Эхография печени и желчевыводящих путей в детском возрасте

Аннотация

До настоящего времени многие аспекты проблемы заболеваний гепатобилиарной системы у детей остаются нерешенными, что побудило нас определить диагностическую ценность ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей при различных формах поражения.

Полный текст

До настоящего времени многие аспекты проблемы заболеваний гепатобилиарной системы у детей остаются нерешенными, что побудило нас определить диагностическую ценность ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей при различных формах поражения. Нами обследовано 82 ребенка (мальчиков — 39, девочек — 43) в возрасте от 3 до 14 лет.

Диагноз ставили на основании клинико-лабораторного и инструментального исследований, включающих эзофагогастродуоденоскопию и ректороманоскопию; у части детей определяли ицтрагастральное и интрадуоденальное давление, выполняли пероральную холецистографию, ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря.

Эхографию проводили на аппарате «Суперскан-50» фирмы «Рош-биоэлектроник» [7]. Печень и желчный пузырь исследовали натощак, после соответствующей подготовки, в положении больного лежа на спине. Исследование осуществляли до введения желчегонного завтрака и через 30 мин после приема 2 сырых яичных желтков.

Все больные были распределены на 4 группы: в 1-ю (21) вошли дети с обострением хронического холецистита, во 2-ю (47)— с дискинезией желчевыводящих путей по гипомоторному типу, в 3-ю (8)— с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу, в 4-ю (6)— с хроническим гепатитом.

При объективном обследовании детей с обострением хронического холецистита отмечено доминирование симптомов интоксикации (19), признаков полигиповитаминоза (13). Пальпация болезненна в правом подреберье (18), в правом подреберье и эпигастрии (3). Пузырные симптомы были резко положительными у 20 детей. У 19 больных печень выступала по срединно-ключичной линии из-под края реберной, дуги на 1,5—3 см. Субфебрильная температура наблюдалась у 10 детей.

Результаты эхографического исследования приведены в табл. 1. Изменений эхогенности печени в группе детей с обострением хронического холецистита не обнаружено. Обращало внимание увеличение желчного пузыря в размерах, его деформации в области тела (9) и, особенно, шейки (20); у 4 больных отмечено сужение шейки в области пузырной воронки, у 10 — осадок в просвете желчного пузыря. Кроме того, у большинства больных (17) констатировано замедленное сокращение желчного пузыря в ответ на желчегонный завтрак.

Полученные результаты позволяют высказать мнение о возможности воспалительных поражений гепатобилиарной системы у детей. Наличие деформаций желчного пузыря, изменение' стенок являются, по-видимому, одной из причин нарушения сократительной функции желчного пузыря и развития застоя желчи с возможным инфицированием его стенок. В дальнейшей стенки желчного пузыря уплотняются, склерозируются, слизистая оболочка атрофируется [1].

При объективном обследовании детей с дискинезией желчевыводящих путей по гипомоторному типу симптомы интоксикации встречались значительно реже [7]. При пальпации отмечалась болезненность в правом подреберье (38), в правом подреберье и, около пупка (9), положительные пузырные симптомы (39). Нарушения со стороны вегетативной нервной системы в виде потливости, изменения дермографизма и термоасимметрии наблюдались у 15 из 47 детей.

Эхографические изменения у больных с поражением гепатобилиарной системы

Группы обследованньрс детей	Желчный пузырь					Шейка желчного пузыря
	повышение эхогенности	деформация	изменение стенок		осадок	деформация	изменение стенок		сужение шейки
			утолщение	уплотнение			утолщение	уплотнение
1-я (П = 21)	_	9	12	12	10	14	18	20	4
2-я (п = 47)	—	13	1	6	6	7	—	3	2
3-я (п = 8)	—	3	—	—	—	1	—	—	—
4-я (п = 6)	6	2	—	—	1	3	—	—	1
Всего . ч .	6 1	27	13 1	18 |	17	| 25	18	23	1 7

При эхографии констатировано резкое замедление, а в некоторых случаях полное отсутствие сокращения желчного пузыря в ответ на желчегонный завтрак. Желчный пузырь был увеличен в размерах, довольно часто встречались деформации тела и шейки (соответственно у 13 и 7 больных), изменение стенок в области шейки (6) и тела (3), осадок в полости (6), сужение шейки (2).

