Некоторые вопросы лечения лиц пожилого возраста, больных острым холециститом

Аннотация

За последние годы отечественные исследователи отмечают значительное учаще­ние заболеваний острым холециститом, что можно объяснить увеличением длитель­ности жизни населения, а также изменением режима и вида питания. Так, по нашим данным, до 1960 г. больные острым холециститом составляли 2—2,5% от общего чис­ла поступивших в отделение неотложной хирургии, а в 1963—1965 гг. этот процент возрос до 9,53.

Полный текст

За 1963—1965 гг. под нашим наблюдением находилось 282 больных острым холе­циститом, из них в возрасте до 20 лет было 18, от 21 до 40 лет — 81, от 41 до 60 лет — 96, от 61 до 70 лет — 48 и старше 70 лет — 39.

Оперировано 147 (52,13%) больных, в том числе в возрасте до 60 лет — 91 (46,6%), старше 60 лет — 56 (64,3%). Высокий процент оперированных среди пожи­лых объясняется преобладанием деструктивных форм острого холецистита у этой группы больных. Поступали они на поздних сроках от начала заболевания с наличи­ем тех или иных осложнений основного процесса (перитонит, холангит, обтурационная желтуха).

Холецистэктомии подверглись 132 больных, холецистостомии—3. У 12 больных острый холецистит протекал с явлениями холангита и механической желтухи, у них холецистэктомия сочеталась с дренированием общего желчного протока.

На различных сроках после операции умер 21 больной, в том числе в возрасте да 60 лет — 5 и старше—16. Таким образом послеоперационная летальность среди боль­ных пожилого и старческого возраста оказалась сравнительно высокой.

Острый холецистит у людей пожилого возраста протекал тяжело, с глубокими деструктивными процессами (у 31 из 56 оперированных) и, что самое важное, с тяже­лейшими осложнениями на фоне кажущегося клинического благополучия при незначи­тельных сдвигах в формуле белой крови. Тяжесть патоморфологических нарушений можно отчасти объяснить возрастными изменениями тканей, наклонностью к тромби­рованию сосудов, а также большей невосприимчивостью к антибиотикам, что осо­бенно часто регистрируется в последние годы. Кроме того, именно у лиц преклонного' возраста после нескольких перенесенных в прошлом приступов оказывается вовлечен­ной в процесс поджелудочная железа, что, несомненно, отягощает клинику заболева­ния. Так, из 24 больных острым холецистопанкреатитом, не вошедших в анализируе­мый материал, 18 были в возрасте старше 60 лет. Сопутствующие заболевания (сер­дечно-сосудистая недостаточность, эмфизема легких и др.) углубляли, утяжеляли, а в ряде случаев нивелировали течение острого холецистита.

Из 16 погибших больных пожилого возраста у 10 причину смерти можно была связать с поздней госпитализацией, у 4 — с неправильной тактикой выполнения опе­рации и у 2 — с неправильным ведением послеоперационного периода.

Больные 1 группы поступали в крайне тяжелом состоянии на 2—5 сутки от начала острого приступа. Причиной смерти у 6 больных был перитонит, развившийся в результате гангрены и перфорации желчного пузыря. Протекал он нетипично, ареактивно, что явилось причиной несвоевременной диагностики до поступления в клинику. На аутопсии выявлены резкие дистрофические изменения в паренхиматозных органах, в первую очередь в печени, почках, в сердечной мышце и надпочечниках. При­чиной смерти 4 больных, оперированных по поводу острого холецистита, осложнен­ного обтурацией общего желчного протока, был холангит с явлениями нарастающей печеночной (у 3) и печеночно-почечной недостаточности (у 1).

Трем больным престарелого возраста с сердечно-сосудистой и дыхательной не­достаточностью операции выполнялись радикально и с определенным риском. У этих больных целесообразнее было ограничиться более щадящей операцией — холецистостомией, хотя многие хирурги к этой операции относятся сдержанно.

У 1 больной был удален желчный пузырь без достаточной ревизии общего желч­ного протока, а последний был непроходим.

У больной X., 73 лет, после холецистэктомии и дренирования общего желчного протока дренажная трубка была удалена преждевременно (на 5-й день после опера­ции) и «сифон-дренаж» не был использован как «сифон-манометр». В брюшную по­лость излилось большое количество желчи, что усугубило явления перитонита.

В другом случае после дренирования внепеченочных протоков хирург ограничил­ся введением в брюшную полость антибиотиков через хлорвиниловую трубку, не прибегая к марлевому дренажу. На наш взгляд, необходимо было широкое дрениро­вание брюшной полости и, в целях лучшего отграничения патологического очага, предпочтительно с мазью Вишневского. О применении холангиографии на операционном столе обычно пишут без учета возможных осложнений. Нами выполнено 105 исследований. Хирурги знают все труд­ности определения на операции камней в протоках. В известной степени уверенность в наличии конкремента подкрепляется клинической картиной заболевания с имеющей­ся или имевшейся до операции желтухой. Но далеко не всегда при наличии камней в общем желчном протоке развивается желтуха, так же как она может явиться резуль­татом не только обтурации протока камнем. В этих случаях холангиография на опе­рационном столе безусловно показана. Отстаивая этот метод, мы хотим под­черкнуть, что в характерных, типичных случаях, когда камень легко прощупывается в общем желчном протоке, применение холангиографии у лиц пожилого возраста излишне.

19 из 23 наших больных, у которых в послеоперационном периоде наблюдались явления холангита, была произведена холангиография. Выполняли ее концентрирован­ными растворами рентгеноконтрастных веществ (50—70% раствор диодона или кар­диотраста). Проводя исследование 20—25% растворами этих препаратов при после­дующих операциях (36 холангиографий), мы не зарегистрировали ни одного случая холангита. По-видимому, следует положительно оценить применяемое нами в послед­нее время обязательное промывание желчных протоков 0,25% раствором новокаина как заключительный этап холангиографии.

При лечении больных с воспалительными процессами брюшной полости в нашей клинике широко применяется блокада чревных нервов и пограничных симпатических стволов (заплевральная новокаиновая блокада). Как показали специальные клинико­экспериментальные исследования [2, 3], она обладает мощным противошоковым дей­ствием, восстанавливает тонус сфинктера Одди, вызывает желаемые сдвиги в нервной системе по регуляции иммуно-биологических процессов, снижает интоксикацию организ­ма, улучшает кровообращение в очаге воспаления. Она была осуществлена у 52 наших больных, после чего у 48 наступило разрешение острого приступа, а 4 через 4—8 час. были оперированы по поводу флегмонозной формы холецистита Этот вид блокады ока­зывает хороший эффект в незапущенных случаях, когда после начала острого при­ступа прошло не более 12 часов. Отсутствие клинического улучшения через 4—6 час. после нее свидетельствует о наличии глубоких воспалительно-деструктивных измене­ний и диктует необходимость экстренной операции. В этом отношении блокада имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Выполнение ее перед опе­рацией, если таковая понадобится, оказывает дополнительное целебное действие. Мы считаем целесообразным применение заплевральной новокаиновой блокады и в после­операционном периоде у больных с явлениями печеночной недостаточности. В рас­сматриваемом материале таких больных было 9. Мероприятия, обычно применяемые в подобных случаях (внутривенное введение глюкозы, витаминов группы В, С, К, камполона), не дали желаемого результата. Назначение в общем комплексе медика­ментозных средств, заплевральной новокаиновой блокады, гидрокортизона (100 мг в день с последующей нисходящей дозировкой) и холин-хлорида (10—20 мл 1% ра­створа внутривенно капельно) оказало хороший лечебный эффект.