Современная гемограмма в диагностике заболеваний

Аннотация

Гемограмма — первоначальный комплекс исследований основных количественных и качественных особенностей форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) — получила широкое распространение в диагностике, прогнозе исхода заболевания, экспертизе, профессиональном отборе, контроле за лечением и при диспансеризации.

Полный текст

Гемограмма — первоначальный комплекс исследований основных количественных и качественных особенностей форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) — получила широкое распространение в диагностике, прогнозе исхода заболевания, экспертизе, профессиональном отборе, контроле за лечением и при диспансеризации. Термин «гемограмма» предложен Шиллингом (1931), создавшим классификацию нейтрофильных лейкоцитов по степени зрелости. Но его суждения о закономерном чередовании в ходе болезней нейтрофильного лейкоцитоза («фаза борьбы»), моноцитоза («фаза защиты»), лимфоцитарно-эозинофильной фазы выздоров­ления имеют во многом исторический интерес. Врачебный опыт привел к пересмотру представлений Шиллинга о «специфических» картинах крови.

Ныне гемограмма рассматривается прежде всего как важный показатель патоге­нетических и саногенетических (компенсаторных, приспособительных, защитных) реак­ций организма со стороны системы крови, как показатель реактивности здорового и больного человека.

Проблема нормы методологически связана с диалектико-материалистической кате­горией меры, отражающей диалектические отношения количества и качества. Нам глубоко чуждо идеалистическое отрицание объективности нормы крови, равно как и утверждение релятивистов о том, что норма — такая же фикция, как и патология, поскольку-де «все относительно в этом мире». Уильямс считает, например, что в меди­цине, в том числе в гематологии, не существует норм, а есть лишь «проявления индивидуальности». Эта своеобразная проповедь буржуазного индивидуализма в кли­нической биохимии и гематологии далека от материалистических категорий единичного, особенного, всеобщего, их диалектических взаимоотношений.

Всесоюзный научно-исследовательский лабораторный центр М3 СССР разработал в 1972 г. схему гемограммы и ее нормативы. Мы приводим эту схему и вслед за нею — наши данные о гемограмме здоровых лиц в возрасте 18—35 лет (992 чел.).

	Гемогло­бин, г%	Эритроци­ты, млн. в 1 мкл	Цветной показа­тель	РОЭ (СОЭ), мм /час	Ретику­лоциты, %	Тромбо­циты, тыс. в 1 мкл	Лейкоциты, тыс. в 1 мкл
Муж. Жен.	13—16 12—14	4,0—5,0 3,7—4,7	0,8—1,1 0,8—1,1	1 — 10 2—15	2—10 2—10	180—320 180—320	4,0—9,0 4,0—9,0
СИ	156 г/л	4,48 • 10б в 1 мкл	0,95	11 ммч	1 % или 10%	30,4 • 106 в 1 мкл	7,2 • 106 в 1 мкл

Лейкоцитарная формула

	Нейтрофилы				Эози­нофи­лы	Базо­филы	Лимфо­циты	Моно­циты	Плаз­мати­ческие клетки
	миело­циты	мета- мие- лоциты	палочко- ядерные	сегмен­тоядер­ные
%			1—6	45—70	0—5	0—1	18—40	2—9
в 1 мкл			10—300	2000—5500	0—300	0—65	1200—3000	90—600

	Гемогло­бин, г%; ед.	Эритро­циты, млн. в 1 мкл	Цветной показа­тель	РОЭ, мм /час	Ретику­лоциты, %	Тромбоци­ты, тыс.в ,1 мкл	Лейкоци­ты, тыс. в 1 мкл
Муж.	13,3—18,0 80—110	4—5,5	0,9—1,1	3—8	0,2—0,8	170—400	4,3—7,8
Жен.	11,7—15,8 70—95		0,9—1,1	4—12	0,2—0,8	170—400	4,3—7,8

