Functional state of the obturator apparatus of the rectum after surgical treatment of grade 4 ­hemorrhoids with an ultrasonic scalpel

Oksana Yu. Fomenko; Фоменко Оксана Юрьевна; Sergey A. Frolov; Фролов Сергей Алексеевич; Vladimir N. Kashnikov; Кашников Владимир Николаевич; Aleksandr M. Kuzminov; Кузьминов Александр Михайлович; Vladimir A. Kozlov; Козлов Владимир Александрович; Svetlana V. Belousova; Белоусова Светлана Васильевна; Ivan A. Mukhin; Мухин Иван Анатольевич; Maksim A. Nekrasov; Некрасов Максим Андреевич

doi:10.17816/KMJ2022-696

Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после хирургического лечения геморроя 4-й стадии ультразвуковым скальпелем

Авторы: Фоменко О.Ю.¹, Фролов С.А.¹, Кашников В.Н.¹, Кузьминов А.М.¹, Козлов В.А.¹, Белоусова С.В.¹, Мухин И.А.¹, Некрасов М.А.¹
Учреждения:
1. Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих
Выпуск: Том 103, № 4 (2022)
Страницы: 696-703
Раздел: Обмен клиническим опытом
Статья получена: 10.06.2021
Статья одобрена: 27.06.2022
Статья опубликована: 15.08.2022
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/71198
DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2022-696
ID: 71198

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Несмотря на совершенствование хирургической техники лечения хронического геморроя, проблема недержания компонентов кишечного содержимого в послеоперационном периоде остаётся актуальной.

Цель. Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у пациентов с геморроем 4-й стадии до и после хирургического лечения ультразвуковым скальпелем.

Материал и методы исследования. В ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России методом аноректальной манометрии (профилометрии) обследованы 500 пациентов с геморроем 4-й стадии, оперированных ультразвуковым скальпелем за период 2015–2017 гг. Средний возраст больных составил 49,2±12,4 года (от 22 до 65 лет). При этом исходно у 11/500 (2,2%) пациентов ещё до операции были периодические жалобы на недержание газов (недостаточность анального сфинктера I степени; 2,5±1,3 балла по шкале Wexner). Для статистической обработки использовали t-тест Стьюдента или непараметрический одновыборочный критерий Уилкоксона.

Результаты. Манометрические показатели в среднем по группе до операции были в пределах физиологических норм. У 11 пациентов с жалобами на недержание показатели давления в анальном канале исходно были снижены как в покое, так и при волевом сокращении. В то же время среди остальных пациентов без каких-либо жалоб на недержание было выявлено 55/489 (11,2%) случаев субклинической (без проявлений) формы анального недержания только по снижению манометрических показателей тонуса сфинктерного аппарата, что позволило отнести данных больных к группе риска в отношении развития послеоперационного недержания кишечного содержимого. После операции клинические жалобы на недержание газов появились у 14/55 (25,5%) пациентов с субклинической недостаточностью анального сфинктера. Всего к 45-му дню анальное недержание по жалобам и результатам объективного исследования была зарегистрирована у 25/500 (5,0%) пациентов.

Вывод. Клинико-инструментальные признаки недостаточности анального сфинктера после оперативного лечения геморроя 4-й стадии ультразвуковым скальпелем зарегистрированы в 5,0% случаев, при этом в 2,2% они были исходно (у пациентов со снижением внутрианального давления и наличием жалоб), в 2,8% появились после операции (у пациентов с субклиническим течением недостаточности анального сфинктера).

Ключевые слова

геморрой 4-й стадии, ультразвуковой скальпель, аноректальная манометрия, профилометрия, анальная инконтиненция, недержание газов

Полный текст

Актуальность

Геморрой — одно из самых распространённых колопроктологических заболеваний и наиболее частая причина обращения к профильным специалистам пациентов всех возрастов. В России его распространённость составляет 130–145 на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [1].

