Вегетативные нарушения у детей с врожденными пороками сердца бледного типа

Аннотация

Врожденные пороки сердца (ВПС) — нередкая патология в педиатрической практике. Частота рождений детей с ВПС высока и варьирует, по данным различных авторов, от 0,7 до 1,7% [7, 9].

Полный текст

Врожденные пороки сердца (ВПС) — нередкая патология в педиатрической практике. Частота рождений детей с ВПС высока и варьирует, по данным различных авторов, от 0,7 до 1,7% [7, 9]. Наряду с гемодинамическими расстройствами, обусловленными самим пороком, у больных детей наблюдаются различные проявления вегетативной дизрегуляции, которые негативно влияют на течение патологического процесса и определяют некоторые особенности клиники. Последние требуют своевременной медикаментозной коррекции [1, 3, 8]. В то же время характер вегетативных нарушений у детей с ВПС остается изучен недостаточно. Мы обратились к анализу вариабельности ритма сердца (ВРС), позволяющему количественно и качественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) через их влияние на функцию синусового узла [6, 10].

Целью работы являлось изучение особенностей вегетативного регулирования у детей с ВПС бледного типа методом математического анализа ВРС.

Обследованы 46 больных детей с ВПС бледного типа от 4 до 15 лет (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномальный дренаж легочных вен) с I—II степенью легочной гипертензии по В.И. Бураковскому [4]. Диагноз устанавливали по результатам клинико-инструментального обследования. Все больные были разделены на 4 возрастные группы: 1-я дошкольная (от 4 до 6 лет), 2-я — младшая школьная (от 7 до 10 лет), 3-я — старшая школьная (от 11 до 13 лет), 4-я — подростковая (от 14 до 15 лет) с учетом половой дифференциации [5]. Контрольная группа (68) отобрана согласно критериям здоровья, принятым ВОЗ.

Обследование проводилось в утренние часы через 1,5—2 часа после завтрака на 3-й день пребывания детей в стационаре. Исходный вегетативный тонус (ИВТ) определяли в положении лежа после 10 минут адаптации, вегетативную реактивность (ВР) — в первую минуту пассивного ортостаза и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) — на 10-й минуте ортостаза [5]. Обработку данных производили на ПЭВМ ПС-АТ с помощью программ, используя алгоритмы Р.М. Баевского [2]. Регистрировали следующие статистические показатели ритма сердца: М — среднее значение интервала R—R (с); Мо (мода) — наиболее часто встречающееся значение дли- тельности интервалов R—R (с); АМо (амплитуда моды) — количество интервалов R—R с длительностью, равной Мо (%); G — среднеквадратичное отклонение интервалов R—R; dх — вариационный размах интервалов R—R (с); СV — коэффициент вариации интервалов R—R (%) по формуле СV =G/dx∙100.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца проводили на том же массиве интервалов по методу быстрого преобразования Фурье. Определяли мощности низкочастотной части спектра (Рn), среднечастотной части спектра (Рс), высокочастотной части спектра (РV) И общую мощность на всем диапазоне частот (S). М, dх, АМо, Рn, РS, в оценке вегетативного гомеостаза опосредовано отражают эрготропные, симпатические влияния, G, dх, РV — реализацию трофотропных влияний через парасимпатический отдел ВНС. IN (IN=АМо/2∙Мо∙dх), СУ и VРR (VРR=1/Мо∙dх) показывают взаимодействие этих двух отделов ВНС. Статистическую обработку производили с использованием пакета программ “Statgraphics” (версия 2.1).

