Echography of the liver and biliary tract in childhood

Abstract

Until now, many aspects of the problem of diseases of the hepatobiliary system in children remain unresolved, which prompted us to determine the diagnostic value of ultrasound examination of the liver and biliary tract in various forms of damage.

Full Text

До настоящего времени многие аспекты проблемы заболеваний гепатобилиарной системы у детей остаются нерешенными, что побудило нас определить диагностическую ценность ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей при различных формах поражения. Нами обследовано 82 ребенка (мальчиков — 39, девочек — 43) в возрасте от 3 до 14 лет.

Диагноз ставили на основании клинико-лабораторного и инструментального исследований, включающих эзофагогастродуоденоскопию и ректороманоскопию; у части детей определяли ицтрагастральное и интрадуоденальное давление, выполняли пероральную холецистографию, ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря.

Эхографию проводили на аппарате «Суперскан-50» фирмы «Рош-биоэлектроник» [7]. Печень и желчный пузырь исследовали натощак, после соответствующей подготовки, в положении больного лежа на спине. Исследование осуществляли до введения желчегонного завтрака и через 30 мин после приема 2 сырых яичных желтков.

Все больные были распределены на 4 группы: в 1-ю (21) вошли дети с обострением хронического холецистита, во 2-ю (47)— с дискинезией желчевыводящих путей по гипомоторному типу, в 3-ю (8)— с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу, в 4-ю (6)— с хроническим гепатитом.

При объективном обследовании детей с обострением хронического холецистита отмечено доминирование симптомов интоксикации (19), признаков полигиповитаминоза (13). Пальпация болезненна в правом подреберье (18), в правом подреберье и эпигастрии (3). Пузырные симптомы были резко положительными у 20 детей. У 19 больных печень выступала по срединно-ключичной линии из-под края реберной, дуги на 1,5—3 см. Субфебрильная температура наблюдалась у 10 детей.

Результаты эхографического исследования приведены в табл. 1. Изменений эхогенности печени в группе детей с обострением хронического холецистита не обнаружено. Обращало внимание увеличение желчного пузыря в размерах, его деформации в области тела (9) и, особенно, шейки (20); у 4 больных отмечено сужение шейки в области пузырной воронки, у 10 — осадок в просвете желчного пузыря. Кроме того, у большинства больных (17) констатировано замедленное сокращение желчного пузыря в ответ на желчегонный завтрак.

Полученные результаты позволяют высказать мнение о возможности воспалительных поражений гепатобилиарной системы у детей. Наличие деформаций желчного пузыря, изменение' стенок являются, по-видимому, одной из причин нарушения сократительной функции желчного пузыря и развития застоя желчи с возможным инфицированием его стенок. В дальнейшей стенки желчного пузыря уплотняются, склерозируются, слизистая оболочка атрофируется [1].

При объективном обследовании детей с дискинезией желчевыводящих путей по гипомоторному типу симптомы интоксикации встречались значительно реже [7]. При пальпации отмечалась болезненность в правом подреберье (38), в правом подреберье и, около пупка (9), положительные пузырные симптомы (39). Нарушения со стороны вегетативной нервной системы в виде потливости, изменения дермографизма и термоасимметрии наблюдались у 15 из 47 детей.

Эхографические изменения у больных с поражением гепатобилиарной системы

Группы обследованньрс детей	Желчный пузырь					Шейка желчного пузыря
	повышение эхогенности	деформация	изменение стенок		осадок	деформация	изменение стенок		сужение шейки
			утолщение	уплотнение			утолщение	уплотнение
1-я (П = 21)	_	9	12	12	10	14	18	20	4
2-я (п = 47)	—	13	1	6	6	7	—	3	2
3-я (п = 8)	—	3	—	—	—	1	—	—	—
4-я (п = 6)	6	2	—	—	1	3	—	—	1
Всего . ч .	6 1	27	13 1	18 |	17	| 25	18	23	1 7

При эхографии констатировано резкое замедление, а в некоторых случаях полное отсутствие сокращения желчного пузыря в ответ на желчегонный завтрак. Желчный пузырь был увеличен в размерах, довольно часто встречались деформации тела и шейки (соответственно у 13 и 7 больных), изменение стенок в области шейки (6) и тела (3), осадок в полости (6), сужение шейки (2).

