Анализ применения антибактериальных средств и оценка исходов кесарева сечения в региональном перинатальном центре в два временных периода с 10-летним интервалом

Полный текст

Актуальность

Кесарево сечение (КС) и его роль в современном родоразрешении — один из наиболее важных аспектов, касающихся снижения материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов, во всём мире [1]. В настоящее время считают, что, несмотря на улучшение показателей материнской смертности и перинатальных исходов после КС, риск ухудшения материнского здоровья в 12 раз выше, чем при вагинальных родах [2].

Саму технику выполнения операции в целом считают безопасной, но КС может вызвать серьёзные, а иногда и необратимые осложнения, послеродовое кровотечение, инфекцию в области хирургического вмешательства, послеродовую лихорадку, анемию и др. [3, 4]. Инфекционные воспалительные осложнения, возникшие у женщин после КС, могут повлиять на продолжительность пребывания в стационаре [5, 6].

Своевременная лекарственная терапия играет основную роль в предотвращении развития инфекционных и других осложнений в после­операционном периоде при КС и сокращает продолжительность пребывания в стационаре [7]. Эффективность профилактики инфекционных осложнений при КС и снижение продолжительности пребывания в стационаре зависят от рационального назначения антибактериальных средств [8].

Крайне актуальными представляются исследования, направленные на изучение исходов лекарственной терапии при проведении фармакоэпидемиологического анализа [9]. На сегодняшний день фармакоэпидемиологические исследования служат важным инструментом для оценки результатов и изучения долговременных тенденций проведённой лекарственной терапии, что помогает провести сравнительные анализы использования лекарственных средств в разные временные промежутки [10]. Кроме того, фармакоэпидемиологические исследования способствуют рациональному использованию наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств [11].

Настоящее исследование служит продолжением нашей работы, в которой были проанализированы частота, длительность назначения и суммарное потребление антибактериальных средств при абдоминальном родоразрешении [12].

Цель

Цель исследования — провести сравнительный фармакоэпидемиологический анализ использования антибактериальных средств в два временных промежутка с 10-летним интервалом и оценить исходы операции (со стороны родильницы и новорождённого) у женщин, родоразрешённых КС.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе перинатального центра Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан в 2017–2021 гг. Источником информации были истории родов женщин после планового и экстренного КС.

Мы провели квази-случайную выборку историй родов женщин, подвергшихся плановой и экстренной операции КС, и осуществили ретроспективный анализ антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии у 1025 женщин, которым было выполнено КС.

Метод квази-случайной выборки заключался в отборе историй родов из стопок папок, расположенных по месяцам в алфавитном порядке: из каждой стопки, соответствующей букве алфавита, отбирали каждую пятую историю родов по порядку их расположения в стопке.

Мы изучили и сравнили два временных промежутка (периода) с 10-летним интервалом: 2007–2009 гг. (первый временной период) и 2016–2017 гг. (второй временной период). Распределение историй родов по годам было следующим: 2007 г. — 222 истории родов, 2009 г. — 301, 2016 г.— 198, 2017 г.— 304 истории родов. Выборку первого периода составили 523 истории родов (249 — плановое КС, 274 — экстренное КС), второго— 502 (275— плановое КС, 227— экстренное КС).

Для исследования мы создали базу данных в формате рабочей книги Excel. Сведения из историй родов вносили в базу данных ручным способом. Электронная запись по каждой роженице в базе данных включала назначенные лекарственные средства до, во время и после операции (дозы, пути и время введения, длительность применения), возраст, диагноз, срок гестации при родоразрешении, длительность пребывания в стационаре, показатели клинического состояния матери (артериальное давление, температура тела) и результаты лабораторных анализов (лейкоциты, скорость оседания эритроцитов до и после оперативного вмешательства). По исходам со стороны новорождённого были доступны данные по оценке по шкале Апгар (на 1-й и 5-й минутах), рост и масса тела при рождении.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Казанского (Приволжского) федерального университета (протокол №01/32/67 от 28.12.2017).

Оценка физического статуса проведена по шкале анестезиологического перинатального риска при оперативном родоразрешении, разработанной А.В. Куликовым [13]. Оценка по шкале предусматривает анализ следующих характеристик рожениц: клинический диагноз, физический статус роженицы и акушерские факторы, факторы перинатального риска, связанные с сопутствующими заболеваниями роженицы и состоянием плода.

