Peptic ulcer disease of the stomach and duodenum and some chronic lung diseases

Abstract

For a number of years, we have studied the combination of peptic ulcer disease with various diseases (pulmonary tuberculosis, closed craniocerebral trauma, hypertension, atherosclerosis, angina pectoris, myocardial infarction, etc.). We believe that the study of the relationship between diseases can be a method to clarify various issues of pathogenesis.

Full Text

В течение ряда лет мы изучали сочетания язвенной болезни с различными заболеваниями (туберкулез легких, закрытая черепномозговая травма, гипертоническая болезнь, атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда и др.). Мы полагаем, что изучение взаимосвязи заболеваний может явиться методом, позволяющим уточнить различные вопросы патогенеза.

В последнее время мы приступили к изучению вопроса о сочетании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с хроническими заболеваниями легких (эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь), протекающими с выраженной в различной степени дыхательной недостаточностью.

Комбинация язвенной болезни и хронических заболеваний легких почти не изучалась— в литературе есть лишь небольшое число работ, в той или иной степени затрагивающих эту проблему. Так, Грин и Дэнди (1952) отметили пептическую язву в 19% на 64 вскрытия трупов больных, страдавших при жизни эмфиземой легких, и примерно такую же частоту среди 72 наблюдавшихся в клинике больных. Примерно аналогичные данные приводит Фултон (1953) — 18% пептических язв на 42 вскрытия лиц, страдавших хронической эмфиземой легких. Вест с сотр. (1959) обследовали 195 больных хроническими заболеваниями легких, работавших в угольной промышленности, у 54 старше 40 лет обнаружена язва желудка или двенадцатиперстной кишки (27,7%).

Как справедливо заметили Лэттс с сотр. (1956), вопрос о взаимоотношении этих заболеваний может быть решен и при ином подходе — путем определения частоты эмфиземы легких у страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным Хирвонена и Перттла (1951), эмфизема легких была констатирована примерно у 35% больных язвенной болезнью желудка. Частота эмфиземы легких у лиц, не страдавших язвенной болезнью, оказалась значительно меньшей — 20%. Вебер и Грегг (1955) наблюдали хроническое поражение легких, большей частью эмфизему и фиброз, у 43% из 70 больных, страдавших язвой желудка, в то время как в контрольной группе частота не превышала 10%. Лэттс с сотрудниками изучали сочетание язвенной болезни с хронической диффузной эмфиземой легких на обширном материале — 586 больных (мужчин), в том числе 479 клинических больных и 107 post mortem. Следует отметить, что большая часть больных была старше 50 лет, а средний возраст приближался к 60 годам. Тяжелая эмфизема наблюдалась у 50—65% больных. Авторы обнаружили язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки приблизительно у ⅓ больных эмфиземой легких и еще у Vs больных симптомы, заставившие предполагать язвенную болезнь. Около 80% больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тяжелые осложнения язвенной болезни наблюдались у ²/з клинических больных и среди 3/5 умерших. Авторы пришли к заключению, что сочетание эмфиземы легких и язвенной болезни выходит за рамки случайного совпадения и что у каждого больного эмфиземой легких при появлении даже незначительных желудочных жалоб следует искать язвенную болезнь.

В работе И. П. Лернера с сотр. (1962) рассматриваются клинико-морфологические особенности язв желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом легочном сердце. Хотя эти больные и отличаются от больных эмфиземой легких и пневмосклерозом, без поражения сердца, есть основания полагать, что в основе комбинации этого заболевания с язвенной болезнью лежат сходные с вышеописанными сочетаниями механизмы. И. П. Лернер с сотр. пришли к заключению, что язвы в желудке при хроническом легочном сердце встречаются чаще, чем при других формах недостаточности кровообращения. Установлено, что язвенные процессы у этих больных протекают скрыто, без отчетливой клинической картины, нередко проявляются лишь осложнениями (кровотечения, прободения) либо обнаруживаются при вскрытии.

Все эти данные свидетельствуют, что в сочетании язвенной болезни и некоторых поражений легких можно выявить известные закономерности, анализ природы которых может представить интерес для теории и практики.

Мы изучали как частоту распространения язвенной болезни у больных хроническими поражениями легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, хронический бронхит), так и частоту хронических легочных поражений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Данные, характеризующие больных хроническими заболеваниями легких, представлены в таблице (см. стр. 9).