Лейкограмма по В. А. Германову

В процентах

Эозино­филы	Базо­филы	Миело­циты	Юные	Палоч­коядер­ные	Сегмен­тоядер­ные	Лимфо­циты	Моно­циты	Эндот.	Плаз­моци­ты
1—5	до 1	--	до 1	2—7	46—66	20—40	3—8	до 1
Абсолютные числа (в 1 мм2 в крови)
50—300	---	---	---	100—350	2300—5500	1300—2500	100—500	---	----

При исследовании показателей гемограммы морфологические особенности клеток должен определять врач-лаборант, гематолог, поскольку гемограмма является необ­ходимым первоначальным этапом распознавания всех лейкозов, анемий, геморрагиче­ских диатезов, а при микроскопии клеток крови выясняются важнейшие, имеющие большое диагностическое и прогностическое значение особенности регенеративных, дегенеративных, дистрофических изменений клеток. Это ответственное врачебное иссле­дование нельзя передоверять лаборанту, в обязанности которого входит подсчет эрит­роцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, определение СОЭ, показателей гематокрита, гемоглобина.

При оформлении записей показателей приобретает распространение новая система измерений (СИ), согласно которой концентрация гемоглобина в норме составляет 156 г/л, а индексы эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов определяются соответствен­но путем умножения результатов подсчета на 10⁶, 10³, 10⁴. Эта международная система единиц сейчас апробируется врачебной общественностью. Традиционная РОЭ трактуется как скорость оседания эритроцитов (СОЭ, мм/час). Большинство лабора­торий уже перешло на запись форменных элементов крови в 1 микролитре (мкл), как это принято в современной клинической биохимии. Но некоторые врачи говорят о со­держании лейкоцитов в одном микролитре крови, оперируя терминами «абсолютный» (лимфоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения и т. д.). Уместно напомнить, что при пересчете показателей лейкограммы из % на 1 мкл крови ошибка при подсчете общего числа лейкоцитов наслаивается на ошибку при подсчете лейкоцитарной формулы, и диапазон ошибок может достигать 30% и более. Термин «абсолютный» для таких расчетов вряд ли следует использовать.

Опыт показывает, что врачи иногда анализируют гемограмму путем простого сопоставления показателей обследуемого с нормативными индексами. Если человек клинически здоров, трудоспособен, то в этом случае сопоставление индексов обследуе­мого с нормативными показателями имеет смысл, способствуя выявлению индивидуаль­ных особенностей гемограммы. При этом надо учитывать, конечно, эмоциональный фон, предшествующее физическое напряжение, прием пищи, возраст и пол обследуе­мого. Констатация сдвигов в гемограмме клинически здорового человека по отноше­нию к нормам является поводом для углубленного, комплексного клинико-гематологи­ческого обследования, лучше — в условиях стационара. Динамическое наблюдение за гемограммой здесь представляет особую ценность.

В лабораторной врачебной практике при повышении клеточных показателей гемо­граммы оперируют терминами: эритроцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, а также — тромбоцитоз, эозинофилия, базофилия, нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз. Термины «гиперцитоз» (применительно к увеличению показателей двух или всех трех видов элементов крови), а также «гиперлейкоцитоз» (при повышении числа белых кровяных телец более 20 000 в 1 мкл) и «гиперэозинофилия» (при содержании до 20—30% и более) не являются общепринятыми. Уместнее говорить о выраженном лейкоцитозе, резкой эозинофилии. Термины «эритремия» и «тромбоцитемия» используются, когда число эритроцитов превышает 6 млн. и показатель пластинок — 1 млн. в 1 мкл крови.

При снижении количества форменных элементов используются термины: эритроцитопения, лейкопения (на наш взгляд правильнее — лейкоцитопения), ретикулоцито- пения, а также гипо- и анэозинофилия, нейтропения, лимфоцито- и моноцитопения, тромбоцитопения (не тромбопения). При опасном для больного снижении лейкоцитов (менее 2000 в 1 мкл) иногда говорят об «алейкии», а при значительном падении нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов пользуются терминами «агранулоцитоз» и «алимфоцитоз». Определенное распространение получил термин «гемоцитопения», когда снижены показатели двух или всех трех видов клеток крови.

