Лечение геморрагических осложнении у больных туберкулезом легких

Аннотация

За последние десятилетия в лечении туберкулеза достигнуты значительные успехи, но легочные кровотечения и кровохарканье все еще остаются его грозным, часто смертельным осложнением, и среди всех заболеваний легких именно туберкулез — одна из самых частых причин геморрагического синдрома.

Полный текст

За последние десятилетия в лечении туберкулеза достигнуты значительные успехи, но легочные кровотечения и кровохарканье все еще остаются его грозным, часто смертельным осложнением, и среди всех заболеваний легких именно туберкулез — одна из самых частых причин геморрагического синдрома. Нередко легочные кровотечения оказывают отрицательное влияние на течение и исход болезни и требуют от врача экстренной медицинской помощи.

Если в доантибактериальный период легочные кровотечения с летальным исходом встречались сравнительно редко (у 0,2—1,3% всех больных, умерших от туберкулеза легких) [4], то за последние два десятилетия пррфузные й рецидивирующие геморрагии стали более частым явлением и как причина смерти отмечаются у 6,5—31,0% умерших от туберкулеза [2, 5, 9, 13]. Таким образом, оказание эффективной и своевременной помощи больным туберкулезом с геморрагическими осложнениями является одной из важных задач фтизиатрии.

В основе геморрагических осложнений лежат различные механизмы. Наиболее известной причиной обильных кровотечений являются прогрессирование туберкулеза, расплавление казеозных масс при образовании каверны, что ведет к нарушению целостности стенки кровеносного сосуда, особенно при повышении кровяного давления в сосудах малого круга кровообращения [3, 8]. Однако при разрыве сосуда в легочной ткани остановка кровотечения будет зависеть от состояния систем гемокоагуляции и фибринолиза данного больного, если нет возможности его оперировать по тяжести процесса или из-за' отсутствия хирургического и реанимационного отделений. Туберкулезное воспаление обычно разрушает сосуды системы легочной артерии, которые по своему строению напоминают вены со слаборазвитым сосудистым компонентом гемостаза.

Целью настоящей работы являлось изучение взаимодействия свертывающей и фибринолитической систем крови у больных туберкулезом легких с геморрагическим синдромом.

Многолетние наблюдения с исследованием коагулограмм более 1500 больных (1967—1984 гг.) и терапия больных туберкулезом с геморрагическими осложнениями, проводимые на кафедре туберкулеза Саратовского медицинского института, в стационарах саратовских городского и областного противотубдиспансеров, показывают, что в механизме легочных кровотечений и кровохарканья существенное значение имеют локальное повышение фибринолиза в пораженном .участке легких, снижение активности фактора XIII плазмы крови и гипертензия сосудов малого круга кровообращения. При этом значительных нарушений в состоянии системы свертывания крови у больных туберкулезом легких с геморрагическими осложнениями не обнаружено. Свертывающий потенциал у них оказался даже повышенным: уменьшено время свертывания крови, увеличено потребление протромбина сыворотки крови, повышена концентрация фибриногена, снижена гепариновая активность крови. Сгусток фибрина образовывался быстро, но оставался рыхлым из-за недостатка активности фактора XIII — фибриназы. Протромбиновое и тромбиновое время не изменялось. Система фибринолиза — плазмин, плазминоген, активаторы плазминогена — у больных туберкулезом легких была значительно активирована не только в плазме, но и в легких, что подтверждалось обнаружением повышенной плазминовой активности мокроты, резецированных участков пораженной специфическим процессом легочной ткани по отношению к »здоровой ткани легких и выявлением фибринолитических свойств у микобактерий туберкулеза. Образованный на месте кровоизлияния сгусток быстро подвергался лизису. Выявление этих фактов позволяет нам рекомендовать новый подход к решению проблемы патогенеза легочных кровотечений при туберкулезе [7]. Установлено, что у больных туберкулезом легких с геморрагическим синдромом на фоне гиперкоагуляции наблюдается нарастание количества фибриногена и снижение уровня гепарина; последнеене объясняет легочной геморрагии у данного контингента. Однако установлена недостаточная активность фактора XIII и выяснена существенная роль фибринолиза в патогенезе легочных кровотечений при туберкулезе вследствие высокой литической активности плазмы, мокроты, выброса активаторов фибринолиза из распадающейся легочной ткани. Поэтому фибринолитическую активность плазмы и фактора XIII можно считать наиболее информативными показателями: они дают представление о гемокоагуляционных нарушениях у больных туберкулезом при легочных кровотечениях и кровохарканье.

