Обезболивание у обожженных

Аннотация

В монографии обобщен опыт анестезиологической работы клиники термических поражений Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова, одного из наиболее крупных ожоговых центров в СССР.

Полный текст

И в предисловии проф. Т. Я. Арьева, и во введении в монографию подчеркивается, что обезболивание является непременным условием типичного хирургического лечения тяжелых ожогов.

Первая глава монографии посвящена организационным (вопросам. Уже всеми осознана необходимость лечения обожженных в специализированных центрах. В них должны быть созданы реанимационные отделения. Лечение ожогового шока — реанимационная проблема, которая должна решаться анестезиологами совместно с хирургами

Противошоковая палата рассчитана на одного больного. В ней находятся кровать-весы, системы и растворы для инфузионной терапии, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, каркас для бесповязочного лечения больного, подведены кислород и закись азота. Здесь устанавливается индивидуальный сестринский пост.

Для ожогового шока характерны гипонатриемия и гиперкалиемия. Выраженная гиперкалиемия указывает на очень тяжелое течение ожогового шока.

Основной причиной гибели больных в периоде ожогового шока нередко является острая почечная недостаточность. Величина диуреза служит главным критерием тяжести шока. При олигурии происходит нарастание в организме продуктов азотистого обмена и продуктов распада тканевого белка на фоне поражения других органов выделения. Таким образом, азотемия имеет как ретенционное, так и продукционное происхождение.

Наибольшее значение в лечении ожогового шока придают инфузиям. Большинство авторов считает нецелесообразным переливать в сутки более 3—3,5 л жидкости; в первые 6—8 часов рекомендуется вводить 1—2 л. Диурез не ниже 30 мл в час и АД выше 100 указывают на эффективность инфузионной терапии. При венозном давлении 150—200 мм вод. ст. вливание жидкости уменьшают или прерывают.

Если нет рвоты, обильное питье существенно помогает лечению шока; на литр воды добавляют чайную ложку NaCl и ²/з чайной ложки бикарбоната натрия.

Лучше действуют гемотрансфузии. В среднем достаточно ввести 300 мл крови. Переливают также плазму или полиглюкин.

Для устранения гиперкалиемии вливают 100—300 мл 3—5% раствора NaCl. Мягкая коррекция гипонатриемии достигается инфузией сухой плазмы на физиологическом растворе.

Метаболический ацидоз корригируют внутривенным вливанием 5% раствора бикарбоната натрия (до 350 мл, в зависимости от веса больного).

Показано применение осмотических диуретиков: 500—1000 мл 4—9% раствора мочевины, 25—30 мл 30% раствора гипосульфита натрия, 250—500 мл 20% раствора маннитола. Мочевина эффективна и при приеме внутрь (100 мл 30% раствора мочевины на 5—10% растворе глюкозы). В случае рвоты этот раствор можно вводить в микроклизме.

При олигурии рекомендуют паранефральную новокаиновую блокаду и внутривенное введение 600—700 мл 0,125% раствора новокаина.

Автор считает, что абсолютных противопоказаний к общему обезболиванию у обожженных нет, а относительными являются распространенная пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные нарушения функции печени и почек, опасная анемия и гипопротеинемия. Лучше всего сочетать поверхностный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

При ранних превентивных операциях современное общее обезболивание в сочетании со своевременным и полным возмещением кровопотери значительно уменьшает риск обширных некрэктомий.

Одной из нерешенных проблем в терапии обожженных является обезболивание их в палате, т. е. в то время, когда нет ни операций, ни перевязок. Сейчас с этой целью назначают опиаты в сочетании с пипольфеном. Малые транквилизаторы неэффективны. При умеренных болях вводят внутримышечно 50% раствор анальгина.

В настоящее время местная анестезия при операциях у обожженных в значительной степени уступает свои позиции общему обезболиванию.

Применяют обезболивание методом электрофореза новокаина.

Местная анестезия допустима при небольших вмешательствах у взрослых и при невозможности использовать другие виды обезболивания.

Возможность и относительная безопасность наркозов при перевязках обеспечиваются кратковременностью (от 8 до 25 мин.) и поверхностным уровнем наркоза. За 30—40 мин. до наркоза вводят 0,8—1 мг атропина и 10—20 мг промедола или пантопона.

Масочный наркоз закисью азота при перевязках не нашел широкого применения. Весьма перспективен фторотановый наркоз.

Автор указывает, что после нескольких наркозов часто возникает «привыкание» к наркотическому веществу, повышается устойчивость к нему, увеличивается период индукции, уменьшается глубина сна от одинаковых количеств наркотиков.

По мнению автора, изменения внутренних органов в связи с многократным применением наркоза невелики и обратимы.

До сих не ясно, влияет ли наркоз на течение ожоговой болезни.

В заключение автор пишет, что многие частные вопросы обезболивания и реанимации у обожженных в настоящее время остаются еще не решенными.

Данная монография принесет, безусловно, большую пользу всем врачам, курирующим обожженных.