«Золотым стандартом» лечения 4-й стадии заболевания остаётся геморроидэктомия, направленная на ликвидацию трёх основных сосудистых коллекторов. Однако радикальный характер вмешательства имеет ряд недостатков, к которым относятся выраженный болевой синдром у 34–41%, дизурические расстройства у 15–24%, кровотечения у 2–10%, гнойно-воспалительные осложнения у 2–3% оперированных больных, а в отдалённые сроки 1,6–28% пациентов предъявляют жалобы на явления недостаточности анального сфинктера (НАС) [2–4].

НАС в послеоперационном периоде существенно ухудшает качество жизни пациентов, создаёт психоэмоциональный дискомфорт, приводит к социальной дезадаптации и отчуждённости, создаёт предпосылки для развития воспалительных заболеваний мочеполовой сферы [5–9].

Функция запирательного аппарата прямой кишки зависит от множества факторов: пола, возраста, консистенции стула, состояния центральной и периферической нервной системы и др. [10–14]. Различные патологические процессы могут приводить к изменению функции запирательного аппарата прямой кишки и, соответственно, провоцировать НАС [11, 13].

Патогенез НАС после геморроидэктомии сложен и до конца не изучен, что, к сожалению, создаёт предпосылки для неудовлетворительных функциональных результатов и ухудшения качества жизни пациентов после перенесённого оперативного вмешательства [7, 8]. Целенаправленная оценка функции держания до и после операции у больных геморроем 4-й стадии с исходно разным функциональным состоянием запирательного аппарата прямой кишки даст возможность проанализировать возможные патогенетические звенья анальной инконтиненции.

Цель

В связи с вышеизложенным цель настоящей работы — оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки методом профилометрии у пациентов с геморроем 4-й стадии до и после хирургического лечения ультразвуковым скальпелем.

Материал и методы исследования

В период с декабря 2015 г. по февраль 2017 г. в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России проведено одноцентровое проспективное одногрупповое исследование, в котором осуществлён анализ функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у 500 пациентов, перенёсших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем. Из них 489/500 (97,8%) пациентов исходно, по данным опроса, удерживали все компоненты кишечного содержимого; у 11/500 (2,2%) больных ещё до операции были периодические жалобы на недержание газов (клинически — НАС I степени).

Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки проводили в дооперационном периоде, на 10-е и 45-е сутки после проведённого оперативного лечения. Состояние мышц тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки оценивали субъективно при помощи шкалы Векснера (Wexner Score) [1, 15] и объективно при помощи инструментального метода обследования — аноректальной манометрии (профилометрии) [16].

Аноректальную манометрию проводили на диагностическом комплексе MMS Solar (Нидерланды). Использовали 6-канальные перфузионные катетеры диаметром 3 мм. Выбор данной методики обусловлен отсутствием боли и дискомфорта у пациента при размещении тонкого датчика в анальном канале, что особенно важно в послеоперационном периоде. Исследование проводили в чётко воспроизводимых условиях, что существенно повышало точность результатов.

Критерии включения пациентов в исследование:
– комбинированный геморрой 4-й стадии с наличием или отсутствием жалоб на недержание;
– информированное согласие больного на участие в клиническом исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:
– анемия (гемоглобин менее 100 г/л);
– воспалительные заболевания толстой кишки и сопутствующая патология анального канала;
– 1-я, 2-я и 3-я стадии геморроя;
– тяжёлые соматические заболевания;
– психические заболевания;
– отказ пациента от продолжения исследования.

Средний возраст больных составил 49,2 года (стандартная ошибка 0,55, стандартное отклонение 12,35, доверительный интервал 48,1–50,3, медиана 50). Большинство пациентов (90,8%) — люди трудоспособного возраста от 22 до 65 лет, что свидетельствует о практической экономической значимости исследования.