Клинический анализ жалоб выявил по ранжированности следующие вегетативные проявления (табл. 1): колющие боли в грудной клетке, иррадиирующие в левую лопатку, руку при волнении, переутомлении, перемене погоды; периодически возникающие приступы сердцебиения, ощущения кардиального дискомфорта; периоды длительного субфебрилитета, не связанные с клинической симптоматикой, возникающие на фоне эмоциональных и психических перегрузок; нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, боль в животе, дискинезии в виде спастических запоров или необъяснимых поносов, вздутие живота); приступообразные пульсирующие головные боли после эмоциональных перегрузок, при перемене погоды; нарушения сна; астеноневротические проявления (раздражительность, тревожность, гневливость, чувство беспокойства, усталость); гипервентиляционный синдром (нарушение глубины и частоты дыхания, чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом); повышенная потливость; приступы головокружения с потемнением перед глазами; обморочные состояния.

Таблица 1. Характер и частота вегетативных жалоб у больных с ВПС бледного типа

Симптомы	Количество	%
Боли в области сердца (кардиалгия)	23	50,0
Ощущение периодически возникающего сердцебиения	20	43,5
Периоды длительного субфебрилитета	14	30,4
Нарушения функции ЖКТ	13	28,3
Приступообразные головные боли	12	26,1
Нарушения сна	11	23,9
Астеноневротический синдром	10	21,7
Гипервентиляционный синдром	10	21,7
Потливость	10	21,7
Головокружение	7	15,2
Обморочные состояния	7	15,2
Отсутствие симптомов	5	10,9

Согласно данным табл. 1, вегетативные нарушения весьма значительно влияют на формирование клинических проявлений у больных с ВПС. Сравнительный анализ средних значений показателей ВРС у лиц с ВПС и здоровых детей представлен в табл. 2—9.

Таблица 2. Показатели ВРС у здоровых и больных мальчиков 4—6 лет

Показатели	В положении лежа			При пассивном ортостазе			При длительном ортостазе
	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р
М	0,64±0,01	0,60±0,01		0,63±0,01	0,66±0,03		0,62±0,01	0,70±0,08
G	0,09±0,01	0,10±0,01		0,08±0,01	0,22±0,02	*	0,08±0,01	0,3±0,04	*
Сv	15,21±2,04	19,29±3,31		13,64±1,27	29,21±2,02	*	13,68±1,93	43,47±3,88	*
Мо	0,61±0,09	0,56±0,05		0,62±0,06	0,54±0,05		0,58±0,07	0,57±0,06
АМо	33,62±3,88	47,46±4,05	*	36,12±3,90	40,02±4,89		35,94±4,08	30,7±3,41
dх	0,66±0,06	0,71±0,07		0,54±0,04	1,16±0,12	*	0,72±0,07	1,69±0,18	*
IN	51,36±3,28	111,96±10,09	*	75,48±5,18	144,66±14,22	*	56,75±3,8	20,74±2,35	*
VPR	3,02±0,43	4,06±0,48		3,87±0,31	5,43±0,51	*	2,92±0,38	1,23±0,49	*
Pn	1,09±0,09	0,78±0,05	*	1,11±0,11	2,36±0,23	*	1,27±0,28	1,1±0,12
Рс	2,16±0,26	2,7±0,23		1,94±0,13	3,50±0,33	*	2,93±0,26	1,25±0,12	*
Pv	1,19±0,15	1,26±0,12		1,04±0,13	1,74±0,15	*	1,38±0,15	1,7±0,15
S	67,56±6,86	71,96±7,10		61,12±5,9	108,0±9,71	*	82,08±8,34	78,8±7,31

* Р < 0,05 во всех таблицах.

Установлено, что у больных детей всех возрастных групп с ВПС, как у мальчиков, так и девочек, имеется тенденция к повышению симпатического тонуса в покое. Эта особенность более характерна для младших возрастных групп, что отражалось в значительном увеличении значений АМо, IN, Рс, снижении величин dх, РV. У детей пубертатного периода (11 — 13 лет) при нерезкой разнице в значениях вариационного ряда наблюдалось увеличение мощности всех спектров частот, что отражало общее напряжение вегетативных регуляторных систем. У девочек от 14 до 15 лет по сравнению со здоровыми детьми был наиболее выражен дисбаланс вегетативной регуляции, проявлявшийся формальным повышением симпатических влияний по данным вариационного ряда при значительном снижении мощности всех спектров частот, вероятно, за счет истощения надсегментарных вегетативных структур.