В исследовании анализировали следующие показатели:
– повышение температуры тела у родильницы после КС до 37,5 °C и более (да/нет);
– продолжительность пребывания в стационаре (в днях);
– инфекционно-воспалительные заболевания (стадии ремиссии и обострения) после операции (есть/нет);
– суммарная нагрузка противомикробными средствами в установленных суточных ­дозах [12].

Исходы со стороны новорождённого:
– результат оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения (7 баллов и меньше или более 7 баллов);
– масса тела новорождённого (в граммах);
– маловесный плод (не меньше 1500 г и не больше 2500 г).

Статистический анализ включал вычисление средних величин (медиана), диапазона значений (минимальное и максимальное значения), относительных величин [доли (%) общего числа пациенток], количественных признаков. Для оценки достоверных различий относительных показателей использовали критерий χ2 Пирсона, а для расчёта статистического различия количественных признаков — t-критерий Стьюдента. Различия между выборками считали достоверными при значении р <0,05. Критерий χ2 Пирсона позволяет оценить статистическую значимость различий между двумя или несколькими относительными показателями (частоты, доли) при анализе выборки, t-критерий Стьюдента даёт возможность провести анализ при расчёте количественных признаков. Статистическую обработку проводили при помощи пакета программного обеспечения Microsoft Excel.

Результаты

Возраст пациенток, включённых в исследование, колебался от 17 до 45 лет, показатели [Ме (min–max)] возраста пациенток первого периода составили 28 (18–44) лет, второго периода — 30 (17–45) лет. Роженицы, включённые в два сравниваемых временных промежутка, не различались по возрасту и количеству предшествующих родов [M±m=28,3±5,2 (первый временной период); 30,5±4,9 (второй временной период); р=1,972].

В первом временном периоде доля первородящих составила 60% (315/523), повторнородящих — 40% (208/523); во втором периоде доля первородящих была 41% (208/502), повторнородящих — 59% (294/502; р=1,972). В первом временном периоде в 7 случаях беременность была индуцирована с помощью экстракорпорального оплодотворения, во втором временном периоде — в 20 случаях; все эти женщины были родоразрешены операцией КС.

Оценка физического статуса рожениц проведена по шкале анестезиологического перинатального риска при оперативном родоразрешении, разработанной А.В. Куликовым [13], которая включает пять классов физического состояния (от здорового состояния с наличием лёгкой системной патологии до крайне тяжёлого с вероятностью летального исхода).

К I и II классам по шкале анестезиологического перинатального риска относят женщин с акушерскими факторами, которые не угрожают жизни матери, а состояние плода соответствует гестационному сроку, таких рожениц родоразрешают операцией КС в плановом (I класс) и экстренном (II класс) порядке.

К III и IV классам по шкале анестезиологического перинатального риска относятся женщины с акушерскими факторами с потенциальной и прямой угрозой жизни женщины (отслойка плаценты, умеренная и тяжёлая преэклампсия, эклампсия, жировой гепатоз, HELLP-синдром1, кровопотеря до 1500 мл, угрожающий разрыв матки, разрыв матки, предлежание и врастание плаценты, прежде­временные роды и многоплодная беременность) и факторами риска состояния плода (хроническая гипоксия плода, острая гипоксия плода с нарушением кровотока I и II степени, синдром задержки роста плода I и II степени, выпадение петель пуповины). Их родоразрешают в плановом и экстренном порядке.

При V классе по шкале анестезиологического перинатального риска родоразрешение проводят в условиях реанимационных мероприятий при остановке сердечной деятельности женщины (тромбоэмболия лёгочной артерии, инфаркт миокарда, эмболия амниотической жидкостью) и при отягощающих факторах со стороны плода (острая гипоксия плода или антенатальная гибель плода).

В сравниваемых группах пациентки имели равный физический статус по шкале перинатального риска А.В. Куликова (табл. 1).

 

Таблица 1. Оценка физического статуса (ФС) женщин при плановом и экстренном кесаревом сечении (КС) по шкале перинатального риска А.В. Куликова, абсолютное число (%)

Класс ФС	Первый временной период, 2007–2009 гг., n=523		Второй временной период, 2016–2017 гг., n=502		p
	Плановое КС, n=249	Экстренное КС, n=274	Плановое КС, n=275	Экстренное КС, n=227	П1–П2	Э1–Э2
I и II	224 (90)	206 (75)	237 (86)	164 (72)	0,385	0,631
III и IV	25 (10)	68 (25)	38 (14)	63 (28)

Примечание: П₁–П₂ — сравнение показателей первого временного периода с таковыми второго временного периода при плановом КС; Э₁–Э₂ — сравнение показателей первого временного промежутка с таковыми второго временного периода при экстренном КС.