У всех (n=500) пациентов диагностирован комбинированный геморрой 4-й стадии. Все больные отмечали выпадение внутренних геморроидальных узлов при дефекации и физической нагрузке. Большинство пациентов имели жалобы на выделение крови различной степени интенсивности и частоты — 450 (90,0%) человек. Дискомфортные ощущения в области заднего прохода испытывали 465 (93,2%) пациентов. Острые перианальные тромбозы с частотой более 3 раз в год — в анамнезе у 24,0%.

Статистическую обработку проводили с помощью программного обеспечения Stata 14.0 (компании StataCorp). Для более точного сопоставления возможных отклонений ниже физиологической нормы показателей давления у пациентов в рамках всей выборки использовали t-тест Стьюдента, так как распределение показателей нормальное (здесь и далее нормальность распределения тестировали с помощью теста Шапиро–Уилка), следовательно, использование параметрических тестов было возможным. Для отличного от нормального распределения (у пациентов с исходной и субклинической НАС) применяли непараметрический одновыборочный критерий Уилкоксона. При р <0,05 мы утверждаем, что показатель давления статистически значимо отличается от нормы в сторону понижения. При превышении значений нормы статистические тесты не проводили.

Клиническое исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, протокол №30В от 28.10.2015.

Результаты

По данным профилометрического исследования до операции средние показатели внутрианального давления в покое и при волевом сокращении в среднем находились в пределах физиологических норм (табл. 1).

Таблица 1. Манометрические показатели (профилометрия) у пациентов до операции

Категория пациентов	Показатели, мм рт.ст.
Категория пациентов	СД АКп	МД АКп	СД АКв	МД АКв
В среднем по группе (n=500)	54,6±11,0	99,0±20,5 р=1	98,4±30,7	177,6±49,7
У пациентов с исходной НАС (n=11)	42,0±8,1 р=0,001	74,7±14,7 р=0,0001	73,0±16,3 р=0,29	127,5±35,7 р=0,13
У пациентов с субклинической НАС (n=55)	42,9±1,6 р=0,0005	75,2±20,7 р=0,0002	82,3±21,1	145,1±41,8
Норма [1]	52,2±8,2	100,8±11,4	76,6±8,9	137±12,6

Примечание: СД АКп — среднее давление в анальном канале в покое; МД АКп — максимальное давление в анальном канале в покое; СД АКв — среднее давление в анальном канале при волевом сокращении; МД АКв — максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении; НАС — недостаточность анального сфинктера.

Отклонение ниже нормы для максимального давления в анальном канале в покое является незначительным и статистически не значимо.

При анализе данных опроса пациентов до операции было установлено, что по шкале Векснера у 11/500 (2,2%) пациентов были жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого (газов), их балл был отличным от нуля — в среднем 2,5±1,3 балла при норме 0 баллов. Показатели среднего давления в анальном канале в покое у них оказались сниженными на 19,5% по сравнению с нормой, а максимального давления в покое — на 25,9%. В то же время параметры среднего и максимального давления при волевом сокращении были снижены на 5,0 и 7,0% соответственно (см. табл. 1).

Также мы сравнили с нормой исходные показатели внутрианального давления в покое у 489/500 (97,8%) пациентов, не имевших до операции каких-либо жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого (0 баллов по шкале Векснера), и выявили 55/489 (11,2%) случаев субклинической (без проявлений) формы НАС — по снижению показателей давления в анальном канале в покое. Параметры среднего и максимального давления в покое у них были снижены ещё до операции относительно физиологических норм — на 17,8 и 25,4% соответственно. Параметры давления при волевом сокращении находились в пределах нормальных величин (см. табл. 1).

Таким образом, на основании оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки методом профилометрии были выявлены пациенты группы риска в отношении развития послеоперационной НАС — больные с исходной (n=11) и субклинической (n=55) формами НАС.

После операции на 10-й день по данным профилометрии показатели среднего и максимального давления в покое в среднем по группе были снижены на 9,9 и 16,4% по сравнению с нормой (табл. 2).