Срыв регуляторных механизмов у детей с ВПС был наиболее выражен при функциональных пробах на ортостаз. Явления дизадаптации отмечались в большей степени при длительном ортостазе. Наблюдались общие тенденции к превалированию симпатических влияний при оценке ВР с резким истощением к 10-й минуте ортостаза. Наибольшие нарушения вегетативных реакций прослеживались как у мальчиков, так и у девочек младших возрастных групп, проявляясь нарастанием значений G, dх, РV. Адаптированными оказались мальчики 9—10 лет и 14—15 лет. Показатели девочек 7—10 лет, а также мальчиков 11—13 лет значительно отличались от данных здоровых детей. Если в начальном ортостазе у них обнаруживалось нарастание напряженности вегетативных структур с увеличением вклада общей мощности спектра частот, то при длительном ортостазе симпатический тонус был ниже исходного уровня. Для девочек 14—15 лет было характерно устойчивое нарастание симпатического тонуса. Исходя из полученных данных можно определить тенденции в характере формирования вегетативных реакций у детей с ВПС разных возрастных групп и половой принадлежности.

Таблица 3. Показатели ВРС у здоровых и больных мальчиков 7—10 лет

Показатели	В положении лежа			При пассивном ортостазе			При длительном ортостазе
	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р
М	0,66+0,05	0,64+0,05		0,65±0,09	0,65±0,07		0,64±0,08	0,62±0,04
G	0,13+0,02	0,07+0,01	*	0,09±0,02	0,08±0,01	*	0,07±0,01	0,07±0,01
Сv	13,95±1,24	12,12+1,13		13,88±4,68	12,43±2,57	*	12,21±1,31	11,22±1,11
Мо	0,61+0,08	О,6О±О,О6		0,59±0,05	0,6±0,06		0,58±0,05	0,62±0,07
АМо	30,57+2,97	38,26+3,33		32,05±3,38	39,48±4,35		35,64±3,58	40,0±4,22
dх	0,78+0,08	0,61+0,07		0,61±0,07	0,76±0,07	*	0,55±0,03	1,66±0,11	*
IN	37,75+3,42	60,81+5,77	*	59,26±5,17	45,44±4,76	*	87,86±7,41	53,84±4,69	*
VPR	2,36+0,26	3,29+0,34		3,45±0,39	2,27±0,27	*	4,42±0,32	2,5±0,12	*
Pn	0,96+0,09	0,78+0,08		1,14±0,12	1,06±0,11	*	1,09±0,13	1,38±0,18
Рс	3,03+0,35	2,4+0,24		2,33±0,21	2,18±0,2	*	3,23±0,26	4,46±0,41
Pv	1,20+0,12	1,94+0,15	*	1,4±0,15	1,38±0,13	*	1,77±0,12	2,06±0,23
S	74,20+7,04	93,44+8,02		79,53±7,15	74,78±6,49	*	96,90±7,07	111,98±9,05

Таблица 4. Показатели ВРС у здоровых и больных мальчиков 11 — 13 лет

Показатели	В положении лежа			При пассивном ортостазе			При длительном ортостазе
	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р
М	0,69±0,08	0,59±0,07		0,69±0,08	0,61±0,09		0,67±0,08	0,62±0,06
G	0,08±0,01	0,09±0,02		0,07±0,01	0,09±0,02		0,08±0,01	0,32±0,03	*
Сv	11,74±1,66	16,41±4,61		10,70±1,04	16,58±1,54	*	12,75±3,49	17,12±7,84	*
Мо	0,65±0,08	0,58±0,07		0,68±0,06	0,62±0,07		0,65±0,08	0,60±0,07
АМо	43,92±3,24	55,30±4,26		41,77±3,44	41,38±3,24		36,63±3,71	41,90±4,56
dх	0,68±0,06	0,77±0,09		0,65±0,06	0,68±0,06		0,74±0,07	0,91±0,28
IN	108,4±9,37	75,04±6,52	*	84,04±6,81	95,74±7,83		47,25±4,19	45,29±3,91
VPR	3,75+0,38	2,48±0,25		3,43±0,37	4,22±0,42		2,40±0,25	2,11±0,23
Pn	0,84±0,08	1,28±0,12		1,27±0,12	1,18±0,12		1,60±0,15	0,42±0,05	*
Рс	1,41±0,12	2,46±0,22	*	1,75±1,16	3,28±0,27	*	2,84±0,27	2,02±1,47
Pv	1,53±0,16	1,62±0,19		1,11±0,11	1,30±0,13		1,54±0,23	1,08±0,09
S	72,13±6,57	86,56±7,78		63,36±3,36	80,02±6,50	*	89,70±7,83	57,04±4,52	*

