Случай первичного рака плевры (Злокачественная мезотелиома плевры)

Аннотация

Первичные опухоли плевры, как доброкачественные, так и злокачественные, встречаются очень редко. По данным А. И. Абрикосова, в качестве казуистических находок описывались фибромы, липомы, гемоцитобластомы. По статистике, приведенной в работе И. В. Давыдовского (1932), злокачественные опухоли плевры у мужчин были обнаружены в пяти случаях на 10 000 вскрытий, у женщин — в четырех случаях на 10 000 вскрытий.

Полный текст

Первичные опухоли плевры, как доброкачественные, так и злокачественные, встречаются очень редко. По данным А. И. Абрикосова, в качестве казуистических находок описывались фибромы, липомы, гемоцитобластомы. По статистике, приведенной в работе И. В. Давыдовского (1932), злокачественные опухоли плевры у мужчин были обнаружены в пяти случаях на 10 000 вскрытий, у женщин — в четырех случаях на 10 000 вскрытий.
Злокачественные опухоли плевры в течение длительного времени описывались разными авторами под многочисленными названиями: эндотелиома плевры, лимфэндотелиома плевры, эндотелиальный рак, карцино-саркома и др. Такое многообразие названий объясняется тем, что длительное время исследователи не могли прийти к определенному выводу в отношении происхождения покровных клеток серозных листков. Одни считали, что эти клетки являются эпителиальными, другие трактовали их как эндотелий, мало отличающийся от эндотелия лимфатических сосудов.
Работами А. А. Заварзина, А. А. Максимова, и особенно С. И. Щел- кунова установлено, что в процессе онтогенеза все серозные листки развиваются из общего зачатка, являющегося частью мезодермы, поэтому принято считать покровные клетки серозных листков клетками эпителиальными.
В. С. Жданов дает совершенно правильное и четкое определение этих клеток, названных мезотелием: «Мезотелий — это эпителий, выстилающий серозные полости тела и развивающийся из мезодермы».
Большинство авторов (А. И. Абрикосов, В. С. Жданов, И. В. Давыдовский) считают, что злокачественные опухоли из мезотелия следует называть раками плевры, или злокачественными мезотелиомами.
Прижизненная диагностика рака плевры весьма трудна из-за общности многих клинических симптомов с раком легкого.
Необходимо отметить несомненное значение в диагностике рака плевры цитологического исследования плеврального экссудата.
Приводим описание нашего случая:
Больная П., 52 лет, поступила в одно из отделений стационара 25/III-57 г. с жалобами на общее недомогание, сильные боли в грудной клетке справа; ощущение тяжести в правой половине грудной клетки.
В анамнезе: болезнь Боткина, малярия. Считает себя больной в течение 3 месяцев; однако за помощью не обращалась ввиду удовлетворительного состояния; только когда появились сильные боли, обратилась к врачу и была госпитализирована.
Объективно при поступлении: больная выше среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. При перкуссии -легких справа на всем протяжении спереди и сзади имеется притупление. При аускультации — здесь ослабленное дыхание. Слева — нормальный перкуторный звук; жесткое дыхание. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, 84 в мин, живот нормальной конфигурации; печень и селезенка не пальпируются. Рентгеноскопически — на всем протяжении справа массивное затемнение. После пункции плевральной полости и удаления около 3 литров жидкости затемнение до уровня 3 ребра. Подозрение на рак легкого. В течение последующего времени неоднократная пункция с удалением жидкости из плевральной полости. Вначале жидкость имела светло-желтоватый оттенок, а затем стала геморрагической.
В пунктате обнаружено большое количество атипических клеток эпителиальной природы с крупным гиперхромным ядром, занимающим почти всю протоплазму клетки. Встречаются в большом количестве большие многоядерные клетки (двух- трех-четырехъядерные). Некоторые атипические клетки в состоянии распада, другие — в состоянии митотического деления. Кроме атипических, в пунктате — эритроциты, нормальные мезотелиальные клетки. На основании изучения пунктата — предположили рак плевры, но не исключали метастаз рака легкого в плевру.
На 38 день пребывания больной в стационаре последовал летальный исход.
Клинический диагноз: рак правого легкого, экссудативный плеврит.
Выдержки из протокола вскрытия:
Труп женщины хорошего питания. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые резко синюшны. Состояние диафрагмы: справа — 5 ребро, слева—4 ребро. В правой плевральной полости до 3 литров мутной красноватой жидкости, в левой плевральной полости — до 1 литра. Париетальная и висцеральная плевра утолщена от 0,8 см до 1 см. Правое легкое поджато к корню; в объеме не более кулака взрослого человека. Ткань легкого на разрезе без признаков прорастания со стороны плевры, безвоздушна, тонет в воде. Плевральные листки гладкие, только листок, покрывающий диафрагму, с небольшими узловатыми утолщениями.
На разрезе плевральных листков определяется структура, напоминающая слоеный пирог: плотные листки толщиной 0,2 см, между ними — белого цвета, мягкая, рыхлая ткань, легко расползающаяся под пальцами. Узловатые образования на диафрагме на разрезе состоят из такой же рыхлой белой ткани.
Ни в лимфоузлах средостения, ни в телах позвонков и в других органах метастазов не обнаружено.
Патологоанатомический диагноз: правосторонний рак плевры. Коллапс правого легкого. Правосторонний серозно-геморрагический плеврит.
Микроскопическое исследование: опухолевое разрастание, состоящее из резко атипичных эпителиальных клеток, складывающихся в разнообразные структуры, местами железистоподобные, с сосочковыми выростами, местами скопления и тяжи, местами сплошные поля из опухолевых клеток. Встречаются обширные очаги некрозов. Опухолевые структуры расположены среди хорошо развитой стромы волокнистого характера, с большим количеством сосудов, местами круглоклеточные инфильтраты. Реакции на жир и слизь отрицательны. При микроскопии среза из правого купола диафрагмы — тяжи и скопления из опухолевых клеток.
Некоторые из них — многоядерные. Увеличение: ок. 10, об. 40.
Клетки, составляющие паренхиму опухоли, весьма полиморфны. Встречаются клетки с крупным гиперхромным ядром, много мелких округлых клеток со светлым крупным ядром, некоторые — с явлениями распада ядра. Встречаются фигуры митоза.
Таким образом, мы наблюдали первичный правосторонний рак плевры, с быстрым клиническим течением. Это подтверждает имеющееся в литературе мнение о том, что опухоли, диффузно распространяющиеся по плевре, более злокачественны. Необходимо отметить, что микроскопическое исследование пунктата имеет большое диагностическое значение, однако не всегда возможно решить, откуда исходит опухоль: из плевры или из легкого.
Данный случай представляет интерес в связи с редкостью первичных раков плевры и трудностью их диагностики и у постели больного, и у секционного стола.