Таблица 2. Манометрические показатели (профилометрия) у пациентов на 10-й день после операции

Категория пациентов	Показатели, мм рт.ст.
Категория пациентов	СД АКп	МД АКп	СД АКв	МД АКв
В среднем по группе (n=500)	47,0±10,5 р=0,0008	84,3±18,1 р=0,0007	83,5±24,2	147,0±44,2
У пациентов с исходной НАС (n=11)	38,4±14,8 р=0,0001	89,4±17,2 р=0,002	53,7±18,9 р=0,002	102,2±22 р=0,001
У пациентов с субклинической НАС (n=55)	43,9±12,6 р=0,0004	75,5±19,6 р=0,0002	76,3±20,6 р=0,6	130,0±37,4 р=0,33
Норма [1]	52,2±8,2	100,8±11,4	76,6±8,9	137±12,6

В то же время на 10-й день после операции у 11 пациентов с исходной НАС мы отмечали закономерное снижение исследуемых показателей среднего и максимального давления в покое на 26,4 и 11,3%. Нами было зарегистрировано снижение параметров при волевом сокращении на 29,9 и 25,4% по сравнению с нормой (см. табл. 2).

У 55 пациентов с субклинической НАС в раннем послеоперационном периоде аналогично отмечено снижение показателей как среднего, так и максимального давления в анальном канале в покое — на 15,9 и 25,1%, что свидетельствовало о снижении тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки. Параметры среднего и максимального давления при волевом сокращении были снижены на 10,0 и 5,1%, однако отклонение от нормы в данных случаях не было статистически значимым (см. табл. 2).

Важно обратить внимание, что изучаемые показатели среднего и максимального давления в анальном канале в покое к 45-му дню после оперативного лечения геморроя в среднем по группе были снижены только на 6,3 и 10,5%, снижения параметров давления при волевом сокращении не отмечено (табл. 3).

Таблица 3. Манометрические показатели (профилометрия) у пациентов на 45-й день после операции (n=500)

Категория пациентов	Показатели, мм рт.ст.
Категория пациентов	СД АКп	МД АКп	СД АКв	МД АКв
В среднем по группе (n=500)	48,9±8,4 р=0,0008	90,2±16,4 р=0,0007	88,6±25,6	163,0±44,3
У пациентов с исходной НАС (n=11)	37,1±7,4 р=0,0001	68,7±16,3 р=0,0001	73,0±16,0 р=0,13	121,3±31,3 р=0,046
У пациентов с субклинической НАС (n=55)	45,7±8,8 р=0,0003	83,1±18,1 р=0,0002	83,5±27,4	142,4±41,7
Норма [1]	52,2±8,2	100,8±11,4	76,6±8,9	137±12,6

У пациентов с исходной НАС показатели среднего и максимального давления в покое на 45-й день после хирургического лечения были снижены на 28,9% (р=0,0001) и 31,8% (р=0,0001), что превышало процент снижения показателей на 10-й день после операции. При волевом сокращении параметры среднего и максимального давления имели тенденцию к увеличению по сравнению с показателями на 10-й день, однако сохранялось снижение на 4,6 и 11,5% от нормы соответственно (см. табл. 3).

Среди 55 пациентов с субклинической НАС отмечена положительная динамика — тенденция к увеличению показателей как среднего, так и максимального давления в покое по сравнению с показателями на 10-й день, однако они также оставались сниженными относительно физиологических норм — на 12,5 и 17,6% соответственно (см. табл. 3).

Следует отметить появление клинических жалоб на недержание газов (НАС I степени) у 14/55 (25,5%) пациентов с субклинической НАС. Параметры максимального давления при волевом сокращении по сравнению с 10-м днём не были снижены.

Таким образом, к 45-му дню после операции клинические проявления НАС были у 25/500 (5,0%) оперированных больных. Они сохранялись у всех 11 (2,2%) пациентов с НАС (снижением внутрианального давления и наличием жалоб), а также появились de novo у 14/500 (2,8%) пациентов с изначально субклиническим течением НАС (n=55).