 

В первом временном периоде было назначено 13 противомикробных средств из 8 фармакологических групп, во втором периоде — 7 средств из 5 групп.

В первом временном периоде в монотерапии чаще назначали противомикробные средства из группы ингибитор-защищённых аминопенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, макролидов.

Также в первом временном периоде были назначены комбинации из двух, трёх, четырёх противомикробных средств (антибактериальные средства и противогрибковый антибиотик нистатин).

Это были различные комбинации ингибитор-защищённых аминопенициллинов (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспоринов [цефазолин (I поколение), цефуроксим (II поколение), цефоперазон (III поколение), цефотаксим (III поколение), цефтриаксон (III поколение)], фторхинолонов (ципрофлоксацин), аминогликозидов (гентамицин), линкозамидов (клиндамицин), метронидазола и нистатина.

В первом временном периоде в 55% (n=287) случаев назначали комбинации противомикробных средств, из всех комбинаций в 38% (n=110) случаев использовали антибактериальные средства с нистатином, который служит противогрибковым антибиотиком, практически не всасывается в системный кровоток при приёме внутрь и эффективен в таблетках только при кандидозе кишечника [14].

Во втором временном периоде в монотерапии чаще были назначены антибактериальные средства из группы цефалоспоринов (цефазолин, цефтриаксон), ингибитор-защищённых аминопенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота) и метронидазол.

Комбинации из двух, трёх антибактериальных средств, которые были назначены во втором временном периоде, составили комбинации цефалоспоринов (цефазолин, цефтриаксон), ингибитор-защищённых аминопенициллинов, фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) и метронидазола. Комбинация из трёх антибактериальных средств была использована только в 2 случаях, по 1 при экстренном и плановом КС.

Расчёт суммарной антибактериальной нагрузки позволил установить: в первом временном периоде потребление антибактериальных средств составило 3,4 установленной суточной дозы, во втором временном периоде — 2,5 установленной суточной дозы, то есть потребление антибактериальных средств снизилось в 1,4 раза во втором временном периоде [12].

Во втором временном периоде однократную дозу (однократное введение) антибактериального средства за 30–60 мин до операции (антибиотикопрофилактику) получили 55% пациенток при плановом КС, а при экстренном КС — 45% пациенток. В первом временном периоде большинство пациенток получили противомикробную терапию, а не антибиотикопрофилактику, а в 5% при плановом КС и 4% случаев при экстренном КС антибиотики вводили однократно после пережатия пуповины.

В первом временном периоде в качестве терапии чаще назначали комбинации из двух и трёх противомикробных средств по сравнению со вторым периодом (р=0,001.) Также в первом периоде использовали комбинации из четырёх (р=0,002) и пяти противомикробных средств как при плановом, так и при экстренном КС (табл. 2).

 

Таблица 2. Частота использования комбинаций антибактериальных средств (АС) после кесарева сечения (КС) для профилактики и лечения инфекционных осложнений, абс. (%)

Комбинации АС	Частота использования комбинаций АС
	Первый временной период, 2007–2009 гг., n=523		Второй временной период, ­2016–2017 гг., n=502		p
	Плановое КС, n=249	Экстренное КС, n=274	Плановое КС, n=275	Экстренное КС, n=227	П1–П2	Э1–Э2
Монотерапия	104 (42)	107 (39)	117 (42)	114 (50,5)	0,858	0,726
Комбинации из двух АС	88 (35,5)	93 (34)	2 (0,7)*	2 (1)#	0,001	0,001
Комбинации из трёх АС	38 (15)	48 (18)	1 (0,3)*	1 (0,5)#	0,001	0,001
Комбинации из четырёх АС	5 (2)	11 (4)	—	— #	0,019	0,002
Комбинации из пяти АС	1 (0,5)	3 (1)	—	—	0,293	0,068
Однократное введение АС перед операцией	13 (5)	12 (4)	150 (55)*	103 (45)#	0,001	0,001
Не назначали АС	—	—	5 (2)	7 (3)	0,033	0,012
Итого	249 (100)	274 (100)	275 (100)	227 (100)	—	—

Примечание: П₁–П₂ — сравнение показателей первого временного периода с таковыми второго временного периода при плановом КС; Э₁–Э₂ — сравнение показателей первого временного промежутка с таковыми второго временного периода при экстренном КС.

