Об объеме радикальных операций при раке толстой кишки

Аннотация

Рак толстой кишки в последние годы встречается все чаще и чаще. Если с 1950 по 1964 г. в нашей клинике было оперировано 188 больных с различной локализацией рака толстой кишки (кроме прямой), то за последние шесть лет — 149 больных, что говорит не только об улучшении диагностики и повышении интереса к этой форме ракового поражения с нашей стороны, но и об абсолютном росте рака толстой кишки.

Полный текст

В клинической практике приходится еще сталкиваться с запоздалой диагностикой данного заболевания и отсюда — с большим числом неоперабельных больных (34,2%). Так, из 149 больных, которые были оперированы за последние шесть лет, у 45 были сделаны паллиативные вмешательства и у 6 — пробные чревосечения.

Кроме того, несмотря на бурное развитие желудочно-кишечной хирургии, еще остается высоким процент летальности после операций на толстой кишке.

Успех оперативного лечения рака толстой кишки зависит от многих факторов, в частности от ранней диагностики, локализации опухоли по ходу кишечника, стадии заболевания, от возраста и тщательности подготовки больного к операции, выбора оперативного вмешательства с учетом распространенности опухоли внутри стенок кишки и регионарного метастазирования, внимательного и должного послеоперационного ведения больного и в значительной степени — от подготовки хирурга, производящего это оперативное вмешательство. Исход лечения больных меньше зависит от метода операции, чем от качества ее выполнения. Этим в известной мере объясняется процентная разница послеоперационной летальности у различных хирургов.

Локализация злокачественной опухоли предопределяет характер и метод оперативного вмешательства, одномоментность или многомоментность операций.

Особенности строения и функции различных отделов толстой кишки обусловливают и различную частоту локализации злокачественных опухолей и их морфологическую структуру. Слева мы чаще встречаемся с эндофитными формами рака, которые протекают более злокачественно, чем экзофитные раки правой половины толстой кишки. По данным Г. Б. Быховского, правая половина толстой кишки поражается в 70—80%, а левая — в 14—24%. Другие же авторы [12, 15] указывают на более частое поражение раковой (опухолью левой половины толстой кишки.

Мы располагаем наблюдениями над 337 больными раком толстой кишки (за 1950—1970 гг.) ¹) Правая половина кишки была поражена у 182 больных, левая — у 155. Наиболее часто были поражены слепая (92) и сигмовидная (98) кишки, исключая ректосигмоидный отдел, который был поражен у 28 больных.

Ближайшие и отдаленные результаты исходов после радикальных операций по поводу рака правой половины лучше, чем слева. Это объясняется различным объемом оперативных вмешательств при раке правой и левой половины толстой кишки. Операции на правой половине создают условия для радикального удаления первичной опухоли и регионарных метастазов. Операции на левой половине кишечника хирурги часто делают нерадикально, экономно, без учета возможного метастазирования и степени внутристеночного распространения опухоли. Это обусловливает возможность рецидива ее и быстрое развитие метастазов в ближайшие сроки после операции.

Существует множество способов хирургических вмешательств по поводу рака толстой кишки, что указывает на различный подход хирургов к объему удаляемых тканей и технике исполнения самого оперативного пособия.

Первая радикальная операция осуществлена в 1833 г. Рейбардом по поводу рака сигмовидной кишки. За прошедшие с тех пор 138 лет хирургическое лечение опухолей толстой кишки претерпело большую эволюцию. К настоящему времени почти все хирурги пришли к единому мнению, что при правостороннем поражении раком толстой кишки необходима правосторонняя гемиколэктомия с широким иссечением клетчатки и лимфатических узлов. Целесообразным при этом является дополнение Л. М. Ратнера и Н. П. Кожевниковой, которые при запущенных формах рака слепой и восходящей части толстой кишки производят гемиколэктомию с созданием «малой брюшной полости», что позволяет удалять вместе с опухолью значительные участки передней брюшной стенки при прорастании в нее опухоли. Однако следует согласиться с А. М. Ганичкиным, что большое значение имеет не протяженность удаляемого участка кишки, а полнота удаления регионарных лимфатических узлов.

Наиболее сложным продолжает оставаться вопрос об оперативном лечении рака левой половины толстой кишки. Многие авторы предлагали свои оригинальные оперативные пособия, которые временно получали признание, а затем предавались забвению. К настоящему времени наиболее рациональными операциями при левосторонней локализации раковой опухоли считается: 1) одномоментная левосторонняя гемиколэктомия; 2) левосторонняя гемиколэктомия с предварительной цекостомией или колостомией; 3) одномоментная внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки; 4) одномоментная комбинированная брюшно-анальная резекция прямой и сигмовидной кишки по Нисневичу—Петрову—Холдину; 5) одномоментная резекция сигмовидной кишки с выведением проксимального конца в виде одноствольного противоестественного заднего прохода и ушиванием дистального конца кишки наглухо (операция по Гартману); 6) одномоментная брюшноанальная резекция сигмовидной кишки инвагинационным методом по Грекову-1; 7) двухмоментные резекции по Микуличу и Грекову-П с наружным отведением кишечного содержимого; 8) двухмоментная резекция кишки по Гохенеггу с внутренним отведением кишечного содержимого; 9) трехмоментная операция по Шлофферу.

