазу секреции, что отмечалось еще В. Н. Смотровым и др. Е. С. Ивлева показала, что в зависимости от обстановки исследования у 30 из 50 больных при повторных исследованиях желудочного сока в различной обстановке были получены различные данные, причем у части больных при первом исследовании обнаруживались лишь следы соляной кислоты, а при повторных исследованиях — резкое ее повышение. Это положение имеет существенное практическое значение, так как обстановка в лабораториях, где производится зондирование, нередко заставляет желать лучшего.
— Диетой, на которой находились перед исследованием больные. Как показали экспериментальные исследования М. П. Ярмолинской, проведенные в лаборатории И. П. Разенкова, и клинические наблюдения Н. В. Тимофеева, проведенные в клинике А. И. Яроцкого, пробные завтраки оказывают различные воздействия на секреторный процесс в зависимости от того, на каком — углеводном или мясном — режиме находятся подопытные животные или больной в период исследования. При нахождении исследуемого на углеводном питании ответная реакция (кислотности желудочного сока) на хлебный, капустный, спиртовый завтраки слабее. На практике мы встречаемся с подобной ситуацией, когда исследование проводится после длительного пребывания на преимущественно углеводном (безмясном) режиме.
— Различным временем исследования. Так, например, Н. И. Лепорский отмечал различную частоту повышения кислотности среди язвенных больных в разные годы: в 1943 г. — в 37%, а в 1946 г. — в 66%. Такая разница, по его мнению, объясняется изменением тонуса вегетативной иннервации у людей во время войны, а также различиями в пищевом режиме.
— Сезонными колебаниями кислотности желудочного сока у здоровых лиц и у больных язвенной болезнью (В. А. Козлов и В. А. Коханский, И. И. Марков). Так, по данным И. И. Маркова, кислотность натощак достигает максимума осенью и весной.
Кроме приведенных данных, заставляющих критически относиться к ценности определения кислотности желудочного содержимого как метода изучения функционального состояния желудка, большой интерес представляют наблюдения, свидетельствующие о значительных колебаниях кислотности желудочного сока у здоровых людей. Еще Полланд и Блуменфильд, применяя стандартный гистаминовый тест, нашли, что общая кислотность у здоровых людей варьирует от 30 до 150 титрационных единиц, т. е. верхняя граница кислотности приближается к максимальной границе (170 титр, ед.) когда-либо определяемой у людей кислотности.
В. Н. Смотров, отмечая частоту повышения кислотности у больных язвенной болезнью, ни в одном из своих наблюдений не находил превышения границ кислотности, установленной им у здоровых лиц. «В связи с тем, что у здоровых обнаруживаются значительные колебания желудочной кислотности, клинически можно говорить только об относительно высокой или низкой кислотности желудочного содержимого», — пишет В. Н. Смотров.
И. Лерман, Ф. Д. Пирке и А. И. Броган, пользуясь общепринятыми нормами оценки кислотности желудочного содержимого, только у 50% здоровых индивидов обнаружили нормальную кислотность желудочного сока, а у 23%—повышенную. «Огромную изменчивость» в отношении выделения соляной кислоты у здоровых лиц с резкими отличиями по этому показателю у отдельных индивидов отмечает Р. Уильямс. «Повышенную» кислотность у здоровых лиц находили Н. И. Ковалев — в 50%, А. Г. Гукасян и К- Л. Бумажная — в 44%. С. В. Коростовцев, исследуя здоровых мужчин в возрасте от 20 до 25 лет, обнаружил «повышенную» кислотность в 64,7%, причем у большинства из них свободная соляная кислота превышала 61 единицу, достигая 100 и более титрационных единиц. На основании литературных обобщений и сравнения кислотности у здоровых лиц, больных гастритами и больных язвенной болезнью, автор считает, что «повышенная» кислотность является вариантом нормы, конституциональной особенностью многих людей и служит лишь «условно-патологическим фактором в условиях нарушения моторной, секреторной функции, трофики слизистой желудка и ее сосудистых реакций».