 

В качестве исхода КС со стороны женщины мы проанализировали продолжительность пребывания в стационаре, разбив выборку по длительности назначения антибактериальных средств (табл. 3).

 

Таблица 3. Продолжительность пребывания в стационаре после операции в зависимости от длительности ­назначения антибактериальных средств (АС) при плановом и экстренном кесаревом сечении (КС)

Длительность назначения АС	Продолжительность пребывания в стационаре после операции, число койко-дней, Ме [min–max]
	Первый временной период, 2007–2009 гг.		Второй временной период, 2016–2017 гг.
	Плановое КС	Экстренное КС	Плановое КС	Экстренное КС
Однократно	5 [4–6]	5 [5–7]	4 [3–9]	4 [3–12]
3 сут	5 [3–8]	5 [3–8]	4 [4–9]	4 [3–7]
4 сут	6 [4–8]	6 [4–10]	4 [4–7]	4 [4–7]
5–6 сут	6 [5–11]	6 [5–14]	5 [5–10]	5 [5–7]
7–8 сут и более	7 [7–9]	8 [7–14]	10	7 [7–10]
Не назначали	—	—	4 [4–5]	4 [4–5]
Среднее	6 [3–11]	6 [3–14]	4 [3–10]*	4 [3–12]*

Примечание: *р=0,001 — по сравнению с соответствующими показателями первого временного периода.

 

В первом временном периоде при плановом и экстренном КС средняя продолжительность пребывания пациенток в стационаре составила 6 койко-дней. Во втором временном периоде среднее пребывание в стационаре составило 4 койко-дня.

Мы проанализировали продолжительность пребывания в стационаре пациенток, которым назначали антибиотики преимущественно для профилактики однократно до или во время операции.

Была достоверная разница в продолжительности пребывания в стационаре у пациенток, которым назначали комбинацию из двух и трёх противомикробных средств в качестве терапии, как при плановом (табл. 4), так и при экстренном КС (табл. 5). При использовании комбинации из четырёх и пяти противомикробных средств в первом периоде продолжительность пребывания в стационаре составила 7 и 8 койко-дней соответственно. Пациентки, которым назначали однократную дозу антибактериального средства, в первом периоде пребывали в стационаре 6 койко-дней при экстренном КС и 5 койко-дней при плановом КС, во втором периоде — 4 койко-дня. Пациентки, которым не проводили антибиотикопрофилактику, во втором периоде пребывали в стационаре также 4 койко-дня (см. табл. 4 и табл. 5).

 

Таблица 4. Продолжительность пребывания в стационаре в зависимости от количества назначенных антибактериальных средств (АС) при плановом кесаревом сечении, число койко-дней, Ме [min–max] (n)

Число назначенных АС	Первый временной период, 2007–2009 гг.	Второй временной период, 2016–2017 гг.	р
Одно АС	6 [3–11] (104)	4 [4–9] (117)	0,909
Два АС	6 [3–9] (88)	4 [4–10] (2)	0,001
Три АС	6 [4–8] (38)	10 (1)	0,001
Четыре АС	8 [6–8] (5)	—	—
Пять АС	12 (1)	—	—
Не назначали	—	4 [4–5] (5)	—

 

Таблица 5. Продолжительность пребывания в стационаре в зависимости от количества назначенных антибактериальных лекарственных средств (АС) при экстренном кесаревом сечении, число койко-дней, Ме [min–max] (n)

Число назначенных АС	Первый временной период, 2007–2009 гг.	Второй временной период, 2016–2017 гг.	р
Одно АС	6 [3–11] (107)	4 [3–7] (114)	0,823
Два АС	6 [3–14] (93)	4 (2)	0,001
Три АС	6 [4–10] (48)	10 (1)	0,001
Четыре АС	7 [6–10] (11)	—	—
Пять АС	8 [8–14] (3)	—	—
Не назначали	—	4 [4–5] (7)	—

 

В первом периоде при плановом и экстренном КС в 3 раза чаще было зарегистрировано повышение температуры тела (29 случаев, 6%) по сравнению со вторым периодом (10 случаев, 2%; р =0,014).