Причиной столь резкого нарушения моторики желчных путей являются, по-видимому, изменения нейрогуморальной регуляции, которые сочетаются с деформацией желчного пузыря.

У больных с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу отсутствовали признаки полигиповитаминоза, симптомы интоксикации и субфебрильная температура. На первый план выступали изменения нервной системы и сопутствующие невротические состояния. При пальпации живота болезненность выявлялась в правом подреберье (5), в правом подреберье и около пупка (3). Увеличение печени отмечено лишь у одного ребенка. Пузырные симптомы были положительными у 6 детей.

При ультразвуковом исследовании было зарегистрировано быстрое сокращение желчного пузыря после введения желчегонного завтрака. Деформация тела и дна желчного пузыря обнаружена у 3 детей, шейки — у одного ’ребенка.

Следовательно, у детей с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу изменения моторики связаны с нарушением неврологического статуса организма и нейрогуморальной регуляцией желчевыводящих путей.

Таблица 2

Сопоставление холецистографических и эхографических данных у детей с поражением гепатобилиарной системы

Г руппы обследованных детей	Эхография	Холецистография	Совпадение результатов эхои холецистографии, %
1-я (п=21)	21	3	14,3
2-я (п = 47)	47	41	87,2
3-я (п=8)	8	8	100,0
Всего . .	1 76	52                           |	68,4

Кроме того, под нашим наблюдением находилось 6 детей с хроническим персисти­рующим гепатитом. Характерная клиническая картина этого заболевания сочеталась с соответствующими результатами эхографии. У всех 6 детей эхографически отмечалось увеличение размеров печени, что служит важным признаком ее поражения [8]. Одновременно имелось повышение эхогенности печеночной ткани (6), деформация тела желчного' пузыря (2), шейки (3), сужение шейки (1).

До настоящего времени рентгенологическое исследование желчевыводящей системы является -основным методом в клинической практике. Между тем эхография и холецистография обладают различной разрешающей способностью и не всегда совпадают по результатам исследования (табл. 2).

Как видно из табл. 2, хронический холецистит был диагностирован на основании холецистографии лишь у 3 из 21 ребенка. Совпадение результатов эхографии и холецистографии в группе детей с гипомоторным типом дискинезии желчевыводящих путей составило 87,2%, а с гипермоторным— 100%. У больных хроническим гепатитом холецистография оказалась малоинформативным тестом. У детей с гепатобилиарной патологией процент расхождения эхографических и холецистографич'еских заключений достиг 36,4.

Таким образом, исследования показали, что у большинства детей (57,1%) с обострением хронического холецистита имелось изменение стенок желчного пузыря в виде утолщения и уплотнения и почти у всех больных (95,2%) — стенок шейки или области воронки-«сифона». Под последним понимают участок, расположенный между телом желчного пузыря и началом пузырного протока [2]. Наличие утолщения и уплотнения стенок желчного пузыря является признаком, свидетельствующим о воспалительной инфильтрации или склеротических процессах [5, 6].

С помощью эхографии у 20,7% детей с гепатобилиарной патологией в полости желчного пузыря, в основном у задней стенки, удалось визуализировать осадок, располагавшийся в виде горки, от которого отражались мелкие эхо-сигналы. Единого суждения о составе этого осадка нет. По мнению одних авторов [3], осадок представляет собой желчную «смазку», существующую в сочетании с желчными камнями или самостоятельно, другие [4] считают, что эхо-сигналы идут от хлопьев слизи, а также, вероятно, от пигментных гранул, кристаллов холестерина и пр.

Полученные нами результаты позволяют высказать мнение о возможности изолированных поражений гепатобилиарной системы как функционального, так и воспалительного характера при отсутствии заболеваний соседних органов. В решении вопроса о характере поражения печени и желчного пузыря ультразвуковое исследование, несомненно, имеет большое значение.