Из вышеизложенного ясно, что кислотообразующая функция желудка, хотя и характеризует его функциональное состояние и должна интересовать клинициста при изучении и оценке степени нарушения функционального состояния желудка, все же не представляет при изолированном изучении той ценности, которую ей приписывали раньше.
Нельзя не согласиться с авторами (Н. Гольденберг, О. Бернягэ, В. Абабей, 1959, П. И. Шилов и Ю. И. Фишзон-Рысс, 1962), считающими, что более точным для характеристики кислотообразующей функции желудка является оценка ее не по общепринятому методу в титрационных единицах, а по дебет-часу свободной соляной кислоты, отражающему истинную величину ее выделения. Однако это уточнение методики не изменяет сущности, а вместе с тем — и лишь относительной ценности метода изучения кислотообразующей функции желудка.
И. П. Павлов, обосновывая ряд принципиальных положений методики исследования желудочного сока, ставил вопрос о точном определении не только качества, но и количества желудочного сока.
В настоящее время это положение является общепризнанным, а ряд авторов—Р. А. «Лурия, Н. И. Лепорский и многие другие—отмечают значительное преимущество определения секреторной функции по сравнению с кислотообразующей функцией желудка при изучении его патологических состояний. Это и понятно, если учесть литературные данные о большем соответствии величины секреции (по сравнению с величиной кислотности) фазе патологического процесса. Так, по данным Ч. Л. Касалицы, нормализация секреции в процессе лечения язвенной болезни наступила у 82%, а нормализация кислотности — только у 56%. П. И. Шилов и Ю. И. Фишзон-Рысс получили аналогичные данные, соответственно — 80% и 52,7%.
Большинство работ, посвященных количественному определению желудочного сока при язвенной болезни, относятся к изучению спонтанной секреции, или секреции натощак. Количество получаемого натощак желудочного содержимого бывает повышенным (более 50 мл) в большинстве случаев заболевания по данным разных авторов— в 30—80%.
И. М. Флекель наблюдал при язвенной болезни повышенную секрецию натощак у 30%, К- М. Быков и И. Т. Курцин —у 36%, М. А. Черкасский —у 74%, Н. В. Мамонова—у 79%, П. И. Шилов и Ю. И. Фишзон-Рысс —у 63,8%, X. С. Бикбулатова — у 80%.
Следует иметь в виду, что причиной повышенного натощак количества желудочного сока может быть не только усиленная продукция его железистым аппаратом желудка, но и задержка его эвакуации, например, при пилороспазме, нередко встречающемся при гастродуоденитах, язвенной болезни, пилоростенозе и пр. Больший интерес представляет секреция, определяемая по количеству Желудочного сока, получаемого в. ответ на какой-либо определенный раздражитель за определенное время.
В широкой лабораторной практике представление об алиментарной секреции дает метод Боаса — Эвальда: по количеству содержимого желудка через 45 мин после дачи хлебного завтрака и по коэффициенту расслоения жидкой части и плотного остатка. Однако при этом методе получается не чистый желудочный сок, а в смеси с завтраком, что снижает ценность метода.
Вкладом в дело изучения функционального состояния желудка явилась методика получения чистого желудочного сока, предложенная Н. И. Лепорским. После введения пробного завтрака через 25 минут производится полное откачивание желудочного содержимого, а затем через каждые 15 минут берутся 5 порций чистого сока и определяется количество сока, выделенного за один час — так называемое часовое напряжение секреции (умножая количество полученного за 75 мин сока на 4/3). В норме часовое напряжение секреции равняется 70—80 мл. И. М. Флекель отмечал гиперсекрецию при использовании метода получения чистого желудочного сока у 64% больных язвенной болезнью. А. В. Булгакова и Б. Н. Толченов — у 84%.
Указанную пестроту далеко не полных из имеющихся в литературе данных по вопросу о частоте повышенной секреции у больных язвенной болезнью можно объяснить теми же обстоятельствами, которыми объясняется вариабильность данных о частоте повышенной кислотности. Например, сезонные колебания секреции желудочного сока, в частности — понижение секреции в летнее время, следует расценивать как проявление тормозящего действия общего и искусственного обогревания и жаркого климата на желудочную секрецию у здоровых и больных людей (И. А. Кассирский, П. Исаев, Р. О. Файтельберг). Охлаждение, наоборот, стимулирует секрецию (Л. Бегендорфер и А. Зелл). Указанное нельзя не учитывать при оценке результатов исследований желудочного сока, проведенных в неоптимальных температурных условиях.