Мы провели оценку частоты обострений инфекционных заболеваний у пациенток в ­послеоперационном периоде. Основным осложнением при КС бывает хронический эндометрит.

В первом временном периоде не было ни одного случая документирования диагноза «хронический эндометрит», во втором временном периоде такой диагноз был поставлен в 7% случаев при плановом КС и в 5% случаев при экстренном КС (р =0,001). Отсутствие случаев хронического эндометрита в первом временном периоде, возможно, связано с особенностями и требованиями к диагностике и/или ведению медицинской документации. Во втором временном периоде была 21 пациентка с диагнозом «хронический эндометрит» при плановом КС, при экстренном КС — 11 пациенток. У женщин с диагнозом «хронический эндометрит» в среднем антибиотикотерапия продолжалась в течение 4 и 5 сут при плановом и экстренном КС во втором временном периоде, продолжительность пребывания составила в среднем 5 койко-дней.

Анализ частоты обострений хронического пиелонефрита показал, что она была в первом временном периоде (при преимущественном использовании антибиотикотерапии) при экстренном КС в 4 раза выше, при плановом КС — в 5 раз выше (28 и 26 случаев соответственно) по сравнению со вторым временным промежутком при плановом и экстренном КС (5 и 6 случаев; р =0,04; р =0,001).

У пациенток были обострения других сопутствующих хронических очагов инфекции (тонзиллиты, фарингиты, гаймориты, риниты) и хронических заболеваний (гастриты, гастродуодениты, колиты, холециститы) при плановом и экстренном КС (22 и 11 случаев; 8,5 и 4,4%), но не было достоверных различий (p=0,068).

Оценка состояния новорождённых по шкале Апгар включает анализ следующих показателей: окраска кожи, частота сердечных сокращений, оценка рефлексов и мышечного тонуса, дыхания. Оценку по шкале Апгар проводят дважды: через 1 и 5 мин после рождения. В норме на 1-й минуте оценка новорождённых должна быть более 7 баллов, а к 5-й минуте достигать 10 баллов. При экстренном КС было достоверно больше новорождённых, оценённых на 7 баллов и ниже, во втором периоде (24/233, 10%), чем в первом периоде (10/281, 3,5%) (р <0,05; р=0,003). При плановом КС не было различий в показателях по шкале Апгар.

Маловесный плод — новорождённый с массой тела 1500–2500 г, один из основных исходов у новорождённых. В первом временном ­периоде были новорождённые с массой тела ниже 2500 г только при плановом КС в 2 (0,8%) случаях, во втором временном периоде такие новорождённые были при плановом КС в 8/283 (3%) случаях (р=0,133). При экстренном КС в первом временном периоде не зарегистрировано таких исходов, а во втором временном периоде при экстренном КС — 10/233 (4%) случаев (р=0,002).

Обсуждение

В наших проведённых ранее исследованиях мы анализировали частоту назначения антибиотиков, длительность назначения антибиотиков и суммарную антибактериальную нагрузку [12]. Настоящее исследование стало одним из первых исследований, в которых проведён фармакоэпидемиологический анализ использования антибиотиков с оценкой исходов операции КС, исходов со стороны родильницы и со стороны новорождённого. Мы провели ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ в двух временных промежутках с разницей в 10 лет, сравнили длительность применения антибиотиков и их комбинаций, такие исходы операции, как продолжительность пребывания в стационаре, повышение температуры тела (37,5 °C и более), частоту обострений инфекционных заболеваний в послеоперационном периоде после КС и оценку состояния новорождённых.

При анализе длительности назначения противомикробных средств выявили, что в первом временном периоде их назначали преимущественно в режиме антибиотикотерапии, более 5–6 сут при плановом и экстренном КС. Во втором временном периоде исследования антибиотики применяли в основном преимущественно в режиме антибиотикопрофилактики, только в 1-е сутки при плановом и экстренном КС.

Профилактическое назначение антибиотиков до КС предотвращает инфекционную заболеваемость матери в послеоперационном периоде, а нерациональное назначение приводит к развитию нежелательных исходов [15, 16]. Послеродовые инфекции становятся основной причиной продолжительного пребывания в стационаре и увеличивают затраты системы здравоохранения [17]. Предотвращение послеродовых инфекционных осложнений зависит от выбора антибактериального средства [18].