Синдром гемоцитопении обязывает врача к применению вслед за гемограммой надежного, апробированного нами и И. В. Чудновской метода лейкоконцентрации. Ведь ошибки при подсчете гемограммы достигают 10—15%, а при цитопениях они возрастают. Цитологическое исследование концентрата путем подсчета и тщательной сравнительной микроскопии клеток в мазках позволяет определить характер гемоцито­пении. Мы очень часто прибегаем в этих случаях и к пункции костного мозга грудины по Аринкину, а при необходимости — к трепанобиопсии. Изредка встречающиеся врож­денные гемоцитопении следует диагностировать только после того, как исключены алейкемические лейкозы, гипопластические и апластические состояния кроветворения, иммунологические цитопении. При дифференцировании гемоцитопений иммунологиче­ские исследования обязательны.

Определение ауто-изоиммунных антител к эритроцитам и лейкоцитам достаточно распространено. В нашей клинике разработана и комплексная иммунотромбоцитограм­ма, позволяющая надежно верифицировать и дифференцировать ауто-изоиммунные тромбоцитопении от болезни Верльгофа и других тромбоцитопатий.

При анализе гемограммы следует прежде всего исходить из того, что кровь и кроветворные органы являются важнейшей системой жизнеобеспечения организма, его обменных процессов, приспособительных, компенсаторных и защитных реакций. На­пример, у обследуемого 6 млн. эритроцитов, 105 ед. гемоглобина, СОЭ 3 мм/ч. Гема­токритное число свидетельствует о повышении объема форменных элементов. При простом сопоставлении с нормой путем формального «толкования» следует диагноз: эритремия. Но для анализа гемограммы необходим научный, клинический подход. Подобная картина может быть и у здорового человека, длительное время живущего в условиях высокогорья, и эти сдвиги носят приспособительный характер. Подобный компенсаторный эритроцитоз возможен и у ребенка с тетрадой Фалло. Встречаются и защитные эритроцитозы на фоне хронической пневмонии. Но они имеют, помимо саногенетической, еще и патогенетическую значимость, способствуя гемодинамическим нарушениям. Эритроцитоз при алгидном состоянии, конечно, имеет лишь патогенетиче­скую значимость и не принадлежит к саногенным сдвигам крови. Наконец, подобная же картина крови при полицитемии прямо свидетельствует о прогрессировании опу­холевого роста в кроветворной системе.

Качественные особенности крови могут быть также выяснены с помощью гемо­граммы. Усиление регенеративных процессов сопровождается ретикулоцитозом, появ­лением юных форм тромбоцитов. Регенеративные процессы среди зернистых форм лейкоцитов отображаются так называемым сдвигом влево, поскольку в бланке лейко­граммы названия нейтрофилов расположены по степени зрелости слева направо, и сдвиг влево фиксируется при увеличении палочкоядерных форм, появлении мета­миелоцитов (неправильно называвшихся в прошлом юными нейтрофилами) или даже миелоцитов и промиелоцитов. Имеется немало различных формул для выражения индекса сдвига. Применяется иногда и графический «лейкоцитарный профиль» [10]. Индекс сдвига влево вычисляется путем суммирования показателей палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов и промиелоцитов в процентах. Сумма де­лится на процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов (норма индекса 0,05—0,08). При тяжелом течении ряда инфекционных заболеваний (сыпной тиф, пнев­монии), развитии абсцессов, острого сепсиса индекс сдвига влево может достигать 1—2,0. В случаях средней тяжести и при легком течении индекс составляет соответ­ственно 0,3—0,5 и менее 0,25. Хирурги не без основания считают индекс сдвига чув­ствительным тестом в клинике острого аппендицита.

Современная гемограмма дает возможность судить и о процессах старения, реге­нерации форменных элементов. Усиленный распад эритроцитов может сопровождаться снижением их осмотической резистентности (см. гемограмму).