Прогрессивными и наиболее современными являются методы исследования желудочного сока, основанные на идее определения типов секреции. Впервые вопрос о типах желудочной секреции возник в связи с экспериментальным изучением в лаборатории И. П. Павлова деятельности желудочных желез в патологических условиях. Я. X. Завриев и Н. П. Казанский, нанося на слизистую изолированного желудочка собаки различные раздражения, констатировали феномен изменения возбудимости желудочных желез, названный раздражительной слабостью, клеточной астенией (Завриев) и инертным типом работы желез (Казанский).
Основными вехами внедрения в клиническую практику этой идеи явились работы С. С. Зимницкого и Н. И. Лепорского. С. С. Зимницкий выделил астенический и инертный типы секреции по сравнению сумм кислотности за 1-й и 2-й час сокоотделения при двукратной даче бульонного завтрака. Н. И. Лепорский, сравнивая часовые напряжения секреции при двухчасовом извлечении чистого желудочного сока, также выделил типы секреции — астенический и инертный.
Нет необходимости останавливаться на многочисленных общеизвестных, достаточно освещенных в литературе методах исследования желудочного сока с применением различных пробных завтраков. Следует лишь отметить, что каждый вновь, предложенный метод является результатом стремления глубже проникнуть в тайны закономерностей функционального состояния желудка в норме и в патологии.
Классическими исследованиями И. П. Павлова и его школы установлено, что весь секреторный процесс протекает в две фазы: сложно-рефлекторную и нервно-химическую. Первая фаза характеризуется возбуждением желудочных желез во время акта еды, которое возникает в результате как врожденной, безусловно-рефлекторной реакции, так и приобретенной, условно-рефлекторной. Вторая фаза — результат возбуждения желудочных желез нервно-гуморальным путем при попадании пищи в желудочно-кишечный тракт и образования как продуктов расщепления пищевых веществ, так и гормонов слизистой, являющихся возбудителями секреции. В разгар пищеварения оба механизма регуляции желудочной секреции функционируют параллельно. При различных патологических состояниях в различной степени повреждаются оба эти механизма. Поэтому наряду с изучением типа секреторной деятельности, тем более при изучении язвенной болезни, при которой в первую очередь страдают нервно-регуляторные механизмы, большой интерес представляет изучение сложно-рефлекторной фазы желудочной секреции.
Однако во всех вышеизложенных методах исследования секреторного аппарата желудка изучалась преимущественно нервно-гуморальная фаза секреции.
В клинических условиях впервые чистый желудочный сок в сложно-рефлекторную фазу при виде и запахе пищи удалось получить А. И. Булавинцеву. «Психическую» секрецию при возбуждении пищеварительного процесса видом и запахом пищи изучали Н. И. Лепорский и Е. А. Нечаева и многие другие. Методом раздражения рецепторов ротовой полости при жевании вкусно приготовленной пищи (по аналогии с опытами И. П. Павлова и Е. О. Шумовой-Симановской) изучали сложно-рефлекторную фазу секреции Шюле, Нехельс и Маскин. Влияние тонкого зонда как механического раздражителя секреции с последующим нервно-рефлекторным сокоотделением отмечали М. А. Горшков, M. М. Губергриц, И. Т. Курцин, E. С. Мясоедов.
Более совершенным методом исследования функционального состояния желудка является комплексный метод, предложенный К- М. Быковым и И. Т. Курциным на основании обобщения ряда других методов. Исследование этим методом производится при помощи двойного зонда с раздувающимся баллоном на желудочном конце, что позволяет последовательно в 1 и 2 часы исследования дать механическое раздражение (раздувание баллона до 250 мл), а затем — химическое (раствор спирта, капустный завтрак и пр.). Указанный способ дает возможность исследовать различные взаимосвязанные стороны деятельности желудка: его кислотообразующую и секреторную функции отдельно в сложно-рефлекторную и гуморальную фазы секреции; сопоставление активности кислотообразующей и секреторной функций в последовательные фазы исследования позволяет получить представление о характере секреторного процесса, т. е. — о типах секреции. Кроме того, этим методом гастротонометрически регистрируются тонус и двигательная функция желудка.