Из табл. 1–3 видно, что по всей выборке показатель давления в покое, исходно нормальный, значительно снижается к 10-му дню после операции, но это снижение к 45-му дню имеет тенденцию к восстановлению. В группе пациентов с НАС изначально выраженное снижение показателей тонуса ещё больше снижается к 10-му дню после операции и продолжает снижаться к 45-му дню, демонстрируя, по всей видимости, отсутствие компенсаторных возможностей при существующих нарушениях запирательного аппарата прямой кишки, проявляющихся анальной инконтиненцией.

В то же время, у пациентов с субклинической НАС исходно сниженное давление в покое имеет тенденцию к постепенной нормализации к 10-му и 45-му дням, что может быть предположительно обусловлено компенсаторной реакцией в виде восстановления тонуса внутреннего сфинктера в ответ на прекращение перерастяжения («дивульсии») выпадающими геморроидальными узлами.

Для максимального волевого сокращения по всей выборке давление от нормы не отклоняется. В группе с субклинической НАС небольшое отклонение зарегистрировано на 10-й день, оно сменяется к 45-му дню полным восстановлением. При исходной НАС отклонение от нормы к 45-му дню зафиксировано на более высоком уровне, чем изначально.

Обсуждение

Важно отметить, что оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки методом профилометрии до операции позволяет выявить пациентов с высоким риском развития послеоперационной НАС: с имеющимися манометрическими признаками снижения давления в анальном канале (субклинической НАС) — 11,0% (55/500) случаев, пациентов с уже существующей анальной инконтиненцией — 2,2% (11/500) наблюдений [НАС функционального, а не послеоперационного (посттравматического) генеза].

Таким образом, в ходе данного исследования нами выявлено, что прогностической группой риска в отношении развития НАС в послеоперационном периоде бывают пациенты с исходно сниженными параметрами внутрианального давления, в данном случае — 66/500 (13,2%).

Необходимо заметить, что НАС, клинически проявляющаяся недержанием газов и сохраняющаяся к 45-му дню после операции, возникла у 14/55 больных с уже существующими до операции признаками субклинической НАС. Таким образом, всего больных с клиническими проявлениями НАС к 45-му дню после операции было 25/500 (5,0%).

Результаты аноректальной манометрии (профилометрии) имеют направленный диагностический вектор, нацеленный на констатацию и прогнозирование анальной инконтиненции, требующей послеоперационной реабилитации у пациентов с комбинированным геморроем 4-й степени.

Вместе с тем, выявление группы пациентов со сниженными показателями внутрианального давления без клинических жалоб на недержание кишечного содержимого (11,0%) подтверждает необходимость более тщательного обследования больных до геморроидэктомии, а также информирования этих пациентов о возможности появления клинических проявлений недержания компонентов кишечного содержимого после операции.

Лечение пациентов, входящих в группу риска, следует проводить в специализированных учреждениях, располагающих современным диагностическим оборудованием для проведения манометрического исследования функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, возможностями реабилитации и квалифицированным медицинским персоналом.

Выводы

Клинико-инструментальные признаки недостаточности анального сфинктера после оперативного лечения геморроя 4-й стадии ультразвуковым скальпелем зарегистрированы в 5,0% случаев.
В 2,2% случаев анальное недержание сопровождает течение геморроидальной болезни и не исчезает после операции, а по манометрическим признакам имеет тенденцию к нарастанию.
В 2,8% случаев проявившаяся впервые недостаточность была у пациентов из группы с субклинической недостаточностью анального сфинктера.

Участие авторов. О.Ю.Ф. — концепция и дизайн исследования, обзор литературы, написание текста, сбор и обработка материалов, хирургическое лечение, диагностические исследования; С.А.Ф. — концепция и дизайн исследования, обзор литературы, написание текста; С.В.Б., И.А.М. и М.А.Н. — сбор и обработка материалов, хирургическое лечение, диагностические исследования; В.А.К. — анализ полученных данных, статистическая обработка; В.Н.К. и А.М.К. — редактирование текста.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.