В литературе трудно найти данные о преимуществе того или иного вида оперативного вмешательства. Лишь В. Н. Демин указывает на некоторые преимущества операций по С. А. Холдину и брюшно-анальных резекций дистального отдела сигмовидной кишки и прямой перед другими оперативными вмешательствами.

Мы считаем, что достаточный радикализм и отдаленный успех лечения больных могут быть достигнуты лишь тогда, когда вместе с первичной опухолью удаляется наибольшее число регионарных лимфатических узлов, а также при условии бережного обращения с опухолью в процессе ее удаления, чтобы не рассеивать раковые клетки в просвет кишки и по кишечным венам и тем самым избежать их имплантации по линии резекции.

Некоторые авторы рекомендуют в целях радикализма производить широкую резекцию толстой кишки с перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты [18, 19, 20], что должно найти полное признание. Резекция левой половины толстой кишки, включая нисходящую, сигмовидную и часть прямой, создает обширный дефект в протяженности кишки, а мобилизация поперечно-ободочной и анастомозирование ее с прямой кишкой чреваты опасностью расхождения анастомоза.

В. М. Дурмашкин, изучавший сосудистую архитектонику толстой кишки, указывал, что не у всех больных возможно такое низведение из-за рассыпного типа строения сосудов. Поэтому многие хирурги, встретившись с такими трудностями, особенно в неклинических учреждениях, считают возможным производить экономные резекции, что неверно с онкологических позиций.

На основании личного опыта мы пришли к мнению о необходимости расширенных операций при раке толстой кишки с целью соблюдения радикализма. Нами предложена соответствующая схема ²) радикальных операций, которая предусматривает при правосторонней локализации опухоли производить правостороннюю гемиколэктомию, а при расположении опухоли в области селезеночного изгиба, нисходящего отдела ободочной кишки и проксимального отдела сигмовидной — левостороннюю. При поражении поперечно-ободочной кишки показана резекция почти 'всей или большей части ее с анастомозом конец в конец или с тонкокишечной вставкой, при поражении сигмовидной — резекция ее или операция Гартмана с последующей илеоколопластикой.

Обширные резекции правой и левой половины толстой кишки, предусмотренные данной схемой, диктуются не только стремлением к радикализму, но и непригодностью для анастомозирования участков восходящего и нисходящего отделов кишки, частично не покрытых брюшиной. Одновременно следует учитывать состояние толстой кишки к моменту операции. При явлениях кишечной непроходимости показаны, как правило, двухмоментные операции.

В таких случаях целесообразно при раковом поражении левой половины толстой кишки применять операцию по Гартману. Эта операция достаточно радикальна и позволяет сохранить всю прямую кишку или часть ее. В последующем при отсутствии рецидива и метастазов возможно осуществить пластическую замену дефекта толстой кишки и избавить больного от пожизненного противоестественного заднего прохода на животе.

На основании экспериментального изучения различных вариантов илеоколоректопластики [11] мы выполнили эту операцию у 19 больных, из них у 5—при раковом поражении ректосигмоидного отдела. Наш клинический опыт показал, что техническая сложность и риск илеоколоректопластики нисколько не больше, чем мобилизация на большом протяжении поперечно-ободочной кишки для низведения ее в малый таз и соединения с культей прямой кишки, а большая прочность швов между тонкой и толстой кишкой в сравнении с соустьями между отрезками толстой кишки общеизвестна.

ВЫВОДЫ

1. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения рака толстой кишки зависит от ранней и своевременной диагностики, состояния больного, локализация опухоли по ходу кишечника, продуманного выбора оперативного вмешательства, бережного оперирования, тщательной дооперационной подготовки и внимательного послеоперационного ведения больных.
2. Объем радикальных операций определяется распространенностью опухоли внутри стенок кишки и регионарного метастазирования; обязательно широкое иссечение первичной опухоли с удалением всего коллектора лимфатических узлов пораженного сегмента кишки.
3. С целью замещения обширных дефектов на протяжении толстой кишки при ее резекции, а также избавления больного от необходимости ношения пожизненного противоестественного заднего прохода возможно применение тонкокишечной пластики.

¹) Наши наблюдения касаются больных из клиники общей хирургии, возглавляемой проф. А. И. Кожевниковым, и с 1970 г. — клиники госпитальной хирургии педиатрического факультета.

²) Хирургия, 1970, 12.