Ultrasound diagnosis of liver and biliary tract diseases

Abstract

In recent years, there has been an increase in the incidence of cholelithiasis.

Full Text

В последние годы отмечается повышение уровня заболеваемости желчнокаменной болезнью. Изменился и характер заболевания: простой калькулезный холецистит уступает место осложненным формам с поражением желчных протоков, печени, поджелудочной железы. Все чаще встречаются латентная и стенокардитическая формы, малигнизация калькулезного холецистита [3]. Возникающие осложнения нередко связаны с поздним и неточным распознаванием калькулезного холецистита, несвоевременным оперативным лечением, длительной консервативной терапией, что в какой-то мере можно объяснить несовершенством диагностических методов. Традиционные рентгенологические методы, наряду с их известной разрешающей способностью, имеют и ряд недостатков: ограниченное применение контрастных методов при остром холецистите и механической желтухе, возможность развития аллергических реакций, в ряде случаев сложность интерпретации полученных данных [4]. Еще большие трудности представляет диагностика диффузных и очаговых поражений печени и поджелудочной железы [81.

В последнее время в ранней диагностике заболеваний желчевыводящей системы методом выбора становится ультразвуковое исследование (УЗИ). Простота, отсутствие противопоказаний, легкость подготовки обусловливают все большую популярность указанного метода [1, 2, 5, 7].

Целью настоящей работы являлось свюевременное выявление патологии печени и желчных путей с помощью УЗИ, совершенствование ультразвуковой диагностики и интерпретация полученных данных, сравнение результатов исследования с операционными находками и данными других методов диагностики. Кроме того, мы применяли УЗИ в комплексном обследовании при диспансеризации.

Существует два основных метода ультразвуковой диагностики: трансмиссионный, основанный на свойстве тканей неодинаково поглощать ультразвук, и эхолокационный. Различные типы изображения на экране принято обозначать как А, В, АВ, С, М. В диагностике заболеваний брюшной полости в основном применяются¹ индикаторы типа В, а также аппараты, работающие в реальном масштабе времени [7].

Ультразвуковой метод обладает широкими возможностями. Так, по данным ряда исследователей, визуализация желчного пузыря составляет от 89 до 98% [4, 7], поджелудочной железы — от 40 до 100% [6], а точность диагностики калькулезного холецистита достигает 97—98% [4].

Нами было обследовано 2120 больных с различной патологией желчевыводящей системы. Исследования провюдили с помощью ультразвукового томографа «ЭхоВижн». модели ССД-180 японской фирмы «Алека», работающего по принципу серой шкалы. Больным выполнялись статические эхограммы в В-режиме, а также сканирование в реальном масштабе времени. Использование указанных методов позволило добиться визуализации желчного пузыря в 98,8% случаев, поджелудочной железы— в 87,6%. Исследования проводили натощак, в положении больного на спине или левом боку, в фазе глубокого вдоха. Предварительно в течение двух дней больные  придерживались бесшлаковой диеты, принимали таблетки карболена, при необходимости делались очистительные клизмы вечером и утром перед исследованием.

Сонографическую картину печени и поджелудочной железы оценивали по следующим критериям: 1) эхогенность органа, 2) ютраженный рисунок паренхимы, 3) величина органа, 4) контуры органа [6.] Для печени дополнительными критериям^ были ультразвуковые характеристики внутрипеченочных протоков и сосудов, для поджелудочной железы — размеры ее в области головки, тела и хвоста, аортопанкреатическое расстояние (в норме не превышающее 1 см) и< ширина главного панкреатического протока. Наиболее важными критериями для идентификации поджелудочной железы являются верхние брыжеечная артерия и вена, селезеночная вена и аорта. В норме эхогенность поджелудочной железы варьирует между низкоамплитудным отраженным рисунком паренхимы печени и высокоамплитудным рисунком ларапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Желчный пузырь в норме визуализируется в виде свободной ст эхо-сигналов структуры размерами 6X2 см (рис. 1).

При ультразвуковом сканировании печени различные изменения структуры были выявлены у 510 больных (см. табл.).

Изменения печени, выявленные УЗИ и подтвержденные другими методами
исследования

Методы исследования	Изменения печени
	жировая дистрофия	гепатит	цирроз	кисты	опухоли	абсцессы
УЗИ .... ....................................	73	375	33	10	18	1
Лапароскопия ......................... Визуальный во время операций* с патогистологией	—	—	2(2)	1(1)	1(1)	—
при опухолях ..........................	22(18)	31(27)	К1)	2(2)	17(16)	1(1)

Примечание. В скобках указано число больных, у которых сонографические данные были подтверждены на операции и лапароскопии. Больные с жировой дистрофией и хроническим гепатитом оперированы по поводу калькулезного холецистита.