С учетом механизма формирования сгустка при геморрагических осложнениях в клинике туберкулеза их остановка должна проводиться не только коагулянтами, но и ингибиторами фибринолиза. Все применяемые в настоящее время ингибиторы фибринолиза делятся на две большие группы: синтетические аминокислоты, к которым относятся эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК), аминометилциклогексанкарбоновая кислота (АМЦГК), парааминометилбензойная кислота (ПАМБА) и вещества животного и растительного происхождения (трасилол, инипрол, пантрипин, контрикал, ингитрил, мингин).

Использование ингибиторов фибринолиза в комплексном лечении больных туберкулезом с легочными кровотечениями в стационарах г. Саратова и Саратовской области позволяло останавливать кровотечение в первые сутки. Сокращение времени кровотечения и раннее активное поведение больных предотвращали развитие аспирационных пневмоний.

За последние 15 лет число профузных легочных кровотечений с летальным исходом по г. Саратову снизилось с 17,7% в 1968 г. до 2,6%' в 1983 г. по отношению к числу всех больных туберкулезом легких с геморрагическим синдромом. Полученные данные достаточно надежны, так как секция всех лиц, умерших от туберкулеза, проводится на протяжении указанного времени одним высококвалифицированным специалистом.

Исходя из результатов наших клинических наблюдений, апробаций метода, его внедрения в лечебные учреждения г. Саратова и районные противотуберкулезные кабинеты Саратовской области, мы предлагаем следующие мероприятия при развитии геморрагического синдрома у больных туберкулезом легких.

В 1-е сутки от начала кровотечения при кровопотере более 500 мл (но не одномоментно), когда отмечаются особенно значительное повышение фибринолиза и снижение активности фактора XIII в плазме крови, необходимо соблюдать строгий постельный режим и рекомендовать положение больного с приподнятым изголовьем. Наложить жгуты на проксимальные отделы конечностёй на 30—40 мин. Вводить непременно внутривенно ингибиторы фибринолиза: 5% раствор ЭАКК (100 мл капельно) или ингитрил, контрикал, трасилол.

Перед введением ингибиторов фибринолиза желательно (но не обязательно, если нет возможности) исследовать коагуляционные свойства крови больного: определить время свертывания крови [12], фибринолиз [10, 11] и активность фактора XIII [1].

Через 1—2 ч после внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза следует назначить ЭАКК внутрь по 5 г 4—6 раз в сутки с интервалом в 4—6 ч. Всего в 1-е сутки необходимо принять 20—30 г ЭАКК.

Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно вводить ганглиоблокирующие препараты: 1,5% раствор ганглерона (1—2 мл подкожно), 5% раствор пентамина (1—2 мл подкожно), бензогексоний по 0,1 г внутрь 3—6 раз в день в течение 2—3 дней и др. Введение этих лекарственных веществ надо начинать с малых доз в горизонтальном положении больного при обязательном постельном режиме в течение 2 ч после инъекции, под контролем АД.

С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта рекомендуется внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлористого кальция, пипольфена или димедрола подкожно или внутрь, а также 3—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 г внутрь 3—5 раз в сутки. При их неэффективности предлагается наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса (в зависимости от формы процесса), а при возможности оперативного вмешательства — перевод больного в хирургическое отделение.. Если больной длительно получает антибактериальное лечение, то ему можно продолжать прием специфических препаратов, оказывающих при комплексном их введении нормализующее действие на системы гемокоагуляции и фибринолиза.

