Оценка группового профессионального риска и ущерба для здоровья работающих

Аннотация

Долгие годы считалось, что соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил обеспечивает сохранение здоровья работающих. Постепенно пришло осознание того, что любой вид труда и жизнедеятельности сопряжен с потенциальными опасностями и вредностями, то есть с риском для здоровья.

Полный текст

Долгие годы считалось, что соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил обеспечивает сохранение здоровья работающих. Постепенно пришло осознание того, что любой вид труда и жизнедеятельности сопряжен с потенциальными опасностями и вредностями, то есть с риском для здоровья. При заключении контрактов по медицинскому страхованию и поступлении на работу участвующие стороны (работодатель, работник, компания, профсоюзы) заинтересованы в знании полного спектра воздействия факторов риска, их уровня, значимости и др. Понятие “риск” используется во многих сферах человеческой деятельности, тем не менее приемлемое для медицинской теории и практики определение, на наш взгляд, отсутствует. Риск — вероятность причинения вреда, ущерба. По определению ВОЗ, риск — это математическая концепция, отражающая тяжесть и/или частоту неблагоприятных реакций на данную экспозицию. В страховании слово “риск” применяется для обозначения совершенно различных понятий: ситуаций, когда существует возможность нанесения ущерба, оцениваемого в денежном выражении, вероятности реализации такой ситуации и, наконец, способа вычисления страховой суммы по математическому ожиданию размера ущерба, то есть произведения двух предыдущих величин.

Нет ясности и с термином “ущерб здоровью”, который взаимосвязан с рассматриваемым понятием. Многие из нормативных актов действующего законодательства РФ (“О предприятиях и предпринимательской деятельности”, “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения”, “О защите прав потребителей”, “О возмещении вреда, причиненного здоровью работника”) предусматривают возмещение ущерба здоровью. В настоящее время созрела необходимость принятия медико-биологических критериев и методов расчета риска и ущерба здоровью людей.

Цель данной работы — анализ методов оценки группового профессионального риска и ущерба для здоровья работающих, подвергающихся воздействию разноуровневых факторов малой и средней интенсивности. Под факторами малой и средней интенсивности мы подразумеваем факторы, уровни которых соответствуют 3,1 и 3,2 классам [3]. Условия труда и состояние здоровья работающих изучались на основных производствах бытовой химии у фасовщиков жидких и пастообразных СМС (синтетические моющие средства), сборщиков аэрозольной продукции и термообработчиков полиэтилена. На рабочих местах перечисленных профессий уровень шума, содержание вредных веществ в воздухе рабочей зоны, температура воздуха, тяжесть и напряженность трудового процесса соответствуют третьему классу первой степени и лишь кратковременно, в отдельные моменты, — второй степени. Другие факторы (влажность, скорость воздуха, освещенность и др.) относятся ко второму классу — в пределах, допустимых санитарными нормами.

Сотрудниками Института медицины труда РАМН разработана концептуальная модель оценки профессионального риска работающих в неблагоприятных условиях труда, основанная на системе санитарно-гигиенических нормативов, ПДК и ПДУ. Авторы различают априорный (по материалам условий труда)

и апостериорный (по медико-биологическим показателям) риск. Методы расчета риска успешно апробированы ими для работающих в условиях труда класса 3,3 и выше и позволяют определять безопасный стаж работы по профессии.

Априорный гигиенический показатель профессионального риска на обследованных рабочих местах в виде суммы баллов по степеням вредности, обобщенных критериев (путем интегральной оценки условий труда, проведенной различными методами [1, 4, 6], рабочие места сборщиков и термообработчиков определены как наиболее неблагоприятные) свидетельствует о возможности нанесения ущерба здоровью прежде всего в группах сборщиков продукции и термообработчиков полиэтилена и в меньшей степени в группе фасовщиков СМС.