Всего больных		Мужчин	Женщин	Возраст					Бронхоэктатическая болезнь	Эмфизема легких	Хронический бронхит
				до 40 лет	40—50	50 — 60	60—70	более 70
168	120		48	31	50	65	18	4	86	34	48

Среди 86 больных бронхоэктатической болезнью язвенная болезнь выявлена у 4, причем у всех 4 заболевание локализовалось в желудке, протекало тяжело, с различными осложнениями, в связи с чем было предпринято оперативное вмешательство — резекция желудка. Кроме того, 2 больных страдали гастродуоденитом, и, хотя рентгенологически язва не была обнаружена, клиническое течение заболевания могло заставить думать о язвенной болезни. Среди 34 больных с эмфиземой легких гастродуоденит обнаружен у 2, а среди 48 больных хроническим бронхитом — у одного. И это при том условии, что эти больные не подвергались специальному направленному исследованию желудочно-кишечного тракта, если не предъявляли соответствующих жалоб.

Данные о частоте хронических заболеваний легких среди больных язвенной болезнью представлены в следующей таблице:

Всего больных	Язва желудка	Язва 12 п. кишки	Мужчин	Женщин	Возраст					Сочетание с хроническим заболеванием легких
					до 40 лет	40—50	50-60	60-70	более 70 лет
195	26	165	162	33	97	45	23	4	2	8

Все 8 больных, у которых одновременно были констатированы хроническое поражение легких и язвенная болезнь, были мужчины, выполнявшие раньше тяжелую работу на железнодорожном транспорте. В возрасте 50—59 лет было 5 больных, от 60 до 69 — 2 и старше 70 лет — один. Среди группы больных в возрасте от 50 до 59 лет язвенная болезнь предшествовала поражению легких у 2 больных, была вторичной по отношению к заболеванию легких у 2, у одного оба заболевания протекали параллельно в течение многих лет. В более пожилой возрастной группе—старше 60 лет — язвенная болезнь предшествовала заболеванию легких у одного, а у 2 возникла на фоне протекавшего в течение длительного времени хронического легочного поражения.

На фоне хронического поражения легких чаще, по нашим наблюдениям, возникает язвенная болезнь желудка, а не двенадцатиперстной кишки, то есть такой тип язвенного страдания, в основе которого лежат, прежде всего, нарушения трофики организма в целом и желудка в частности.

Следует сказать, что есть определенное различие и в степени тяжести течения в группе больных с предшествующей язвенной болезнью и среди больных, у которых язвенная болезнь развилась на фоне поражения легких.

Особенно следует подчеркнуть высокую частоту оперативных вмешательств (при сочетании язвенной болезни с хроническим поражением легких). Так, из 12 таких больных резекция желудка произведена 5 больным, а одному был наложен гастроэнтеростомоз. Таким образом половине больных произведена операция. Как видно из приведенных нами данных, мы обнаружили частоту сочетания язвенной болезни и хронических заболеваний легких в меньшем проценте случаев, чем ряд зарубежных авторов, об исследованиях которых мы писали выше. Однако сама по себе полученная нами частота — не менее 4—4,5%—не столь уж незначительна, особенно если учесть, что: а) частота распространения язвенной болезни среди населения составляет примерно 1,5%; б) мы не изучали направленно состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у всех больных хроническими заболеваниями легких. Создается впечатление, что комбинация язвенной болезни и хронических заболеваний легких выходит за рамки случайного сочетания и отражает определенные закономерности, природа которых еще должна быть изучена. О клиническом значении этой комбинации заболеваний свидетельствует и весьма тяжелое течение язвенной болезни.

Возможные механизмы связей между хроническими поражениями легких и язвенной болезнью представляются достаточно сложными.

Прежде всего надо рассмотреть вопрос о возможном влиянии напряжения кислорода и СО₂ в крови на желудочную секрецию. В литературе имеются данные, что с повышением содержания СО₂ в плазме крови повышается и желудочная секреция (Браун и Вайнберг — 1931—32 — опыты на собаках, Эпперли и Кребтри —1931—исследование здоровых студентов). Б. П. Бабкин (1950) указывает, что «блуждающие нервы способны возбуждать секреторные клетки только в том случае, если содержание СО₂ в плазме составляет не менее 30 объемных %. С другой стороны, гистамин будет продолжать возбуждать желудочную секрецию при снижении содержания СО₂ в плазме после того, как его секреторный эффект хорошо установится».