В патологических условиях определяются астенический, инертный, возбудимый и тормозной типы секреции. Согласно данным К- М. Быкова и И. Т. Курцина, преимущественным типом желудочной секреции у больных язвенной болезнью является возбудимый тип, реже (16%) встречается тормозной тип; астенический тип встречается в 7%, инертный — в 7%, нормальный — в 10%. Аналогичные результаты получены в работах Т. Д. Дзидзигури и 3. В. Пластининой, В. А. Фрумкина, А. М. Хохловой и С. В. Бригиневич, Ч. Л. Касалица, А. Н. Митропольского, X. С. Бикбулатовой, П. И. Шилова и Ю. И. Фишзон-Рысса, В. В. Талантова, А. Я. Губергрица и Я. С. Циммермана и др.
Исследования ряда клиницистов показали, что в процессе лечения язвенной болезни в ряде случаев наблюдается нормализация патологических типов желудочной секреции. Восстановление к нормальному наиболее часто встречающегося — возбудимого типа секреции происходит или непосредственно в нормальный, или через инертный тип секреции.
В заключение следует отметить, что метод Быкова — Курцина, как и все вышеперечисленные методы, имеет один существенный недостаток: зондовый способ извлечения желудочного сока, что сопровождается неадекватным, противоестественным раздражением рецепторных полей глотки, пищевода; условной является также возможность изолированного изучения гуморальной фазы секреции, поскольку находящийся во время исследования в желудке двойной зонд является механическим раздражителем секреции. Очевидно, будущее в этой области диагностики принадлежит без- зондовым методам исследования. Существующие методы беззондового исследования желудочного содержимого с помощью гастротеста, уропепсина, ионообменных смол, десмоидной пробы являются лишь методами качественного определения содержания свободной соляной кислоты в желудке, в лучшем случае — ориентировочными методами, позволяющими примерно судить об отсутствии, пониженной, нормальной или повышенной кислотности (А. Г. Гукасян с соавторами, 3. М. Содокова, Г. Д. Симбирцева, Т. В. Хитрова-Горева, Ю. Б. Вишневский и А. Ф. Криницкий, Я. С. Циммерман с соавторами, В. Б. Мельницкий и др.). В будущем можно и нужно ждать появления методов дистанционной радиоинформации из желудка при помощи хемоанализаторов-передатчиков, заглатываемых больным.
Об авторах
В. В. Талантов
Казанский медицинский института
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кандидат медицинских наук, кафедра госпитальной терапии № I
РоссияСписок литературы
- Бикбулатова X. С. Клин, мед., 1957, 2
- Булавинцев А. И. Психический сок у людей. Дисс., СПб., 1903
- Булгакова А. В. и Толченов Б. И. Воен. мед. журн., 1951, 11
- Быков К. М. и Курцин И. Т. Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной болезни. Изд. АМН СССР, М., 1952
- Вишневский Ю. Б. и Криницкий А. Ф. Сов. мед., 1962, 1
- Гольденберг Н., Бирнягэ Л., Абабей В. Сов. мед., 1959, 4
- Горшков М. А. Арх. клин, и экспер. мед., 1922, т. I
- Губергриц А. Я. и Циммерман Я. С. Тер. арх., 1959, 8
- Губергриц M. М. Тер. арх., 1949, 6
- Гукасян А. Г. с соавтор. Тер. арх., 1959, 8
- Гукасян А. Г. и Бумажная К. Л. Тер. арх., 1936, 3
- Гордон О. Л. Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка, М., 1959
- Дзидзигури Т. Д. и Пластинина 3. В. Тр. ин-та физиол. им. И. П. Павлова, т. 3, 1954
