Дисгормональные заболевания молочных желез центрального генеза

Полный текст

Интерес исследователей и практических врачей к патогенезу, диагностике и лечению дисгормональных заболеваний молочных желез¹ объясняется достаточно высокой частотой мастопатий — от 5% [18] до 42,6% [24]. Дисгормональные заболевания молочных желез являются многофакторными и недостаточно изучены. Увеличение частоты заболеваний молочных желез, как доброкачественных, так и злокачественных, вероятно, связано с увеличением числа нейроэндокринных синдромов и заболеваний в гормонально-зависимых органах половой сферы — матке, яичниках, в частности миом (гормонально-зависимой опухоли в гормонально-зависимом органе), эндометриоза матки и яичников и др.

Молочная железа является органом-мишенью и находится в прямой зависимости от функционального состояния гипоталамо-гипофизарной и гонадной систем [4]. Все это подтверждается данными о том, что основная роль в развитии мастопатии принадлежит нарушению соотношения гормонов гипофиза (ФСГ-ЛГ), секреции эстрогенов, прогестерона, пролактина, а также повышению уровня простагландинов [8, 17]. Нельзя исключить при этом и влияние симпатико-адреналовой системы (катехоламинов), имеющих большое значение в регуляции деятельности центральной нервной системы, в частности в активации коры головного мозга, ретикулярной формации, ядер гипоталамуса и аденогипофиза. Последние принимают активное участие в эмоциональных реакциях, которые воздействуют на вегетативную нервную систему с последующим нарушением функции эндокринных желез [15]. Отсюда следует, что вследствие нарушения регуляторной деятельности центральной нервной системы, функционального состояния гипоталамо-гипофизарной и гонадной систем, функции щитовидной железы может возникнуть дисгормональная гиперплазия молочных желез. Таким образом, состояние рецепторной системы в молочных железах и возможное в них развитие мастопатии и масталгии зависят от степени нарушения гормонального и гуморального статуса.

Большинством авторов изучена роль эстрогенов и прогестерона в патогенезе дисгормональных заболеваний молочных желез [14]. S. Hutching [21] и S. Hasman [20] считают, что прогестерон стимулирует рост эпителиальных клеток молочной железы; другие же авторы [10] утверждают, что повышенное количество эстрогенов вызывает пролиферацию ее тканей. По мнению А.А. Мануйловой [8], появление признаков дисгормональных гиперплазий связано, в первую очередь, с недостаточным количеством прогестерона, а не с повышенным уровнем эстрогенов.

Данные литературы [7, 13], а также собственные наблюдения показывают тесную взаимосвязь функциональных или органических заболеваний нервной системы с мастопатиями. Отмечено, что дисгормональные заболевания молочных желез часто наблюдаются у женщин, страдающих неврастенией, канцерофобией, нейроэндокринными синдромами, бесплодием эндокринного генеза [2, 16]. Авторы придают важную роль в патогенезе мастопатий гинекологическим заболеваниям как органического, так и функционального генеза, особенно обусловленным центральными факторами. К.Б. Акунц и соавт. [1] выявили дисгормональные заболевания молочных желез у 87,9% больных с гормональным бесплодием.

Следовательно, стимулирующие и регулирующие факторы различных процессов в молочных железах (маммогенез, лактация, развитие доброкачественных и злокачественных новообразований) тесно связаны с нейрогуморальным гомеостазом. При наличии полноценных биорецепторов в молочных железах их ткань достаточно надежно защищена от гипофизарных, гонадных, надпочечниковых гормонов и гормонов щитовидной железы. При нарушении же структуры молочных желез или биорецепторного аппарата взаиморегуляторные механизмы нарушаются и возникает предпосылка для развития в них дисгормональных процессов. При всей убедительности данных рассуждений патогенез этих заболеваний трактуется неоднозначно.

Существует большое количество классификаций дисгормональных заболеваний молочных желез, отражающих прогрессивные (гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединительной ткани) и регрессивные (атрофия, фиброз, кистообразование) процессы в молочных железах. Классификация ВОЗ (1984) определяет мастопатию как фиброзно-кистозную болезнь с широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

С учетом сложности патогенеза дисгормональных заболеваний молочных желез И.А. Гилязутдиновым и др. (1995) разработана соответствующая тактика комплексного обследования больных с целью выбора патогенетической терапии в следующей последовательности:

• исследование состояния половых органов (осмотр, УЗИ и др.);
• осмотр и пальпация молочных желез;
• изучение экскреции катехоламинов в суточной моче;
• определение содержания серотонина в крови;
• исследование гормонов ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона радиоиммунным методом;
• лучевые методы — маммография, термография, УЗИ молочных желез, допплерография молочных желез, обзорная краниография, гистеросальпингография;
• морфологический анализ пунктатов и выделений из сосков.