Таблица 5. Показатели ВРС у здоровых и больных мальчиков 14—15 лет

Показатели	В положении лежа			При пассивном ортостазе			При длительном ортостазе
	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р
М	0,73±0,06	0,6+0,11		0,75+0,07	0,77+0,07		0,72+0,08	0,74+0,09
G	0,09±0,01	0,13±0,01		0,10+0,03	0,99+0,06		0,08+0,01	0,98+0,04
Сv	12,25±1,38	18,14+2,06		14,57+1,48	12,88+0,99		11,94±1,18	12,84+1,65
Мо	0,67±0,09	0,75+0,11		0,74+0,12	0,73+0,11		0,69+0,08	0,72+0,13
АМо	38,63±3,57	34,22+3,29		39,73+3,20	39,24+3,04		40,01+4,06	38,98+3,72
dх	0,97±0,07	1,65+0,13	*	0,84+0,09	0,76+0,07		0,84+0,08	0,85+0,09
IN	67,12±5,34	45,05+3,37	*	35,47+2,78	59,74+4,96	*	51,41+4,16	47,53+3,82
VPR	2,69±0,25	2,35+0,27		1,72+0,12	2,83+0,18	*	2,29+0,25	2,22+0,23
Pn	1,35±0,15	0,80+0,04	*	1,06+0,11	0,70+0,03	*	0,83+0,06	2,08+0,21	*
Рс	1,65±0,16	1,70+0,17		1,58+0,12	2,33+0,22	*	1,61+0,13	2,82+0,18	*
Pv	1,36+0,13	1,12+0,12		1,40+0,25	1,44+0,29		1,20+0,14	1,60+0,32
S	72,18+4,81	59,18+3,51	*	69,41+5,61	75,68+6,48		61,58+5,3		*

Таблица 6. Показатели ВРС у здоровых и больных девочек 4—6 лет

Показатели	В положении лежа			При пассивном ортостазе			При длительном ортостазе
	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р
М	0,63+0,06	0,57+0,05		0,62+0,09	0,60+0,05		0,62+0,09	0,57+0,04
G	0,08+0,03	0,14+0,06		0,07+0,01	0,11+0,02		0,05+0,02	0,08+0,03
Сv	12,37+2,37	13,45+3,02		11,34+0,93	17,29+1,07	*	9,64+0,62	15,17+1,24	*
Мо	0,57+0,06	0,56+0,04		0,60+0,09	0,55+0,05		0,61+0,07	0,55+0,06
АМо	36,17+2,23	51,10+5,84	*	40,65+4,13	47,1±5,60		42,25+5,23	46,40+6,35
dх	0,85+0,07	0,52+0,05	*	0,51+0,06	0,68±0,07		0,30+0,04	0,75+0,06	*
IN	52,41+5,12	133,02+9,31	*	71,95+6,23	105,45±8,81	*	146,12+11,78	68,98+5,88	*
VPR	2,84+0,25	4,83+0,41	*	3,41+0,35	4,04±0,48		5,65+0,53	2,90+0,32	*
Pn	1,60+0,07	1,46+0,08		0,85+0,06	1,82±0,09		1,30+0,73	0,94+0,26
Рс	2,85+0,25	3,05+0,35		1,10+0,02	4,30±0,08	*	1,92+0,09	1,88+0,07
Pv	1,80+0,07	1,45+0,04		1,25+0,04	1,78+0,08		1,27+0,03	1,52+0,05
S	99,05+9,36	85,51+8,82		59,55+6,02	111,55+7,95	*	70,72+6,21	75,78+7,23