В исследовании K. Abu El Aish сравнивали эффективность цефазолина до операции с комбинацией цефазолина, гентамицина и метронидазола после операции. В результате назначение цефазолина до операции было эффективным, продолжительность пребывания в стационаре была меньше, чем в группе комбинации из трёх антибактериальных средств после операции [15]. В рандомизированном исследовании M.S. Jyothi сравнивали однократную дозу цефазолина и плацебо с комбинацией цефазолина и азитромицина до операции, оценивали основной исход (инфекция в области операционной раны) и вторичные исходы (развитие эндометрита, повышение температуры тела, продолжительность пребывания в стационаре), комбинация цефазолина и азитромицина была эффективной в предотвращении исходов в послеоперационном периоде при КС [19].

При антибиотикотерапии в первом временном периоде назначенные средства были из разных фармакологических групп, использовали различные их комбинации, во втором временном периоде назначали в основном антибиотики из группы цефалоспоринов I и III поколений.

В первом временном периоде (в 2007–2009 гг.) большинство пациенток получили противомикробную терапию, а не антибиотикопрофилактику. Назначали комбинации двух и более антибактериальных средств в 53 и 57% случаев при плановом и экстренном КС соответственно, в то время как во втором временном периоде (в 2016–2017 гг.) доля комбинаций составила 1% случаев при плановом и 1,5% случаев при экстренном КС.

Во втором временном периоде преимущественно использовали антибиотикопрофилактику, снизилось суммарное потребление антибактериальных средств в 1,4 раза по сравнению с первым временным промежутком [13].

Продолжительность пребывания в стационаре после операции при неакушерских оперативных вмешательствах определена как важный показатель при оказании стационарной помощи, но исследований продолжительности пребывания в стационаре при акушерских оперативных вмешательствах очень мало [20].

Y.J. Blumenfeld и K.A. Rabiu оценивали факторы, влияющие на продолжительность пребывания в стационаре после КС. Чаще приводили к продолжительному пребыванию в стационаре эндометрит, раневая инфекция, кишечная непроходимость, обильное кровотечение во время операции, анемия в анамнезе, хориоамнионит, большая длительность операции и неудовлетворительное общее состояние новорождённых, однако в этом исследовании не была изучена практика лекарственной терапии [17, 21].

Изменение продолжительности пребывания в стационаре может быть связано не только с антибиотикотерапией, но и с влиянием других факторов, таких как контингент рожениц, сопутствующая патология и медико-экономические стандарты пребывания родильниц в стационаре после КС, так как в исследовании мы сравнивали разные временные промежутки (10-летний интервал).

Одним из частых осложнений после КС бывает развитие послеоперационного эндометрита [22], и большинство послеродовых материнских инфекций протекает в лёгкой форме и хорошо поддаётся лечению. В нашем исследовании проанализированы причины увеличения продолжительности пребывания в стационаре. Частыми причинами были обострение хронического эндометрита в анамнезе, хронического пиелонефрита, субинволюция матки, неудовлетворительное состояние матери и новорождённого, повышение температуры тела.

В Кокрейновском систематическом обзоре приведены результаты 10 рандомизированных испытаний. В нём оценивали время введения антибиотика 5041 женщине. В полученных результатах выявлено снижение почти в 2 раза риска развития всех послеродовых инфекций у матери при назначении антибиотиков до операции по сравнению с их назначением после пережатия пуповины [23].

В современных клинических рекомендациях показано введение антибактериальных средств за 30–60 мин до операции, и препаратами первого выбора служат цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибитор-защищённые аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам) как наиболее эффективные и безопасные. При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины рекомендованы клиндамицин или эритромицин [24].

В нашем исследовании для антибиотикопрофилактики во втором временном периоде пациенткам с диагнозом «хронический эндометрит» в анамнезе преимущественно назначали цефалоспорины I и III поколения. Повышение температуры тела родильниц чаще происходило при антибиотикотерапии в первом временном периоде (при плановом КС в 4 раза, при экстренном КС в 3 раза) по сравнению со вторым временным промежутком.