К дополнительным методам исследования были отнесены тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология, цервикальное число и др.).

Нами проведено обследование 90 женщин из 300 больных, состоящих на учете. Больные были распределены нами по двум группам в зависимости от патогенеза заболевания: женщины с мастопатией без анатомических изменений половых органов, то есть с центральным генезом заболевания, и пациентки с патологией половых органов. В данной работе мы приводим результаты обследования 40 больных с мастопатией без анатомических изменений в половой сфере, однако у большинства из них выявлены функциональные нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. У 22 женщин диагностирована двусторонняя диффузная мастопатия, у 4 — односторонняя и у 14 — фибрознокистозная мастопатия. Возраст женщин варьировал от 22 до 40 лет. В анамнезе у 32 из них было бесплодие, у 3 — роды, у 5 — аборты. Причиной бесплодия были нейроэндокринные нарушения.

На обзорных снимках черепа у женщин выявлены усиление рисунка пальцевых вдавлений, утолщение внутренней пластинки лобной и теменной костей, расширение каналов диплопических вен в лобной или теменной областях, обызвествление каменисто-клиновидных связок, усиление пневматизации основной и придаточных пазух и ячеек сосцевидных отростков и др. Эти признаки эндокраниоза проявлялись у ряда больных 2—3 признаками. Состояние турецкого седла у всех оказалось без изменений. У 13 больных базальная температура была монофазной и не превышала 36,8°С с амплитудой колебаний

0,4°С. У 37 женщин с недостаточной лютеиновой фазой температура во второй фазе повысилась лишь до 37,1ºС и сохранялась таковой от 2 до 6 дней с амплитудой колебаний от 0,4 до 0,5°С.

Таким образом, почти у всех больных данной группы наблюдалось нарушение термограммы во второй фазе менструального цикла (ановуляция либо недостаточность желтого тела яичников). Данные кольпоцитологии и изучение цервикального числа (до 5 см) свидетельствовали о наличии гипоэстрогении. Уровень пролактина крови у большинства больных достигал верхней границы нормы или превышал ее (528,2 ±24,7 мЕ/мл), у 6 — был выше 1000 мЕ/мл, серотонина — 6,7 мкмоль/л (норма — 0,125±0,001 мкмоль/л), адреналина — 5,9—10,4 нмоль в сутки (норма — 42,03 нмоль в сутки), норадреналина — 37,8 — 45,7 нмоль в сутки (норма — 127,6 нмоль в сутки). У таких больных были выявлены значительные нарушения экскреции катехоламинов при синдроме СПКЯ, снижение экскреции адреналина и норадреналина более чем в 2 раза и коэффициента норадреналин/адреналин [25].

Эти сдвиги оказались более выраженными у больных с гипоталамическим ожирением [9]. Следовательно, нарушение экскреции адреналина, норадреналина и изменение уровня серотонина в крови у больных этой группы свидетельствуют о расстройстве у них центральных механизмов регуляции нейроэндокринного гомеостаза.

На основании данных обследования выяснилось следующее: у 22 больных диагностирована недостаточность лютеиновой фазы, у 3 — синдром СПКЯ с неполным эффектом хирургической коррекции, у одной — синдром истощения яичников, у 6 — гиперпролактинемический гипогонадизм с проявлением гипоменструального синдрома и бесплодия. Следовательно, у 32 больных бесплодие возникло вследствие нейроэндокринных синдромов. Почти у всех этих больных были стрессовые ситуации в семье, связанные с бесплодием либо с другими причинами. Психологический стресс у больных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией связан с нарушением нейротрансмиттерного звена и с различными гормональными нарушениями [23].

Таким образом, выявленные нейроэндокринные синдромы, указывающие на функциональные нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, данные обзорного снимка черепа, повышение уровня серотонина и снижение показателя адреналина и норадреналина свидетельствовали о центральном генезе развития мастопатии у больных этой группы. С учетом мастопатий центрального генеза и наличия нейроэндокринных нарушений им была проведена комплексная терапия парлоделом, L-ДОФА, центральной электроаналгезией (ЦЭАН). Назначение парлодела было обосновано, с одной стороны, несколько повышенным уровнем пролактина, что было, вероятно, обусловлено наличием большого количества рецепторов пролактина в молочных железах при мастопатии, а с другой — снижением активности симпатико-адреналовой системы. Кроме того, при назначении парлодела мы исходили из наличия нейроэндокринного синдрома.