Таблица 7. Показатели ВРС у здоровых и больных девочек 7—10 лет

Показатели	В положении лежа			При пассивном ортостазе			При длительном ортостазе
	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р
М	0,62+0,04	0,56+0,04		0,62+0,05	0,57+0,04		0,61±0,06	О,56±О,ОЗ
G	0,05+0,01	0,07+0,01		0,06±0,01	0,04±0,02		0,05±0,01	0,05±0,01
Сv	8,72+0,82	13,84+1,34	*	10,36+1,59	8,41+0,67		8,84±0,79	9,74+0,89
Мо	0,58+0,06	0,53+0,04		0,58+0,05	0,55+0,03		0,58+0,04	0,54+0,05
АМо	46,17+4,95	47,38+5,06		39,2+2,28	47,14+4,49		39,27+2,37	52,60+3,19	*
dх	0,63+0,05	0,62+0,07		0,54+0,07	0,35+0,03	*	0,50±0,07	0,48+0,05
IN	66,79+5,96	127,82±11,58	*	67,31+6,84	171,01+12,75	*	83,43±5,53	111,52+7,76	*
VPR	2,85+0,31	4,45+0,55	*	3,48+0,35	5,19+0,51	*	4,18±0,47	4,12+0,42
Pn	0,70+0,08	1,20+0,16	*	1,12+0,14	1,98±0,15		1,20±0,07	0,90+0,04
Рс	2,45+0,26	3,44+0,37		1,72+0,06	2,44±0,32		2,72±0,23	3,46+0,43
Pv	1,30+0,16	1,94+0,35		1,37+0,14	2,32±0,46		1,70±0,18	2,74+0,37	*
S	69,45+4,13	104,78+9,04	*	70,12+7,45	117,76±9,03	*	91,20±8,88	131,22+9,42	*

Таблица 8. Показатели ВРС у здоровых и больных девочек 11—13 лет

Показатели	В положении лежа			При пассивном ортостазе			При длительном ортостазе
	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р
М	0,78±0,07	0,66±0,06		0,75±0,06	0,67±0,06		0,72±0,06	0,65±0,05
G	0,17±0,03	0,07±0,01	*	0,09±0,02	0,09±0,06		0,07±0,01	0,06±0,01
Сv	9,71±0,79	11,02±1,81		11,61±1,73	13,49±2,72		9,84±0,93	10,10± 1,55
Мо	0,72±0,09	0,60±0,07		0,76±0,07	0,64±0,04		0,69±0,06	0,64±0,05
АМо	41,86±5,33	37,70±4,05		40,36±3,01	53,16±4,36	*	38,84±3,77	43,42±4,68
dх	0,62±0,09	0,63±0,06		0,67±0,05	0,95±0,09		0,59±0,06	0,61±0,06
IN	65,34±5,62	104,93±9,13	*	48,11±6,11	41,81±4,11		51,25±4,84	97,59±8,27	*
VPR	2,87±0,35	5,03±0,57	*	2,28±0,21	3,06±0,32		2,88±0,23	4,31±0,39	*
Pn	1,84±0,16	0,84±0,09	*	1,32±0,12	0,80±0,06	*	1,02±0,08	1,06±0,07
Рс	2,94±0,25	2,56±0,23		3,38±0,25	1,92±0,11	*	1,52±0,28	3,12±0,83	*
Pv	1,78±0,06	1,22±0,05	*	1,90±0,08	1,20±0,05	*	1,70±0,06	1,94±0,08
S	100,02±8,04	71,36±6,11		104,14±8,69	62,64±7,1	*	80,16±7,05	104,20±8,11	*