Обострение инфекций мочевыводящих путей и хронические пиелонефриты [25] также могут повлиять на продолжительность пребывания в стационаре. В настоящем исследовании мы анализировали частоту таких инфекций. При экстренном КС в 4 раза чаще было зафиксировано обострение при преимущественной антибиотикотерапии в первом периоде (10,2 и 2,6% при антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактике соответственно, р=0,04), а при плановом КС — в 5 раз чаще (10,5 и 2% при антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактике соответственно; р=0,001).

В другом Кокрейновском систематическом обзоре авторы изучали как материнские исходы, так и исходы новорождённых, которые были связаны с профилактическим введением дозы антибиотика до операции (до пережатия пуповины) при КС. Такое введение антибиотиков может стать причиной изменения общего состояния новорождённых после рождения — маскирование септических осложнений, а также причиной дисбактериоза, кандидоза полости рта у новорождённых [26].

Показатели по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения могут сигнализировать о необходимости немедленной реанимации, а на 5-й минуте обладают наибольшей информативностью в отношении исходов со стороны новорождённого. Увеличение показателя по этой шкале к 5-й минуте по сравнению с 1-й минутой — благоприятный признак [27]. Также одним из важных исходов со стороны новорождённых при КС бывает чрезмерная убыль веса новорождённых [28]. Мы изучили исходы новорождённых — показатели по шкале Апгар и массу тела новорождённого, эти показатели были доступны по историям родов.

При экстренном КС оценка менее 7 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте достоверно чаще была зарегистрирована во втором периоде, чем в первом (р=0,003). В оценке по шкале Апгар на 5-й минуте не было достоверных различий при плановом и экстренном КС в первом и втором периодах (р=0,080). По массе тела новорождённых не было достоверных различий при плановом и экстренном КС. Лучшая оценка новорождённых по шкале Апгар на 1-й ­минуте в первый временный период при преимущественной антибиотикотерапии, возможно, мало зависит от практики назначения антибиотиков, что обосновывает необходимость проведения дальнейших исследований.

Ограничения исследования. Очевидно, что ограничением исследования является изучение только двух неонатальных исходов — оценки по шкале Апгар и массы тела новорождённых, которые были доступны из историй родов и которые напрямую могут быть не связаны с применением антибактериальных средств у рожениц/родильниц.

Выводы

1. В первом периоде исследования (в 2007–2009 гг.) при преимущественной комбинированной антибиотикотерапии зарегистрированы более продолжительное пребывание в стационаре, повышение температуры тела у родильниц в послеоперационном периоде, более высокая частота случаев инфекций мочевыводящих путей, но не других сопутствующих инфекций.
2. Во втором периоде исследования (в 2016–2017 гг.) при преимущественной антибиотикопрофилактике установлена меньшая продолжительность пребывания в стационаре, чем при введении антибиотиков во время и после операции (антибиотикотерапия).
3. В первом периоде исследования при преимущественной комбинированной антибиотикотерапии зарегистрирована лучшая оценка состояния новорождённых по шкале Апгар на 1-й минуте.

 

Участие авторов. Ч.Б.Т. — исследование, сбор и анализ данных, первоначальная версия и редактирование рукописи; А.А.Е. и Е.А.Ч. — сбор материала и консультирование; Э.Г.А. — консультирование и редактирование рукописи; Л.Е.З. — концепция работы, администрирование проекта и руководство, анализ и валидация данных, редактирование рукописи.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Чолпон Болотбековна Таштанбекова

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: cholpon.bolotbekovna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0749-9863

ассистент, каф. биохимии, биотехнологии и фармакологии

Россия, г. Казань, Россия

Алексей Андреевич Евстратов

Республиканская клиническая больница

Email: virineia2005@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9555-2611

врач анестезиолог-реаниматолог, зав. отд., отд. анестезиологии и реанимации, перинатальный центр

Россия, г. Казань, Россия

Эльвира Григорьевна Александрова

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: elvira_alex_75@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8206-9866

канд. мед. наук, доц., каф. биохимии, биотехнологии и фармакологии

Россия, г. Казань, Россия

Елена Александровна Чуенкова

Республиканская клиническая больница

Email: e-chuenkova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9029-656X

канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог, отд. анестезиологии и реанимации

Россия, г. Казань, Россия

Лилия Евгеньевна Зиганшина

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Казанский государственный медицинский университет; Российский университет дружбы народов

Email: lezign@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1999-0705

докт. мед. наук, профессор

Россия, г. Москва, Россия; г. Казань, Россия; г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы