Determination of fetal maturity by cellular composition and thromboplastic activity of amniotic fluid

Abstract

In obstetric practice, early termination of pregnancy is often required in the interests of the fetus or mother.

Full Text

В акушерской практике нередко требуется досрочное прерывание беременности в интересах плода или матери. Классическим примером первой ситуации является резус-конфликтная беременность. Заболевание почек, поздний токсикоз беременных нередко принимают такое течение, что продолжение беременности представляет серьезную угрозу для здоровья матери и плода. Однако досрочное родоразрешение увеличивает риск гибели новорожденного вследствие недоношенности, поэтому перед акушером стоит серьезная задача — выбрать такой момент для родоразрешения, когда, с одной стороны, плод еще не очень серьезно поражен вследствие заболевания матери, а с другой — он уже достаточно зрелый для внеутробного существования.

Неточное определение срока беременности по данным анамнеза (дата последних месячных, первого шевеления плода) может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Физические методы исследования (пальпация, измерение) ненадежны вследствие различной толщины передней брюшной стенки, колебаний размеров, плода в зависимости от генетических, обменных и других факторов. Неточен, к тому же небезопасен, рентгенологический метод, основанный на выявлении оссификации различных отделов плода. Ультразвуковое определение бипариетального размера головки и роста] плода требует специальной аппаратуры и опытного специалиста.

Околоплодные воды являются средой, в которой развивается плод в период его внутриутробного существования, их качественный состав зависит от роста плода и его состояния.

По данным Г. А. Паллади и соавт. (1980),] при беременности 37 нед в амниотической жидкости содержится около 2 мг креатинина. В околоплодных водах уровень креатинина выше, чем в крови матери и плода. Увеличение содержания креатинина с увеличением срока беременности связано с функцией почек плода и выделением богатой креатинином мочи в амниотическую жидкость. Кроме того, концентрация креатинина возрастает по мере уменьшения объема околоплодных вод, что имеет место в последние недели беременности, и увеличения массы мышечной ткани плода. Уровень креатинина может меняться также при позднем токсикозе, сахарном диабете, развитии у плода гемолитической болезни. Таким образом, по содержанию креатинина в амниотической жидкости нельзя точно определить зрелость плода, по нему можно судить, скорее всего, о тяжести его состояния.

Показателем зрелости легочной ткани плода и, следовательно, готовности его к внеутробному существованию служит уровень фосфатидилхолина и сфингомиелина, а точнее, их соотношение, равное 2 или более [3]. Увеличение количества фосфатидилхолина способствует образованию сурфактанта, выстилающего альвеолы легких и обеспечивающего их стабильность в процессе дыхания. Поскольку жидкость, находящаяся в бронхиальном дереве, принимает участие в образовании амниотической жидкости, концентрация фосфатидилхолина в них отражает содержание" сурфактанта в легких плода. Однако сложность его определения не позволяет пока широко внедрить этот метод в практику.

Клеточный состав амниотической жидкости также меняется с увеличением срока беременности. С помощью окраски по Папаниколау изменение клеточного состава околоплодных вод было охарактеризовано морфологически. Установлено, что с увеличением срока беременности растёт количество безъядерных полигональных клеток. Было показано, что 1% раствор голубого сульфата Ниля, добавленный к околоплодным водам, окрашивает одни клетки в голубой цвет, другие — в оранжевый 141. Процент оранжевых клеток резко возрастает ко времени родов, в большинство (случаев их число превышает 50% общего количества клеток при доношенной беременности и находится в пределах 10% при/ сроке беременности до 38 нед. Поскольку голубой сульфат Ниля окрашивает нейтральные жиры в оранжевый цвет, полагают [4], что они происходят из сальных желез плода. По мере увеличения срока беременности активность сальных желез возрастает; в результате увеличивается процент клеток, окрашивающихся в оранжевый цвет.

Почти одновременно появилось сообщение [5], что тромбопластическая активность околоплодных вод постепенно' возрастает до 34 нед беременности с последующим резким приростом с 34 нед досрока родов. Тромбопластическая активность амниотической жидкости у беременных с токсикозом, диабетом, резус-сенсибилизацией не отличается от таковой при нормальной беременности. Исходя из факта увеличения тромбопластической активности амниотической жидкости, был разработан простой и быстрый метод определения зрелости плода [6], основанный на том явлении, что при добавлении околоплодных вод к крови при зрелом плоде ускоряется свертывание крови.

Мы испытали два конкурирующих по простоте и доступности метода определения зрелости плода — по тромбопластической активности и по числу оранжевых клеток в амниотической жидкости.

