Role of hyperbaric oxygenation in preoperative preparation of patients with pyloroduodenal ulcers

Full Text

Хотя консервативная терапия остается основной при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, однако 20—30% больных нуждаются в хирургическом лечении [3]. В последние годы в широкую хирургическую практику лечения пилородуоденальных язв внедряется новый оперативный метод — селективная проксимальная ваготомия. Ее выполнение связано с решением вопроса о тактике хирурга в отношении язвенной ниши: иссекать ее при этом или оставлять?

По мнению А. А. Горбашко и 0. X. Батчаева (1982), во время операции необходимо иссекать незажившую язву с одновременным удалением одной трети привратника. Попей, Дэлин (1981) подчеркивают, что такая тактика особенно важна при пилорических язвах, так как их рубцевание в последующем может привести к пилоростенозу. С. Е. Кулешов (1982) предлагает при всех неосложненных язвах выполнять селективную проксимальную ваготомию без иссечения язвы. Геденштадт (1970) считает, что даже при выраженной деформации двенадцатиперстной кишки и больших каллезных язвах с относительным стенозом пилорического отдела допустимо проведение этого нового оперативного метода без пилоропластики.

На наш взгляд, наиболее правильным нужно признать предложение М. И. Кузина и соавт. (1982): с целью определения окончательной тактики хирурга в отношении язвы следует добиваться ее заживления в предоперационном периоде с помощью интенсивной противоязвенной терапии, а именно гипербарической оксигенации. За счет нормализации окислительно-восстановительных процессов в ишемизированных тканях, улучшения микроциркуляции, уменьшения отека, ускорения регенерации после гипербарической оксигенации у большинства больных в сравнительно короткие сроки удается достичь эпителизации язвы [2].

Применяя гипербарическую оксигенацию в предоперационном периоде у больных с пилородуоденальными язвами. мы поставили следующие цели: добиться полного заживления язвы либо значительного уменьшения ее в размерах; купировать воспалительный перифокальный процесс в зоне язвы; за счет, заживления язвы и уменьшения перифокальных инфильтративных изменений перевести все пилородуоденальные стенозы в «истинные» рубцово-язвенные или же убедиться, что рубцевание язвы не ведет к формированию стеноза. Эти цели в конечном итоге служили критерием определения объема операции при пилородуоденальных язвах.

Гипербарическую оксигенацию в количестве 6—12 сеансов проводили в барокамере типа «Ока-MT» под давлением 1,75—2 атм. Время компрессии и декомпрессии составляло 10 мин, основного режима — 40—50 мин.

Абсолютными противопоказаниями для выполнения сеансов являлись кровоточащая язва, эпилепсия, наличие кист и полостей в легких, а также бронхоплевральных свищей, острая пневмония, клаустрофобия, высокая стабильная артериальная гипертензия.

Гипербарическая оксигенация применена нами у 74 больных, которым впоследствии была выполнена селективная проксимальная ваготомия. Из них у 71 (95,9%) больного удалось добиться положительной динамики в заживлении язвы: у них исчезли боли, язва при контрольном осмотре уменьшилась в размерах или же зарубцевалась. При поступлении у 56 больных отсутствовало в диагнозе. осложнение язвенной болезни стенозированием, у 18 человек был диагностирован язвенный стеноз. После проведения лечебного курса диагноз стеноза был снят у 4 больных и им была выполнена изолированная селективная проксимальная ваготомия. По нашему мнению, ошибочный диагноз стеноза был поставлен этим больным в связи с выраженными нарушениями моторной функции, и в частности замедлением эвакуации пищи [7], которое наблюдается обычно в острой фазе язвенной болезни. После заживления язвы увеличивается антральная моторика и замедленное опорожнение желудка претерпевает обратное развитие.

Изолированная селективная проксимальная ваготомия была выполнена у 60 (81,1%) больных. Для сравнения отметим, что до внедрения гипербарической оксигенации в предоперационную подготовку данная операция была произведена по поводу пилородуоденальных язв у 28 больных, из них лишь у 8 (28,5%) без дренирования желудка.

По нашим данным, после изолированной селективной проксимальной ваготомии значительно реже встречаются такие осложнения отдаленного послеоперационного периода, как демпинг-синдром (у 1,5% больных, в сочетании с дренирующими желудок операциями — у 20,5%), желчный антрум-гастрит (при первом варианте операции нами не зафиксирован, при втором — у 3 больных) и диарея. Эти результаты показывают положительный эффект применения гипербарической оксигенации перед операцией у больных с пилородуоденальными язвами.

У 3 больных после гипербарической оксигенации положительной динамики в заживлении язвы не отмечено. У 2 из них были пилорические язвы, им обоим была произведена изолированная селективная проксимальная ваготомия. В последующем у одного больного развился рецидив язвы.

В настоящее время мы считаем, что язвы, не поддающиеся рубцеванию, после применения гипепбарической оксигенации следует иссекать я ходе указанной операции. Если такой возможности нет, необходимо резецировать ²/₃ желудка.

У 15 больных было исследовано влияние гипербарической оксигенации на содержание а-, ß- и у-глобулинов сыворотки крови, лизоцима и комплемента в крови. По нашим данным, гипербарическая оксигенапия обладает стимулирующим воздействием на факторы неспецифического иммунитета, если проводить не более 2— 4 сеансов, поскольку большее количество сеансов подавляет их выработку. У больных, не получавших лечебные сеансы до операции, исходный уровень белков и Ферментов в крови восстанавливается лишь на 8—10-й день после операции, тогда как с применением гипербарической оксигенации — уже на 3—5-й день, что в свою очередь благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода.

ВЫВОД

Таким образом, применение гипербарической оксигенации в предоперационном периоде у больных с пилородуоденальными язвами в 95,9% случаев позволяет добиться заживления язвы и вследствие этого дает возможность увеличить число первой операции истинных причин болезни (острый панкреатит после резекции желудка, разрыв кисты яичника и др.).

В результате анализа нашего материала и изучения литературных данных мы пришли к заключению, что хирурги должны заботиться не столько об уменьшении количества повторных операций, сколько о раннем выявлении больных с «острым животом» и о предупреждении осложнений во время первичных вмешательств. Больные с осложненными формами острого аппендицита должны быть оперированы под общим обезболиванием. Переход на общее обезболивание при аппендэктомиях оправдан в тех случаях, когда в процессе операции обнаруживается распространение гнойного выпота за пределы правой подвздошной ямы и возникают затруднения в проведении тщательной санации под местной анестезией. При отчетливой клинической картине разлитого перитонита любого происхождения, в том числе и аппендэктального, показан срединный лапаротомный доступ.

Лечение больных, перенесших релапаротомию, мы осуществляли в зависимости от характера осложнения и вида оперативного вмешательства, при этом в первую очередь проводили дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, мероприятия, направленные на нормализацию водно-электролитных нарушений, а также применяли новокаиновые блокады, гормоны, витамины и пр.

About the authors

A. A. Chernyavsky

S.M. Kirov Gorky Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

P. S. Zubeev

S.M. Kirov Gorky Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

O. V. Milovidova

S.M. Kirov Gorky Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

N. G. Mikhailova

S.M. Kirov Gorky Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files