Вдумчивая микроскопия дает врачу возможность выявить понижение гемоглобино-образования, когда в поле зрения много гипохромных эритроцитов. При этом сни­жается и цветной показатель гемограммы. Обнаружение причудливых форм эритроци­тов («мишеневидных», серповидных или овальных) дает повод для поиска аномалий строения гемоглобина. Наличие эритроцитов в виде гимнастической гири, груши (пойкилоцитоз) свидетельствует о тяжести анемии у больного. Появление гигантских, лишенных просветления в центре, интенсивно окрашенных эритроцитов фиксируется в гемограмме и обязывает врача предпринять диагностику мегалоцитарных анемий. Если большинство эритроцитов превышает по диаметру 7—8 мк, врач фиксирует макроцитоз. Снижение диаметра свидетельствует о микроцитозе.

При замедлении гемоглобинообразования эритроциты приобретают синеватый, зе­леноватый тон и воспринимают кислые и щелочные красители (полихроматофилия). Фиксируются и тельца Жолли, кольца Кабо, свойственные Ві2-дефицитным айемиям, и синеватые включения (базофильная пунктация) при отравлениях свинцом. Всегда настораживают врача эритробласты и нормобласты в гемограмме. Это — повод к поиску карциноматоза, остеомиелосклероза, эритромиелоза, гемолитических анемий. Распадающиеся формы лейкоцитов, свободные ядра и тени ядер именовались ранее «клетками Гумпрехта», но, по нашим данным, неоспоримый приоритет принадлежит С. С. Боткину и Е. С. Боткину.

По нашим наблюдениям (992 чел.), у здоровых людей на 100 клеток белой крови при правильном приготовлении мазков встречается от 2 до 7 разрушенных лейкоцитов. Лейкоцитолиз — физиологический процесс отмирания, но его интенсивность может резко усиливаться. у больных сепсисом, при тяжелых отравлениях, уремии, а также при острых лейкозах, хронических лимфолейкозах и ауто (изо) иммунизации против лейкоцитов. Обострение лейкозов сопровождается нередко усиленным лейкоцитолизом. Мы полагаем уместным рассматривать лейкоцитолиз в качестве обязательного компо­нента гемограммы больного. Об ослаблении регенерации белой крови свидетельствует уплотнение (пикноз) ядер лейкоцитов, частое появление необычайной разреженности ядерного вещества, обнаружение необычайно крупных или мелких лейкоцитов (анизо­лейкоцитоз). Лечащий врач определяет показания к применению многочисленных стимуляторов лейкопоэза и при так называемом «сдвиге вправо». H. Н. Бобров ука­зывал, что у 20% здоровых людей, а также при заболеваниях, протекающих со сла­быми, нарушенными иммунологическими реакциями, индекс ядерного сдвига составляет 0,03—0,02; у больных палочкоядерных форм почти нет. При этом среди сегментоядер­ных нейтрофилов преобладают элементы, содержащие 4—5 и более сегментов ядра.

Опыт показывает все возрастающую роль гемограммы в ранней диагностике многих профессиональных заболеваний, рака, лейкозов, анемий, геморрагических болез­ней в скрытом периоде у трудоспособных лиц, считающих себя здоровыми.

