About tuberculous meningitis in adults

Abstract

We studied the case histories of 56 adult patients with tuberculous meningitis (38 males and 18 females) who had been treated in the hospital of the Republican Anti-Tuberculosis Association since 1947.

Full Text

При ранней диагностике, своевременном комплексном лечении с включением туберкулостатической терапии выздоровление при туберкулезном менингите стало довольно закономерным явлением. Однако еще наблюдаются и случаи с летальным исходом.

Некоторые отличия проявлений туберкулезного менингита у взрослых, особенности его течения в настоящий период, когда возможно его возникновение у больных различными формами туберкулеза, чаще на фоне неполноценного лечения туберкулостатическими препаратами, иногда приводят к поздней диагностике, заставляют внимательно анализировать каждый случай заболевания туберкулезным менингитом.

Мы изучили истории болезни 56 взрослых больных туберкулезным менингитом (38 мужчин и 18 женщин), которые находились на лечении в стационаре республиканского противотуберкулезного объединения с 1947 г.

20 больных были в возрасте до 20 лет, 16—от 21 до 30 лет, 9—от 31 до 40 лет, 10— от 41 до 50 лет и 1 —старше. 30 больных проживали в городах, 26 — в сельской местности. Разницы в заболеваемости по сезонам года не было. 18 чел. поступили на 1-й неделе заболевания, 8 — на 2-й, 5 — на 3-й и 25—на 4-й и позже. У 39 больных была базилярная форма туберкулезного менингита, у 9 — менинго-энцефалит, у 8 — спинальная форма. У 15 больных туберкулезный менингит сочетался с гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких, у 3 — с очаговым, у 8—с инфильтративно-пневмоническим, у 10 — с фиброзно-кавернозным, у 3 с первичными формами. У 9 чел. одновременно с поражением легких обнаружены внелегочные формы туберкулеза. У 18 в мокроте определено миковыделение.

По течению болезни в половине наблюдений можно выделить типичный вариант, у 9 больных было острое начало заболевания, у остальных клинические проявления не были ярко выражены, и первоначально диагностировались другие заболевания.

Наиболее характерно атипичное течение заболевания у больных туберкулезом, которые принимали туберкулостатическую терапию: у них проявление туберкулезного менингита первоначально принимали за лекарственную непереносимость.

Первым и наиболее постоянным симптомом болезни является головная боль, которая отмечалась всеми больными, чаще в лобной зоне; интенсивность головных болей нарастала в вечернее и ночное время и усиливалась при световых и звуковых раздражителях.

Рвоты не было только у 3 больных. У 42 больных температурная кривая имела интермиттирующий характер, у 4 — теистический, у 10 был субфебрилитет. Нормализация температуры у большинства больных произошла почти одновременно с нормализацией ликвора.

Менингеальные симптомы были у всех больных, однако у трети они не были яркими.

Глазодвигательный нерв был поражен у 49 больных, отводящий — у 42, периферический паралич лицевого нерва был у 35. Другие проявления, как и указанные выше, встречались в самых различных вариациях.

У большинства больных данные анализа спинномозговой жидкости укладывались в типичные для туберкулезного менингита сдвиги. Наблюдались некоторые отличия состава ликвора у больных, лечившихся в последнее пятилетие. Ксантохромное окрашивание жидкости встретилось только у 3 больных, опалесценция — у 2, у остальных ликвор был прозрачным. Клеточные элементы у больных, лечившихся пункционным методом, чаще были в пределах 1000/3, преобладали лимфоциты, количество белка достигало 2%о. Число клеточных элементов в ликворе 3 больных, которых лечили беспункционным методом, в последние 3 вода превышало 2000/3, количество белка в этих же порциях превышало 2%₀; мы не могли выделить особенностей течения туберкулезного менингита у этих больных, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости; не было и резкого повышения внутричерепного давления. При первичной пункции, проведенной в стационаре, паутинообразная пленка не была определена в ликворе 2 больных. У всех 56 больных выявлено умеренное снижение хлоридов и сахара в ликворе. Микобактерии туберкулеза в ликворе обнаружены у 7 больных.

Следует отметить, что у больных, поступивших после 1960 г., изменения гемограмм были менее выражены, чем до этого. При сочетанных поражениях мозговых оболочек с легочным и внелегочным туберкулезом определялся умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг и лимфопения.

Для выздоровевших средний срок пребывания в стационаре равнялся 8 месяцам при минимуме в 4 месяца и максимуме в 14 месяцев.

Продолжительность пребывания больных с летальным исходом была равна 3—44 дням. 2 из 14 умерших находились в стационаре 7 месяцев, туберкулезный менингит протекал у них на фоне прогрессирующего легочного процесса.

Наилучшие результаты лечения больных были достигнуты в 1966, 1967 и 1968 гг., когда все поступившие в стационар больные выздоровели, и остаточные изменения были наименьшими. Больные, лечившиеся в этот период, от момента поступления до выписки из стационара непрерывно получали стрептомицин (до 120,0), ГИНК (до 300,0) и ПАСК (до 1700,0) с включением гормонотерапии и всего комплекса лечения больных туберкулезным менингитом.

Применение туберкулостатической терапии значительно повлияло на исходы туберкулезного менингита. Если в доантибактериальный период смертность больных приближалась к 100%, в настоящее время, при своевременной диагностике и правильном лечении, она должна быть в дальнейшем сведена к нулю.

Исходы лечения таковы: за 1947—1949 гг. поступило 7 больных, все они погибли (в этот период туберкулостатическая терапия еще не применялась); с 1950 по 1960 г. в стационаре находилось 24 больных, умерло из них 5. В этот период туберкулостатическая терапия применялась короткими курсами с введением стрептомицина эндо- люмбально; с 1961 по 1969 г. в стационар поступило 25 больных, умерло 2. Все больные получали комплексное лечение с включением туберкулостатической терапии, и только 2 больным стрептомицин вводили эндолюмбально (при поздней диагностике и безуспешном лечении в первые дни после поступления).

Наш сравнительно малочисленный материал не мог подтвердить указываемой многими авторами сезонности заболевания туберкулезным менингитом, не удалось выявить и уменьшения частоты рвоты у больных более старшего возраста. Невыясненной остается и причина более высокого клеточного сдвига у больных, лечение которых проводилось беспункционным методом; не было обнаружено особенностей течения или нарушения циркуляции спинномозговой жидкости.

В последние годы результаты лечения больных туберкулезным менингитом улучшились, хотя еще наблюдаются и летальные исходы, особенно если менингит протекает на фоне прогрессирующего легочного туберкулеза.

Знакомство врачей общей лечебной сети с ранними проявлениями туберкулезного менингита, с особенностями его течения в настоящий период позволит своевременно выявлять это грозное заболевание и более эффективно проводить лечение.