Лурия Р. А. «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания»

Аннотация

Впервые изданная в 1936 г., эта книга вышла четвертым изданием. Как пишет в предисловии Е. И. Чазов, она отнюдь не утратила актуальности. Наоборот, с прогрессом современного технического вооружения медицины опасность «отдаления» врача от больного нарастает, а от этого и предостерегает книга Р. А. Лурия. Решение об ее издании было принято в 1974 г., когда отмечалось столетие со дня рождения автора.

Полный текст

Впервые изданная в 1936 г., эта книга вышла четвёртым изданием. Как пишет в предисловии Е. И. Чазов, она отнюдь не утратила актуальности. Наоборот, с прогрессом современного технического вооружения медицины опасность «отдаления» врача от больного нарастает, а от этого и предостерегает книга Р. А. Лурия. Решение об ее издании было принято в 1974 г., когда отмечалось столетие со дня рождения автора.

Речь идет о взаимоотношении врача и больного, что во все времена составляло важную проблему в медицине. Эти отношения не тождественны контакту двух здоровых людей. Не случайно принято говорить о психологии больного и психологии врача: для первого — это переживание болезни во всей его сложности, для второго — это знание и умение, направленные к раскрытию болезни у пациента и помощи ему, что в. целом стоит в связи с врачебным мышлением.

Книга написана для практического врача и призывает его прежде всего помнить о больном с его переживанием болезни, о всем, что автор описывает, как «...тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и драм» (стр. 36). Это и есть то, что автор обозначает понятием «внутренняя картина болезни». Как и Голдшейдер, он различает две стороны этой картины: сенситивную (чувственную), данную в ощущениях болезни, и интеллектуальную (душевную, психогенную), отражающую самооценку себя в болезни, мысли о болезни, отношении к ней. Все это сплавляется в целостную картину больного человека.

Огромный клинический опыт автора позволяет ему утверждать, что синтетическое, целостное восприятие больного врачом, анализ внутренней картины болезни и тщательное ее изучение являются обязательным условием для разрешения диагностической задачи у постели больного. Автор всегда говорил, что только синтез всех данных анамнеза и подробного исследования больного всеми доступными методами обеспечивает наилучшие возможности диагностики и лечения. В этом разделе книги он подчеркивает значение личности врача в его общении с больным, не только его специальную подготовку, но именно «умение», о котором писал еще Мудров. Диагностический синтез, говорит автор, подобен скульптуре, «высеченной» из живого материала фактов, воссоединенных вместе в процессе врачебного размышления над данными анамнеза, объективного изучения больного и, в первую очередь, над его внутренней картиной болезни.

В этом отношении, как это ни парадоксально, верно замечание историка медицины Зигериста: «Хороший врач в Египте 4000 лет назад, хороший врач в Греции и хороший врач современный меньше отличаются друг от друга, чем мы вправе ожидать, принимая во внимание научные обоснования врачебной деятельности в эти далекие различные эпохи» (стр. 67).

Интеллектуальная часть внутренней картины болезни создается больным в своих мыслях и представлениях о ней. Эта психогенная надстройка над собственными болезненными изменениями (функциональными или органическими) часто играет чрезвычайно важную роль. Оценить эту часть состояния больного весьма существенно для раскрытия душевной сферы больного, его впечатлительности и восприимчивости ко всем падающим на него раздражениям. Сюда входит и реакция на врача и всю обстановку лечебного учреждения. Этот компонент внутренней картины болезни является основой для ятрогенных неврозов, которым автор посвятил вторую часть своей книги. Источники такой ятрогении разнообразны: это и сам врач, его манера обращения с больным, особенно его слова и поведение, содержание информации о болезни, его чуткость и внимательность. Ранить может и полученный самим больным результат лабораторных или инструментальных исследований, иногда при этом безответственная их оценка техническим работником. В книге приводится большое число убедительных примеров. К сожалению, со времени написания книги подобные случаи ятрогений от неправильно понятой информации больным отнюдь не уменьшились. Недаром проблема деонтологии не сходит со страниц печати.

Профилактика подобных ятрогений фактически сливается с психотерапией. Автор пишет: «Слово врача — могучее оружие воздействия на больного, но если оно воспринимается больным неправильно, то оно вызывает огромные интеллектуальные наслоения на сенситивную часть внутренней картины болезни» (стр. 106).

Характерно, что все учение о внутренней картине болезни и ятрогениях автор рассматривает строго с позиций павловского учения о единстве психического и соматического, о целостности организма. Нельзя не отметить явную увлеченность автора изложенными в книге идеями. Это проявилось в ярком литературном стиле, которым написана эта небольшая, но чрезвычайно актуальная и для современности книга, которую с интересом и пользой прочтет каждый врач. Можно только пожалеть, что тираж книги (15 тыс.- Медицина, М., 1977, 112 стр.), разошедшийся чрезвычайно быстро, не сделал ее столь доступной, как это следовало бы.