Жировая дистрофия печени проявлялась в виде смазанности рисунка паренхимы,^ некоторого уплотнения структуры печени и увеличения ее размеров. Хронический гепатит характеризовался уплотнением и увеличением печени при сохранении однородности ее структуры. При циррозе наблюдались более выраженные сдвиги: неоднородность структуры, изменение размеров, уплотнение, неровность контуров, нередко — асцит, выявлявшийся в виде свободной жидкости между париетальной и висцеральной брюшиной. Обнаруженные изменения соответствовали данным литературы [2, 5, 91. Кисты печени представлялись единичными (солитарные) или множественными (поликистоз), свободными от эхо-сигналов округлыми структурами с четкими и ровными контурами и гомогенным содержимым (рис. 2). Абсцесс печени» диагностированный у одной больной,⁴; на эхограмме проявился в виде ограниченной полости с неоднородной структурой и выраженным воспалительным перипроцессом. Значительные объемные поражения печени (метастатические и первичные) выявлялись как плотные неоднородные эхо-«структуры на фоле рисунка паренхимы печени (рис. 3). Анализ полученных данных производился на основании классификации

Рис. 1. Эхограмма поджелудочной железы (слева) и желчного пузыря (справа) в норме.

Рис. 2. Эхограмма печени. Определяется гомогенное эхонегативное объемное образование с четкими контурами (киста).

1. Акустическая характеристика печени во время исследования:

а) наличие границ органа (четкие, прерывистые, смазанные); б) наличие включений между границами органа; в) характер поражения (однородный, неоднородный); г) звуковой контраст включений); д) абсорбционные свойства очага поражения (наличие акустических теней за очагом; о) эхо-структура включений.

2. Локализация процесса:

а) очаговые изменения в виде единичных включений; б) диффузные изменения в виде распространенногототального процесса.

3. По величине неоднородности:

а) мелкоючаговые (до 7 мм); б) среднеочаговые (до14 мм); в) крупноочаговые (до 20 мм); г) сливная неоднородность (более 20 мм).

Рис. 3. Эхограмма печены. Метастатические очаги в печени (слева) и значительное плотное неоднородное объемное образование печени — гепатома (справа).

Рис. 4. Эхограмма желчного пузыря. Конкремент в желчном пузыре с характерной акустической дорожкой (справа). Уплотнение головки поджелудочной железы у того же больного (слева).

Конкременты в желчном пузыре визуализировались как плотные эхоструктуры с характерной акустической дорожкой (рис. 4), которая определялась лишь при «молодых» холестериновых камнях и иногда при остром холецистите. У 247 обследованных был выявлен калькулезный холецистит, из них у 28 больных была механическая желтуха. У 41 больного УЗИ предшествовали внутривенная и пероральная холецистография. В 21 'случае при холецистографии контрастирования желчного пузыря не наступило, а при УЗИ в просвете желчного пузыря были обнаружены конкременты. У 20 больных на холецистограммах определялись дефекты наполнения; у 18 пациентов УЗИ подтвердило наличие конкрементов. Кроме того, данные ультразвуковой томографии .сопоставлялись с результатами (операций и ретроградной эндоскопической холангиографии.', Из 78 оперированных больных калькулезный холецистит, выявленный при УЗИ, подтвердился у 75 лиц. Гипердиагностика была у больной со склерозированным и извитым пузырным протоком, который, наслаиваясь на изображение желчного пузыря, симулировал наличие конкрементов, а также у больной с раком желчного пузыря. Ретроградная эндоскопическая холангиография позволила выявить при механической желтухе конкременты в пузырном протоке и терминальном отделе холедоха. В подобных случаях локализации конкремента ультразвуковая диагностика затруднительна. По нашим данным, точность ультразвуковой диагностики калькулезного холецистита составляет 96,2%.

Рис. 5. Эхограмма поджелудочной же лезы и желчного пузыря. Слева — уве личенный растянутый желчный пузырь, справа — увеличенная (до 57 мм) плот ная головка поджелудочной железы с неоднородной структурой ’ и неровны ми контурами (рак головки поджелу дочной железы).

При остром холецистите, наряду с утолщением стенок желчного пузыря с воспалительной инфильтрацией и наличием неоднородного содержимого в его просвете, нами у всех 42 пациентов была определена полоса усиленного отражения эхосигнала за измененным желчным пузырем.

Сонографические изменения поджелудочной железы выявлены у 882 обследованных. Хронический индуративный панкреатит характеризовался уплотнением поджелудочной железы с сохранением однородности структуры и четкости контуров. При отеке железы наблюдалось разрежение структуры и увеличение размеров. Для панкреатита характерно увеличение аорто-панкреатического расстояния более 10 мм. При раке железы, кроме основных признаков (локальное увеличение, уплотнение, неоднородность структуры и нечеткость контуров), выявлялись косвенные: увеличение размеров желчного пузыря, расширение внутрипеченочных протоков и сосудов, метастазы в печень, асцит (рис. 5).

Сонографические изменения поджелудочной железы были подтверждены у всех (оперированных больных.

ВЫВОДЫ

1. В диагностике заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы методом выбора становится ультразвуковое исследование.
2. Ультразвуковая диагностика обладает широкими возможностями, безвредна для больного, что позволяет рекомендовать ее для массовых обследований, в том числе во время диспансеризации.
3. Особую ценность ультразвуковое исследование приобретает при острых заболеваниях желчных путей и механической желтухе.