На 2-е сутки от начала кровотечения при повторении легочного кровотечения в течение 1-х суток необходимо дополнительное внутривенное капельное введение ингибиторов фибринолиза, а также внутрь 20—30 г ЭАКК в сутки.

С гемостатической целью возможны капельные гемотрансфузии свежеццтратной крови (50—100 мл), в которой содержится, наряду с другими компонентами гемокоагуляции, фактор XIII. Если же у больного одномоментно выделилось 500 мл крови и более, то показано ее переливание для восполнения объема циркулирующей крови в дозе/ не превышающей объема кровопотери. Данное переливание следует контролировать по содержанию гемоглобина и количеству эритроцитов. Необходимо также следить за максимальным АД — поддерживать его на уровне не ниже 13,3 кПа (100 мм рт. ст.). Следует продолжать введение ганглиоблокирующих, десенсибилизирующих веществ, аскорбиновой кислоты и для предотвращения развития аспирационной пневмонии подключать неспецифическую терапию: антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны.

При прекращении кровотечения в 1-е сутки, но продолжении кровохарканья можно» рекомендовать введение ЭАКК (20 г в сутки) только внутрь. Десенсибилизирующую, витаминеи противовоспалительную терапию при этомнеобходимо продолжать. Допустимо расширение режима: больному можно разрешить сидеть, вставать, ходить до туалета.

На 3-и и последующие сутки у больного возможно перманентное кровохарканье (в течение 3—5 сут). Для предотвращения развития гипостатической пневмонии допускается полупостельный режим. Доза ЭАКК снижается до 15 г в сутки (по 5 г через 8 ч). Осуществляется десенсибилизирующая, витаминои противовоспалительная терапия. Ганглиоблокаторы отменяются.

В дальнейшем (до 5—7 дней от начала кровотечения) рекомендуется назначать ЭАКК по 15 г в сутки; через 5 сут при отсутствии неспецифической воспалительной реакции в легких противовоспалительную терапию надо отменить и продолжить специфическое антибактериальное лечение на фоне введения витаминов и десенсибилизирующих средств.

При легочном кровотечении менее 500 мл в 1-е сутки следует придерживаться той же тактики ведения больного: начинать с внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза, а через 1—2 ч переходить на прием ЭАКК внутрь. Дозу ЭАКК можно уменьшить до 15—20 г/сут.

На 2-е сутки, если кровотечение прекратилось, нет необходимости в переливании крови и введении больному ганглиоблокирующих веществ, но прием ЭАКК требуется продолжить (по 5 г 3—4 раза в сутки).

В последующие 2—3 дня больному рекомендуется полупостельный режим; при отсутствии симптомов аспирационной пневмонии неспецифическую терапию назначать не следует. Продолжать лечение ЭАКК (по 15 г в сут), противотуберкулезными, десенсибилизирующими препаратами и витаминами.

При кровохарканье больному показан полупостельный режим и прием в течение 3—5 дней. ЭАКК по 5 г внутрь 3—4 раза в сутки с интервалами в 6—8 ч. К данной терапии можно присоединить прием 10% раствора хлористого кальция по 1 ст. л. 3—4 раза в день (после еды), аскорбиновой кислоты по 0₅1 г 3—4 раза в день и димедрола по 0,05 г 2 раза в сутки.

Специфическое противотуберкулезное лечение осуществляется с 1-го дня кровохарканья. После его прекращения и отмены ЭАКК рекомендуется повторное исследование фактора XIII и фибринолитической активности. По полученным нами данным, у здоровых лиц активность фактора XIII была равна 68,9±2,2 с, у больных туберкулезом с легочной геморрагией — 41,7±0,7 с; фибринолиз плазмы — 77,9± ±1,6 мм2 и 192,8±6,6 мм2 соответственно.

При наличии тромбоэластографа -или коагулографа желательно записать тромбоэластограммы или коагулограммы в начале кровотечения и после его прекращения. Нормальные показатели или гиперкоагуляционный сдвиг в коагулограмме и тромбоэластограмме, снижение фибринолиза по сравнению с исходными данными будут служить врачу основанием для отмены ингибиторной терапии.