Таблица 9. Показатели ВРС у здоровых и больных девочек 14—15 лет

Показатели	В положении лежа			При пассивном ортостазе			При длительном ортостазе
	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р	здоровые	больные	Р
М	0,65±0,05	0,66±0,07		0,62±0,01	0,66±0,06		0,66±0,06	О,65±О,О8
G	0,06±0,01	0,06±0,02		0,04±0,01	0,05±0,02		0,07±0,02	0,05±0,01
Сv	9,95±0,98	10,21±1,03		7,16±0,56	8,13±0,84		11,35±0,92	8,47±0,51	*
Мо	0,64±0,09	0,63±0,06		0,61±0,05	0,64±0,09		0,63±0,06	0,63±0,08
АМо	35,56±2,16	51,86±5,82	*	50,94±4,20	51,43±5,38		33,34±3,18	56,11±5,38	*
dх	0,60±0,05	0,64±0,06		0,30±0,03	0,45±0,06		0,57±0,05	0,50±0,06
IN	51,39±4,54	77,22±6,19	*	135,47±12,61	115,31±8,68		63,40±6,48	304,12±20,21	*
VPR	2,90±0,49	2,84±0,19		4,60±0,68	3,92±0,25		2,92±0,38	1,23±0,29	*
Pn	2,08±0,22	0,66±0,08	*	1,42±0,39	1,68±0,07		1,28±0,52	1,15±0,21
Рс	6,84±1,29	1,34±0,23	*	1,66±0,27	3,39±0,29	*	6,44±1,26	2,46±0,09	*
Pv	1,72±0,26	0,92±0,08	*	2,04±0,23	1,28±0,13	*	1,90±0,31	1,85±0,18
S	132,06±14,68	48,50±5,43	*	95,96±8,90	84,83±7,90		133,92±15,95	94,17±8,17	*

Однако подобное усреднение значений ВРС не дает информации в достаточной мере об основных дизадаптивных типах вегетативного гомеостаза. У обследованных лиц с целью определения вегетативного реагирования нами рассмотрены интегративные показатели ВРС в оценке ИВТ и ВР (табл. 10—11).

Таблица 10. Показатели исходного вегетативного тонуса (%)

Показатели	Мальчики, абс. (%)		Девочки, абс. (%)
	здоровые	больные	здоровые	больные
ВТ	15(46,9)	3 (15,0)*	15 (41,7)	3(11,5)*
ЭТ	13 (40,6)	7 (35,0)	17 (47,2)	10 (38,5)
СТ	4(12,5)	10 (50,0)*	4(11,1)	13 (50,0)*

Примечание. ВТ — ваготонический тип, ЭТ — эйтонический, СТ — симпатикотонический.

Перед проведением хирургического лечения у детей с врожденными пороками сердца необходимо учитывать состояние вегетативного гомеостаза и проводить своевременную медикаментозную коррекцию для уменьшения осложнений со стороны ВНС в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 11. Типы вегетативной реактивности

Показатели	Мальчики, абс. (%)		Девочки, абс. (%)
	здоровые	больные	здоровые	больные
ВТ	10 (31,2)	10 (50,0)	15(41,7)	3 (11,5)*
ЭТ	16 (50,0)	4 (20,0)*	16 (44,4)	10 (38,5)
СТ	6 (18,7)	6 (30,0)*	5(13,9)	13 (50,0)*

Примечание. ACT — асимпатикотоническая реактивность, СТ — симпатикотоническая, ГСТ — гиперсимпатикотоническая.

Выводы

1. Исследования вариабельности ритма сердца являются информативным методом неинвазивной оценки характера вегетативной регуляции ритма сердца у больных детей с врожденными пороками сердца бледного типа.
2. У детей с врожденными пороками сердца имеются нарушения вегетативной регуляции, проявляющиеся в повышении напряженности вегетативных влияний с явлениями дизадаптации, особенно у детей дошкольного возраста и у девочек пубертатного периода.