Амниотическая жидкость была исследована у 70 пациенток на сроках от 30 до 40 нед беременности: у 4 из них — дважды с интервалом в 2—7 нед, у 2 — трижды с интервалом в 2—4 нед. Таким образом, было' проведено 78 исследований. У 38 беременных был диагностирован резус-конфликт, в связи с чем для установления степени поражения плода гемолитической болезнью и выявления оптимального срока родоразрешения производили трансабдоминальный амниоцентез. В полученных околоплодных водах определяли уровень билирубина, который является показателем выраженности гемолиза эритроцитов плода материнскими антителами. Параллельно выявляли оранжевые клетки.

У 32 здоровых женщин околоплодные воды были взяты в момент их отхождения во время родов. Околоплодные воды смешивали в соотношении 1:1с 0,1 % раствором голубого сульфата Ниля, затем подсчитывали 500 клеток и вычисляли среди них процент оранжевых клеток [4].

Тромбопластическую активность определяли в собственной модификации: при комнатной температуре в две стеклянные пробирки брали по 1 мл крови, в одну из них добавляли 1 мл околоплодных вод, затем фиксировали время свертывания в обеих пробирках и разницу учитывали как тромбопластическую активность.

При микроскопировании амниотической жидкости, окрашенной голубым сульфатом Ниля, наблюдаются 4 типа клеток.

1. Голубые относительно большие клетки с пикнотическим ядром. Иногда на поверхности этих клеток происходит аккумуляция оранжево-окрашенного материала. При нажиме на покровное стекло они легко удаляются, поэтому их можно считать поверхностным наслоением. Клетки 1-го типа представляют собой слущенный эпидермис плода.
2. Неокрашенные многогранные клетки с расплывчатым ядром. Они расцениваются как дегенеративные клетки кожи плода или дыхательного тракта.
3. Безъядерные полигональные клетки оранжевого цвета. В такой же цвет окрашивается свободно плавающая первородная смазка, имеющая в основном вид шариков.
4. Маленькие сферические клетки с вакуолизированной цитоплазмой и большим ядром. Этц клетки идентифицируются как клетки амниотической оболочки.

С увеличением срока беременности меняется как количественный, так и качественный состав клеток амниотической жидкости. Так, если на сроке 30—31 нед беременности в поле зрения видны 2—3 клетки, то при доношенной беременности нередки целые их скопления/ Клетки 4-го типа встречаются только до 32—33 нед беременности, в более поздние сроки они являются редкой находкой. Число клеток 1 и 3-го типов возрастает с увеличением/ срока беременности. Их плавное нарастание с 30 до 35-й недели беременности сменяется к 37-й неделе резким скачкообразным увеличением числа оранжевых клеток, а также мелких жировых шариков, также окрашенных в оранжевый цвет.

Результаты подсчета клеток показали, что на сроке беременности до 35 нед включительно число оранжевых клеток составляет 1,2—2,6%; после 36 нед оно возрастает до 37%. Коэффициент корреляции между сроком беременности и процентом оранжевых клеток равен 0,63 (^<0,02).

Анализ показал, что взаимосвязь между массой тела плода и количеством оранжевых клеток) менее выражена, хотя и достоверна. Следует отметить, что у 3 недоношенных новорожденных с массой тела менее 2500 г число оранжевых клеток в амниотической жидкости составляло более 50%, при этом у них не было! ни малейших проявлений дпстресс-синдрома в постнатальном периоде. Исследование тромбопластической активности в этих случаях также подтвердило достаточную зрелость плода — околоплодные воды ускоряли время свертывания крови.

Проведенное у 32 женщин определение тромбопластической активности показало, что околоплодные воды при зрелом плоде ускоряют время свертывания крови на 40—90 с по сравнению с контролем (^<0,001).

Таким образом, цитологическое исследование амниотической жидкости выявило тесную связь между сроком беременности и количеством оранжевых клеток . Такие же данные получены и другими авторами [1, 7]. Нами установлено, что при необходимости досрочного ро^оразрешения содержание оранжевых клеток в амниотической жиДкостц более 2% позволяет рассчитывать на достаточную адаптацию новорожденного. В этом случае риск гибели новорожденного вследствие его недоношенности значительно меньший, чем от основной патологии, например от гемолитической болезни.

Кроме указанного выше сообщения, мы не нашли в доступной литературе сведений об использовании определения тромбопластической активности околоплодных вод для: суждения о степени зрелости плода. Поскольку тромбопластин характеризуется высоким содержанием фосфолипидов, можно предположить определенную взаимосвязь между тромбопластической активностью околоплодных вод и содержанием в них сурфактанта. По нашим данным, ускорение времени свертывания крови на 40 с свидетельствует о зрелости плода.