Статистические показатели современных гемограмм в пожилом и старческом возрасте имеют ряд особенностей. Мы считаем уместным остановиться на наших рабо­тах в этой области, поскольку на IX Международном конгрессе геронтологов (Киев, 1972) подобных комплексных данных о гемограмме старения представлено не было. Необходимо учесть рост контингентов лиц пожилого и старческого возраста в связи с удлинением продолжительности жизни советских людей. По данным Л. А. Чакиной и Н. А. Елизаровой, у мужчин 60—108 лет индекс гемоглобина равен 14,38 ±0,17, а у женщин — 13,71 ±0,09%, число эритроцитов — соответственно 4401000 ± 80000 и 4430000 ± 50000 в 1 мкл. Это означает, что специфически старческой, возрастной ане­мии, о которой пишет ряд зарубежных исследователей, в СССР не существует. Тем не менее надо иметь в виду готовность к анемии в пожилом и старческом возрасте, обусловленную возрастной редукцией эритрона (снижение интенсивности созревания, митоза, уменьшение содержания негемоглобинного железа). Индекс лейкоцитов при старении у мужчин и женщин существенно не меняется. Но в лейкограмме отмечается тенденция к снижению количества эозинофильных гранулоцитов, палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов и повышение содержания лимфоцитов у мужчин и жен­щин (соответственно 31,19 ±1,9; 2350,0 ± 94,02 и 33,36 ±0,8%; 2123,0 ± 62,5).

При исследовании белой крови у лиц пожилого и старческого возраста необходимо иметь в виду инертность лейкоцитарных защитных реакций, обусловленную замедле­нием миелопоэза, снижением содержания ретикулярных клеток костного мозга. Но наряду с этим в пожилом возрасте и при старении усиливается пролиферация плазмо­цитов, фагоцитарная функция ретикулярных клеток и показатели гаммаглобулинов.

Исследования нашей лаборатории свидетельствуют также об известной редукции -системы мегакариоцит — тромбоцит в пожилом и старческом возрасте. Ослабевает тромбоцитообразование, и это приводит к снижению уровня пластинок в 1 мкл. При дифференцированном подсчете пластинок увеличивается содержание старых форм, ослабевает тромбопластическая активность, ретракция сгустка крови.

Современная гемограмма является основой в дифференциальной диагностике лей­козов и реже встречающихся так называемых лейкемоидных реакций. Лейкемоидные реакции свидетельствуют о несостоятельности, «срыве» защитных реакций организма со стороны системы крови и прогностически неблагоприятны для больного. При лейке­моидных реакциях миелоидного типа в крови появляются нейтрофильные метамиело­циты, а иногда — миелоциты, промиелоциты и даже миелобласты, обычно на фоне лейкоцитоза. Это характеризует тяжесть течения диссеминированного карциноматоза, деструктивного тубёркулеза, посттрансфузионного шока, отравления угарным газом, уксусной кислотой и т. д.

От миелолейкоза лейкемоидную реакцию миелоидного типа обычно отличить легко, поскольку в гемограмме в первом случае отсутствует свойственное лейкозу повышение эозинофильных и базофильных гранулоцитов («эозинофильно-базофильная ассоциа­ция»). Для миелолейкоза нехарактерны также наблюдающиеся при лейкемоидных реакциях комковатая, «токсическая» зернистость и вакуолизация цитоплазмы. Резко выраженные лимфоцитозы, бурные эозинофильные реакции крови, моноцитозы, фикси­руемые в гемограмме, дают повод лечащему врачу и лаборанту к комплексной дифференциальной диагностике лейкозов и лейкемоидных реакций при вирусных, инфекционно-аллергических и профессионально-аллергических заболеваниях.

Диагностическое значение современной гемограммы, как видно, неоспоримо не только для заболеваний крови. В тех случаях, когда клиническая симптоматология не является достаточно четкой, например в неотложном дифференцировании кишечной колики, мочекаменной болезни, острого аппендицита или же стенокардии и инфаркта миокарда, появление лейкоцитоза со сдвигом влево, нейтрофилеза, повышение СОЭ может навести врача на правильное решение.

1. Н. Бобров выделяет несколько «типовых» разновидностей гемограмм при инфекционных заболеваниях. Нейтрофильно-эозинопенический тип свойствен гнойно­септическим инфекциям, пневмониям, перитонитам. Нейтрофильно-эозинофильный тип наблюдается при острых аллергозах, скарлатине, активном ревматизме. А «нейтропеническая фаза угнетения» возникает при вирусном гриппе, бруцеллезе, тифо-паратифоз­ных заболеваниях. Моноцитарно-лимфатический тип с лейкоцитозом обнаруживается при ряде риккетсиозов, инфекционном мононуклеозе.

