Combined approach то the treatment of patients with trauma of the extension apparatus of the knee joint

Abstract

The remott results of the traditional treatment of patients with trauma of the extension apparatus of the knee joint are analyzed. The basic reasons of the unsatisfactory results /К the operative treatment are revealed. The nlLmethods of the recovery of any one of the parts of the traumatized extension apparatus of the knee joint based on the combined approach are proposed.

Full Text

Проблема лечения больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава на сегодняшний день еще далека от своего окончательного разрешения. Об этом свидетельствуют нередкие случаи позднего установления правильного диагноза, отсутствие достаточно надежных способов хирургической коррекции и высокая частота неудовлетворительных исходов.
По нашему глубокому убеждению, повысить эффективность лечения этой категории больных можно лишь в том случае, если будут применены система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление имеющегося повреждения, оптимальная тактика лечения, индивидуальная схема консервативной терапии, щадящее анатомически оправданное и физиологически обоснованное хирургическое пособие, меры по социальной и трудовой адаптации.
Основанием для подобного заключения послужил проведенный нами анализ отдаленных результатов лечения 317 больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава, леченных в клинике травматологии и ортопедии Самарского медицинского института и в травматологическом отделении городской больницы имени Н. И. Пирогова г. Самары с 1971 по 1991 г. Среди них было 236 мужчин и 81 женщина (средний возраст — 39+3).
У большинства пострадавших (65%) был перелом надколенника, у 76 (24%)—повреждение четырехглавой мышцы бедра, у 35 (11%) —разрыв связки надколенника. 174 (55%) пострадавших получили травму разгибательного аппарата левого колеи ного сустава, 141 (44,5%) —правог( у 2 (0,6%) больных повреждение бы-" ло двусторонним.
Дифференцированному подходу к выбору оптимальной тактики лечения способствовало предварительное установление формы нестабильности коленного сустава у конкретного больного. Так, при наличии компенсированной формы нестабильности коленного сустава, вызванной травмой его разгибательного аппарата (у 9 чел.), проводили консервативную терапию, направленную на купирование болевого синдрома, улучшение микроциркуляции, тонуса и сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, нормализацию походки. С этой целью назначали специальный комплекс лечебной гимнастики, механотерапию, занятия в бассейне, физиотерапевтические процедуры, гипербарооксигенотерапию.
Наличие суби декомпенсированных форм нестабильности коленного сустава являлось показанием для производства оперативных вмешательств, которые были выполнены 308 (97,2%) вольным. У 210 (68,2%) из них операции были проведены по общепринятым методам, то есть в случае только что полученной травмы анатомический дефект разгибательного аппарата устраняли путем сшивания, при застарелой травме прибегали к пластике с использованием дополнительного материала (консервированного сухожилия или лавсановой ленты).
Отдаленные результаты лечения оценивали по методике, принятой в нашей клинике (Г. П. Котельников, С. И. Двойников). Хорошие результаты лечения получены у 118 (56,2%) больных этой группы, удовлетворительные— у 76 (36,2%) и плохие — у 16 (7,6%).
На наш взгляд, основной причиной подобных исходов явилось то, что традиционные методы имеют ряд серьезных неостатков. При хирургической коррекции только что полученной травмы — это сохранение постоянного растягивающего усилия на зону шва со стороны четырехглавой мышцы бедра. Последняя, сокращаясь на фоне прогрессирующего с течением времени ослабления контакта соединенных фрагментов, способствовала возникновению рецидива. При травмах, полученных давно, вмешательство, как Давило, было направлено лишь на восстановление анатомической непрерывности поврежденного разгибательного аппарата коленного сустава. Ослабление физиологического натяжения сухожильно-мышечного комплекса при этом не устранялось, что являлось причиной развития его функциональной несостоятельности.
Неудовлетворенность полученными результатами побудила нас начать поиск более эффективных способов оказания оперативного пособия. При выполнении операций преимущество отдавали применению в качестве пластического материала собственных тканей пациента, внутрикостной фиксации шовного материала с использованием принципа «двойной петли», что повышало прочность соединения восстановленных частей разгибательного аппарата и исключало дестабилизирующее воздействие четырехглавой мышцы бедра на зону шва.
При наличии у пострадавшего застарелого процесса мы обязательно принимали меры к нормализации утраченного натяжения сухожильномышечного комплекса, считая это чрезвычайно важным условием. С такой целью использовали тонизирующую аутомиотенопластику четырехглавой мышцы бедра [2]. Данная операция предусматривала широкий миолиз четырехглавой мышцы бедра по межмышечным бороздкам с сохранением рубцового регенерата (рис. 1), интраоперационное вытяжение прямой мышцы и ее последующую фиксацию к верхнему полюсу надколенника с нормализацией ранее утраченного натяжения. Последующее сшивание боковых порций четырехглавой мышцы над восстановленным сухожилием по типу дубликатуры (рис. 2) способствовало оптимальному натяжению этих мышц и повышению механической прочности тканей в зоне операции.
При давней травме связки надколенника производили ее аутопластику [1] с применением фасциального аутотрансплантата на «питающей ножке» (рис. 3). Учитывая то, что повреждение любого из отделов разгибательного аппарата коленного сустава неизбежно приводило к нарушению конгруэнтности пател ло-феморального сочленения, мы внедрили в практику способ реформации надколенника [3], способствующий восстановлению нормальных взаимоотношений суставных поверхностей коленной чашечки и бедра. Суть данной операции (рис. 4) заключалась в том, что субтотальную резекцию заднего отдела надколенника производили оставляя лишь гибкую костно-хрящевую пластинку, прилегающую к передней поверхности бедренной кости. Компрессией надколенника уменьшали его высоту примерно на треть, после этого ушивали связочно-капсулярный аппарат коленного сустава. Происходящее в дальнейшем замещение костного дефекта кровяным сгустком способствовало регенерации надколенника, а ранняя функция моделировала суставные поверхности, делая их конгруэнтными. Операция создавала почву для увеличения объема движений в коленном суставе и предупреждения развития в нем деструктивно-дистрофических изменений, что способствовало устранению болевого синдрома и более полному восстановлению функции оперированной нижней конечности. Достижение этой цели облегчалось посредством сокращения сроков иммобилизации и ускорения начала функционального лечения.
Применение щадящих и физиологически целесообразных способов хирургического вмешательства, повышающих прочность восстановленного разгибательного аппарата коленного сустава, позволило в среднем на 2 недели сократить иммобилизационный период и раньше начать выполнение реабилитационных мероприятий.
В группе больных (98 чел.), onepifl рованных по этим методам, хорошие результаты были получены у 80 (81,6%) человек, удовлетворительные— у 16 (16,3%) и плохие — у 2 (2%).
Полученные данные убеждают в том, что при использовании комплексного подхода, предусматривающего воздействие на все звенья имеющегося патологического процесса, можно получать обнадеживающие результаты лечения.