- Завриев Я. X. Материалы к физиологии и патологии желудочных желез собаки. Дисс., СПб, 1900
- Зимницкий С. С. Врач, дело, 1925, 15—17
- 3имницкий С. С. Клинич. лекции, 1926
- Ивлева E. С. Тер. арх., 1957, 4
- Исаев П. Воен, санит. дело, 1936,6
- Казанский И. П. Материалы к экспериментальной патологии и экспериментальной терапии желудочных желез собаки. Дисс., СПб, 1901
- Касалица Ч. Л. Влияние промедола на секреторную и моторную функции желудка у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом. Дисс., Л., 1955
- Кассирский И. А. Очерки гигиены жаркого климата в условиях Средней Азии. Ташкент, 1935
- Ковалев Н. И. Воен. мед. журн., 1931, 1
- Козлов В. А. и Коханский В. А. В кн. „О роли внешней среды в изменении реактивности организма". Чита, 1958
- Коростовцев С. Б. Тер. арх., 1958, 10
- Курцин И. Т. Механорецепторы желудка и работа пищеварительного аппарата. АН СССР, 1952
- Курцин И. Т. Новый метод функциональной диагностики заболеваний желудка человека. АМН СССР, М., 1953
- Лепорский Н. И. Сиб. мед. журн., 1922, 7 — 8; Тр. XIII Всеросс. съезда терапевтов, 1949,—28. Лепорский Н. И. иНечаеваЕ. А. Тр. объедин. сессии, посвящ. 10-летию со дня смерти И. П. Павлова, 1948
- Лурия Р. А. Болезни пищевода и желудка, M., 1941
- Мамонова Н. В. Тер. арх., 1958, 1
- Марков И. И. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1959, 5
- Мельницкий В. Б. Клин, мед., 1962, 2
- Митропольский А. И. Лечение больных хроническим гастритом и язвенной болезнью внутривенными вливаниями новокаина с применением его внутрь. Дисс., Л., 1954
- Мясоедов Е. С. Тр. научн. конф, по пробл. физиол. и патолог, пищеварения. Иваново, 1960
- Оленева В. А. Вопросы питания, 1957, 6
- Орешков Т. И. В кн: „Язвенная болезнь", Ижевск. 1959
- Павлов И. П. и Шумова-Симановская Е. О. Врач. 1889, 15
- Петров Н. Н. В кн. „Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки". АН СССР, 1938
- Промптова В. Н. Сов. хир., 1936, 8
- Рыбинский А. Д. Классификация язвенной болезни. Медгиз, 1950
- Симбирцева Т. Д. Клин, мед., 1959, 2
- Смотров В. М. Язвенная болезнь желудка и ее лечение. Медгиз, 1944
- Содокова 3. Исследование кислотности желудочного сока. Авто-реф. дисс., 1961
- Талантов В. В. Динамика функциональных показателей в процессе лечения язвенной болезни гексометонием. Дисс., Казань, 1962
- Тимофеев Н. В. Арх. биол. наук, 1933, 3—4
- Файтельберг Р. О. с соавтор. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1946, 8
- Фишзон-Рысс Ю. И. Влияние дифацила (спазмолитина) на основные функции желудка больных хроническими гастритами и язвенной болезнью. Автореф. дисс., Л., 1959
- Фрумкин В. А. Воен. мед. журн., 1952, 1
- Хитрова-Горева Т. В. Лабор. дело, 1960, 5
- Хохлов А. М. и Бригиневич. Воен. мед. журн., 1952, 4
- Циммерман Я. С. Лаб. дело, 1962, 5
- Черкасский М. А. Вопросы клиники и терапии язвенной болезни. Дисс., 1952
- Шилов П. И. и Фишзон-Рысс Ю. И. Клин, мед., 1960, 8
- Ярмолинская М. В. Клин, мед., 1930, 15—16
- Bogendörfer L., Tell А. Münch, med. Wschr., 1930, Bd. 17
- Moynigan. Ulcus duoden. Dresden, 1913
- Necheles H. a. Maskin M. Am. J. Digest. Dis. a. Nutr., 1936, v. 3
- Wiliams R. J. Biochemical Individuality. 1960
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)