Наш опыт позволяет отвергнуть представление о специфической «раковой» картине крови (лейкоцитоз, анемия, тромбоцитоз). Но гипохромная анемия с умеренным лей­коцитозом, повышением СОЭ и появлением старых форм тромбоцитов все же доста­точно характерна для рака желудка и кишечника 2—3-й стадий.

Современным заболеваниям в силу патоморфоза не так уж часто свойственны бурные гематологические реакции. Гораздо чаще латентный ревматизм, латентный пиелонефрит и холецистит протекают с минимальными гематологическими сдвигами, заслуживающими самого пристального внимания при динамическом контроле. При клиническом анализе гемограмм больного пневмонией, абсцессом легкого и другими воспалительными и нагноительными процессами высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево свидетельствует не только о «выраженности» болезненного процесса, о тяжести его, но и о высоком уровне защитных реакций организма со стороны системы крови. Напротив, пневмония, абсцессы на фоне «нормальной» гемограммы или при снижении лейкоцитов имеют дурной прогноз. Получивший известность в аллерго­логии синдром недостаточности антител отражается в гемограмме больного в виде упорной лейкоцитопении, нейтропении. Заслуживает самого пристального внимания на фоне нейтропении моноцитоз, обнаружение плазматических клеток, что отражает течение защитных иммунобиологических реакций организма. Конечно, появление плазмоцитов в крови у больного миеломной болезнью нельзя считать защитной реакцией.

Саногенное, а не патологическое значение при ряде хронических заболеваний имеет лимфоцитоз. У онкологических больных и во всех тех случаях, когда мы при­меняем цитостатическую терапию или многочисленные современные иммунодепрессанты, внимательный контроль за гемограммой, за индексом лимфоцитов, гранулоцитов со стороны лаборанта и лечащего врача особенно необходим. Опасность развития нейтро­пении и даже агранулоцитоза, лимфоцитопении и даже алимфоцитоза сейчас не­обычайно велика. Гемограмма помогает врачу определить показания, противопоказания и вести контроль за активной лекарственной терапией, чтобы, своевременно отменив иммунодепрессанты и назначив стимуляторы лейкопоэза, избежать опасной для боль­ного острой алейкии и тягостного синдрома недостаточности антител.

Таким образом, гемограмма помогает осуществлять контроль и охрану защитных реакций организма со стороны системы крови. Все суждения о «нормализации» гемограммы должны всегда основываться на синтезе клинических и гематологических данных. Например, при раке пилорического отдела желудка со стенозированием сгу­щение крови может привести к росту показателей гемоглобина и эритроцитов, а про­грессирование процесса — к ослаблению защитных реакций седиментации и замедле­нию РОЭ. Но ни о какой «нормализации» гемограммы здесь не может идти речи. Угасание защитных реакций со стороны системы крови можно наблюдать и при тяжком течении вирусно-бактериальных пневмоний, сепсисе, диссеминированном карциноматозе. Очевидно, гемограмма больного должна быть сопоставлена не только с нормативными показателями крови, с учетом возраста, пола, анамнеза. Вслед за этим первоначаль­ным этапом анализа гемограммы показатели крови надо сопоставлять с характерными особенностями крови при том или ином заболевании, с учетом его формы, фазы, ослож­нений, сопутствующих страданий, применяемого лечения.

Завет виднейшего советского гематолога-клинициста Н. К. Горяева в современных условиях представляется нам особенно ценным. Тесное содружество врачей-лаборантов, гематологов, лечащих врачей всех специальностей в анализе гемограммы больного и здорового человека способствует ценному для больного, подлинно клиническому синтезу гемограммы — первоначальному комплексу гематологических данных. Следует подчеркнуть также, что в настоящее время не только канцерофобия, но и лейкозофобия получили печальное право на существование. Анализ и синтез гемограммы- должны проходить в отсутствие больного и его близких с учетом всех требований- современной деонтологии.