Профессиональная заболеваемость является обязательным компонентом, характеризующим уровень здоровья работающих во вредных и опасных условиях труда. Риск развития профзаболеваний и “болезней, связанных с характером работы”, является ведущим критерием при оценке степени профессионального риска работающих и предполагает выявление широкого спектра болезней: от нарушений с очень слабой профессиональной связью до классических профзаболеваний. Вместе с тем углубленные периодические медосмотры с участием специалистов различного профиля и с применением дополнительных инструментальных и лабораторных исследований не выявили ни одного случая профзаболевания.

Особенностью производств бытовой химии — типичных представителей малотоннажного химического производства — является частая смена ассортимента сырья и продукции, что, естественно, приводит к постоянным изменениям качественных и количественных характеристик условий труда [7]. Для развития специфической профессиональной патологии, как известно, необходима определенная дозовая нагрузка конкретного фактора, которая при “мозаичном” интермиттирующем режиме и уровнях воздействия малой и средней силы не достигается или “стирается”.

В подобных обстоятельствах особую ценность и сложность представляют выбор и ранжирование показателей, позволяющих оценивать интенсивность воздействия различных комплексов факторов производственной среды и трудового процесса в целом. В отношении экономически активной части населения до последнего времени официально признанным информативным критерием при оценке здоровья считали уровень и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ). Ретроспективный анализ за 1986—1990 гг. показал, что ЗВУТ, по классификации Е.Л. Ноткина, в обследованных группах, действительно, выше среднего. Однако в сегодняшней социально-экономической ситуации (рост безработицы, работа в неполную смену, неделю, месяц и т.д.) использовать ее для выявления факторов среды на здоровье, по-видимому, некорректно.

Таким образом, традиционные медико-социальные критерии группового профессионального риска и ущерба для здоровья работающих в условиях разноуровневых многофакторных воздействий малой и средней интенсивности не позволяют провести градацию степени профессиональной вредности и оценить величину риска и ущерба здоровью.

Одним из медико-биологических критериев, используемых в современной гигиенической донозологической диагностике при оценке факторов среды, является адаптационная структура в исследуемых группах. Для суждения о состоянии адаптации работающих нами использована концепция стадий адаптивных реакций при воздействии слабых, средних и сильных, чрезвычайных стрессоров [7]. Метод основан на выявлении изменений лейкоформулы в зависимости от степени адаптированности. Показано, что в ответ на воздействие слабого по интенсивности стрессора в организме развивается общая неспецифическая адаптационная реакция тренировки, среднего — реакция активации, весьма интенсивного — реакция стресса.

При анализе лейкограмм 120 человек у 27% обследованных определена реакция тренировки, у 66% — активации и лишь у 8% — реакция стресса.

При относительно благополучных условиях труда, например у фасовщиков СМС, на распределение обследованных по стадиям адаптированности влиял только их возраст, но не стаж — производственная среда выступает как слабый раздражитель. В группах сборщиков продукции и термообработчиков выявлена сильная прямая связь между стажевой и адаптационной структурами: по мере нарастания стажа возрастает численность рабочих с реакцией активации. Комплекс профессиональных факторов у данного контингента выступает как раздражитель средней силы, при этом биологический фактор (возраст) отступает на второй план — его влияние не обнаружено.

Представляется весьма вероятным, что при суммации дозовых нагрузок (удлинение смены, стажа, ухудшение социальных и экономических условий) или при повышенной индивидуальной чувствительности в этих группах выше вероятность перехода реакции активации в стадию стресса. Известно, что в основе многих патологических процессов лежит развитие хронического стресса.

Следовательно, результаты адаптометрии подтверждают данные о повышенном профессиональном риске среди сборщиков и термообработчиков по сравнению с фасовщиками.

Статистическая обработка данных, включая рандомизацию по возрасту, показала наличие достоверной связи между распространенностью выявленных при периодических медосмотрах патологических состояний и стажем работы по профессии. Частота многофакторных заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические респираторные заболевания, болезни опорно-двигательного аппарата), кроме аллергических, с увеличением стажа нарастает. Согласно расширительной трактовке ВОЗ о профзаболеваниях, эти болезни можно отнести к производственно обусловленным.