Засли с сотр. (1960) обнаружили повышение кислотности желудочного сока у больных с обструктивной эмфиземой, что, по их мнению, связано с накоплением в организме углекислоты.

Несомненно, интимные механизмы влияния СО₂ на желудочную секрецию требуют дальнейшего изучения; все же создается впечатление, что повышение СО₂ в крови стимулирует желудочную секрецию и следовательно, воздействие пептического фактора на слизистую желудка.

Однако проблема, конечно, не может решаться столь прямолинейно. Уже давно известно, что на функции желудка и его ткани мощное воздействие оказывает снабжение последних кислородом. Активная секреторная деятельность железистого аппарата желудка связана с поглощением больших количеств кислорода (увеличение примерно в 3,5 раза). С другой стороны, понижение снабжения желудка кислородом ведет к снижению функции желудка. Как показали эксперименты на собаках в атмосфере с пониженным содержанием кислорода (Бресткин, Егоров и Лемешкова) или в барокамере (Зельманова и Малкиман), в этих условиях наблюдается снижение функции секреторного аппарата желудка как в первую, так и во вторую фазы желудочной секреции. Исследования Ю. М. Лазовского (1947), М. М. Коган и Е. А. Рудик (1941) показали, что «из всех органов пищеварительного тракта желудок обладает наибольшей чувствительностью к кислородному голоданию» и что «для нарушения кислородного обмена в стенке желудка знаменательным является также и вовлечение в процесс кровеносных сосудов». А. М. Прохорова (1945) показала (секционные данные), что при острых расстройствах кровообращения большую чувствительность к ним проявляют железы дна и тела желудка. Как указывает Ю. М. Лазовский, в желудке «при полном прекращении транспорта кислорода... развиваются очаговые некрозы слизистой оболочки... При продолжительном нарушении кислородного обмена происходит постепенное приспособление железистого аппарата и покровного эпителия, которые перестают реагировать дегенеративно-некробиотическими изменениями» (конечно, в известных пределах— О. Р. и А. А.). Следует подчеркнуть, что, по свидетельству 10. М. Лазовского, при так называемом легочном сердце, особенно при болезни Айерза, «покровный эпителий подвергается значительной атрофии и часто дегенеративно- некробиотическим изменениям». Таким образом, аноксия желудка, вызванная различными факторами, может способствовать развитию разнообразных поражений слизистой и более глубоко лежащих слоев стенки желудка. Это, конечно, еще не классическая язвенная болезнь, но о близких, в известном смысле поражениях все же может идти речь. Таким образом, роль аноксии в развитии поражений желудка, имеющих трофический характер, едва ли может быть оспорена.

Влияние хронического поражения легких на развитие язвенной болезни может быть рассмотрено и с позиций кортико-висцеральных представлений о патогенезе язвенной болезни, поскольку поражение легких может явиться постоянным очагом ирритации. Нельзя исключить также роль висцеро-висцеральных рефлексов (см. работы С. С. Полтырева (1962) и его сотрудников).

Наконец, совершенно неизученным, но весьма, с нашей точки зрения, перспективным является оценка значения хронического поражения легких в патогенезе язвенной болезни в свете учения о стрессе, вызывающем, как известно, увеличение выделения гормонов коры надпочечников, роль которых в патогенезе секреторных нарушений желудка и язвенной болезни хорошо известна (Грэй и сотр. 1956).

Таким образом, можно предполагать, что развитие язвенной болезни у больных с хроническими поражениями легких может быть связано с воздействием различных взаимодействующих, а иногда и действующих в противоположных направлениях факторов. Однако в настоящее время проблема по существу только ставится. Ее решение требует более детальных исследований больных язвенной болезнью и хроническими заболеваниями легких в направлении изучения газового обмена (напряжение O₂ и С0₂ в крови), характера выделения кортикостероидов при различном состоянии легочной вентиляции, выделения уропепсина, изменений секреторной функции желудка. Эти наблюдения, безусловно, должны носить комплексный характер. Не исключено, что они откроют новые пути лечения язвенной болезни, в частности массивной и длительной кислородной терапией, в том числе и путем внутриартериального введения кислорода. Но это — уже дело будущих исследований.