Причиной столь резкого нарушения моторики желчных путей являются, по-видимому, изменения нейрогуморальной регуляции, которые сочетаются с деформацией желчного пузыря.

У больных с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу отсутствовали признаки полигиповитаминоза, симптомы интоксикации и субфебрильная температура. На первый план выступали изменения нервной системы и сопутствующие невротические состояния. При пальпации живота болезненность выявлялась в правом подреберье (5), в правом подреберье и около пупка (3). Увеличение печени отмечено лишь у одного ребенка. Пузырные симптомы были положительными у 6 детей.

При ультразвуковом исследовании было зарегистрировано быстрое сокращение желчного пузыря после введения желчегонного завтрака. Деформация тела и дна желчного пузыря обнаружена у 3 детей, шейки — у одного ’ребенка.

Следовательно, у детей с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу изменения моторики связаны с нарушением неврологического статуса организма и нейрогуморальной регуляцией желчевыводящих путей.

Таблица 2

Сопоставление холецистографических и эхографических данных у детей с поражением гепатобилиарной системы

Г руппы обследованных детей	Эхография	Холецистография	Совпадение результатов эхои холецистографии, %
1-я (п=21)	21	3	14,3
2-я (п = 47)	47	41	87,2
3-я (п=8)	8	8	100,0
Всего . .	1 76	52                           |	68,4

Кроме того, под нашим наблюдением находилось 6 детей с хроническим персисти­рующим гепатитом. Характерная клиническая картина этого заболевания сочеталась с соответствующими результатами эхографии. У всех 6 детей эхографически отмечалось увеличение размеров печени, что служит важным признаком ее поражения [8]. Одновременно имелось повышение эхогенности печеночной ткани (6), деформация тела желчного' пузыря (2), шейки (3), сужение шейки (1).

До настоящего времени рентгенологическое исследование желчевыводящей системы является -основным методом в клинической практике. Между тем эхография и холецистография обладают различной разрешающей способностью и не всегда совпадают по результатам исследования (табл. 2).

Как видно из табл. 2, хронический холецистит был диагностирован на основании холецистографии лишь у 3 из 21 ребенка. Совпадение результатов эхографии и холецистографии в группе детей с гипомоторным типом дискинезии желчевыводящих путей составило 87,2%, а с гипермоторным— 100%. У больных хроническим гепатитом холецистография оказалась малоинформативным тестом. У детей с гепатобилиарной патологией процент расхождения эхографических и холецистографич'еских заключений достиг 36,4.

Таким образом, исследования показали, что у большинства детей (57,1%) с обострением хронического холецистита имелось изменение стенок желчного пузыря в виде утолщения и уплотнения и почти у всех больных (95,2%) — стенок шейки или области воронки-«сифона». Под последним понимают участок, расположенный между телом желчного пузыря и началом пузырного протока [2]. Наличие утолщения и уплотнения стенок желчного пузыря является признаком, свидетельствующим о воспалительной инфильтрации или склеротических процессах [5, 6].

С помощью эхографии у 20,7% детей с гепатобилиарной патологией в полости желчного пузыря, в основном у задней стенки, удалось визуализировать осадок, располагавшийся в виде горки, от которого отражались мелкие эхо-сигналы. Единого суждения о составе этого осадка нет. По мнению одних авторов [3], осадок представляет собой желчную «смазку», существующую в сочетании с желчными камнями или самостоятельно, другие [4] считают, что эхо-сигналы идут от хлопьев слизи, а также, вероятно, от пигментных гранул, кристаллов холестерина и пр.

Полученные нами результаты позволяют высказать мнение о возможности изолированных поражений гепатобилиарной системы как функционального, так и воспалительного характера при отсутствии заболеваний соседних органов. В решении вопроса о характере поражения печени и желчного пузыря ультразвуковое исследование, несомненно, имеет большое значение.