В первые годы работы нарушения выявлялись в самых различных органах и системах. Вероятно, поражаются “места наименьшего сопротивления” в организме, обусловленные генетическими изменениями или предшествующей жизнью. В дальнейшем происходит как бы “взаимопроникновение” болезней, и растет распространенность сочетанных полинозологических форм. Априорная оценка профессионального риска (по интегральным показателям условий труда) в высокостажированных группах (10 лет и более) коррелировала с частотой множественной патологии (четыре и более нозологических форм).

В зависимости от интенсивности воздействия комплекса внешних факторов время проявлений напряжения адаптации и клиники различается. Среди фасовщиков СМС повышенный уровень четырех и более заболеваний отмечен после 15 и свыше лет работы, тогда как среди сборщиков аэрозольной продукции и термообработчиков данный рубеж наступает раньше — после 10 лет стажа. Очевидно, адаптометрия позволяет определить групповой профессиональный риск, то есть вероятность повышения частоты нарушений здоровья в определенных группах, а патометрия — фактический ущерб здоровью в обследованных группах.

Практический интерес представляет знание не только вида ущерба здоровью за счет конкретной нозологии, но и оценка общего ущерба. В качестве одночислового показателя, интегрирующего ранжированные категории как риска, так и тяжести профзаболеваний и позволяющего оценивать одновременно разные нозологические формы, предложен индекс риска и тяжести [5].

Алгоритм расчета индекса включает:

• разработку классификации и определение категории риска профзаболеваний по апостериорным их вероятностям с градациями по выявленным случаям и ранним признакам профзаболеваний;
• разработку классификации и определение тяжести профзаболеваний;
• вычисление одночислового показателя по формуле.

Индексы риска и тяжести производственно обусловленных заболеваний (у стажированных термообработчиков полиэтилена)

Нозологические формы	% (от числа обследованных)	Категории		Индекс
		риска	тяжести
Синдром вегетативной дистонии	45,5	2	3	0,17
Неврологические синдромы шейного и поясничного остеохондроза	54,5	2	3	0,17
Хронический гастрит	63,8	1	3	0,33
Болезни почек	27,3	2	3	0,17
Аллергические заболевания	18,2	2	5	0,10
Гипертоническая болезнь	27,3	2	3	0,17
Суммарный индекс	1,11

Для расчета категории тяжести профзаболеваний рекомендуется основываться на Международной классификации нарушений, причин нетрудоспособности и инвалидности (ВОЗ, 1980) и Международной классификации заболеваний (10-й пересмотр).

Величины суммарного индекса риска и тяжести производственно обусловленных заболеваний в изученных профессиональных группах со стажем 10 и более лет соответствуют экстремальным условиям труда — от 0,78 у фасовщиков до 1,11 у термообработчиков (см. табл.) Интегральная оценка условий труда, результаты адаптометрии и медосмотров опровергают этот вывод. Высокие значения индексов обусловлены ростом со стажем полинозологии, степень выраженности которой в наших случаях соответствовала начальным, неосложненным формам патологии. Как известно, распространенность профессиональных заболеваний несопоставимо ниже частоты любых общих заболеваний, поэтому при расчетах категории риска и категории тяжести производственно обусловленных заболеваний использовать аналогичные классификации, разработанные для профзаболеваний, на наш взгляд, нельзя. Необходимы разработка классификации для расчета категории тяжести производственно обусловленных заболеваний и ранжирование категории риска с учетом отечественных условий на основе накопленного материала специалистом, а именно профпатологом.

В условиях многофакторных разноуровневых интермиттирующих воздействий малой и средней интенсивности данные адаптометрии позволяют провести градацию силы воздействия условий труда на организм работающих в целом и выявить профессиональные группы с повышенным риском для здоровья. Общий ущерб здоровью работающих определяется частотой неспецифической хронической патологии различных органов и систем, зависящей от профессионального стажа.