Н.М. Побединский и соавт. [12] отводят важную роль в ановуляторных циклах повышенному уровню пролактина, который подавляет гипоталамический рилизинг-гормон и влияет на стероидогенез в яичниках. Известно, что парлодел повышает активность дофаминэргической системы мозга и одновременно с этим оказывает ингибирующее влияние на циклическую секрецию ЛГ-РГ при отсутствии модулирующего влияния эстрогенов [11]. Раскрытие сложных механизмов функционирования мозга способствует внедрению новых методических подходов к изучению физиологической роли церебральных нейротрансмиттеров, которые имеют непосредственное значение в обеспечении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции менструальной и репродуктивной функций [3].

Парлодел назначали в дозе 1,25—2,5 мг при верхней границе уровня пролактина и до 5 мг (2 таблетки в день) при более высоком его уровне под контролем динамики пролактина продолжительностью от 4 до 6 месяцев. При назначении L-ДОФА исходили из известного положения о воздействии этого препарата на функцию симпатико-адреналовой системы и гипоталамическую регуляцию нейроэндокринного гомеостаза [22]. Отмечен хороший результат лечения синдрома аменореи-галактореи препаратом L-ДОФА [6] при нейроэндокринном бесплодии [9]. Клинический эффект препарата L-ДОФА связан с повышением мозгового уровня моноаминов. С учетом его роли как прямого агониста дофаминергической системы мы его назначали в зависимости от состояния симпатико-адреналовой системы больных.

ДОФА (диоксифенилаланин) является биогенным веществом, которое образуется в организме из тирозина и выступает предшественником синтеза катехоламинов. Будучи предшественником норадреналина, ДОФА может нормализовать деятельность симпатического отдела вегетативной нервной системы и его трофическую функцию. Препарат назначали в дозе от 62 до 250 мг один раз в день с 5 по 26-й день цикла после предварительного изучения показателей адреналина и норадреналина. Лечение малыми дозами L-ДОФА создает у больных достаточную периферическую концентрацию катехоламинов, сохраняя их от расходования мозговых запасов моноаминов и вызывая их пополнение [9]. Патогенетическую направленность данной терапии малыми дозами при функциональных нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы и мастопатии подтверждают нормализация экскреции А, НА, серотонина, гормонального статуса и клинический эффект у большинства больных — восстановление менструальной и репродуктивной функций и излечение мастопатии.

В комплексную терапию включали и ЦЭАН, особенно тем больным, у которых было повышено нервное напряжение, отмечались постоянные стрессовые ситуации, а также в случае длительного течения основного заболевания при неэффективности лечения.

Известно, что ЦЭАН является одним из методов безмедикаментозной терапии, направленной на нормализацию функции ЦНС и вегетативных функций — главных звеньев в сложном нейроэндокринном гомеостазе. Влияние ЦЭАН на ЦНС сходно с воздействием на нее транквилизаторов. Различие заключается в том, что ЦЭАН может быть использована для дозированного “адаптационного биоуправления”, а введение транквилизаторов не поддается последующему контролю. ЦЭАН назначали в количестве 7—10 процедур, а за период лечения — от 2 до 4 курсов с перерывами от одного до полутора месяца. Применение ЦЭАН способствовало нормализации уровня серотонина, восстановлению функционального равновесия симпатико-адреналовой системы, что приводило к нормализации психоэмоционального статуса, уменьшению болевого симптома в молочных железах, улучшению сна и работоспособности.

Таким образом, комплексный метод обследования больных с включением дополнительных методов диагностики при наличии нейроэндокринных синдромов позволяет выяснить патогенез мастопатий и провести эффективную патогенетически направленную терапию с учетом состояния симпатико-адреналовой системы, гормонального статуса и психо-эмоционального состояния больных.

 

¹ Работа доложена на заседании научного общества акушеров-гинекологов г. Казани 22 февраля 1997 г

Об авторах

Г. В. Хамитова

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии N 2, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Россия, Казань

И. А. Гилязутдинов

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии N 2, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Россия, Казань

З. Ш. Гилязутдинова

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии N 2, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Россия, Казань

Л. М. Тухватуллина

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Доцент заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы