Some issues of treatment of elderly people with acute cholecystitis
- Authors: Nikolaev G.M.1, Kuznecov V.A.1
-
Affiliations:
- Medical Institute. S. V. Kurashova
- Issue: Vol 49, No 5 (1968)
- Pages: 30-31
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60857
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60857
- ID: 60857
Cite item
Full Text
Abstract
In recent years, domestic researchers have noted a significant increase in the incidence of acute cholecystitis, which can be explained by an increase in the life expectancy of the population, as well as a change in the regime and type of diet. So, according to our data, until 1960, patients with acute cholecystitis accounted for 2-2.5% of the total number of admitted to the emergency department, and in 1963-1965. this percentage increased to 9.53.
Keywords
Full Text
За последние годы отечественные исследователи отмечают значительное учащение заболеваний острым холециститом, что можно объяснить увеличением длительности жизни населения, а также изменением режима и вида питания. Так, по нашим данным, до 1960 г. больные острым холециститом составляли 2—2,5% от общего числа поступивших в отделение неотложной хирургии, а в 1963—1965 гг. этот процент возрос до 9,53.
За 1963—1965 гг. под нашим наблюдением находилось 282 больных острым холециститом, из них в возрасте до 20 лет было 18, от 21 до 40 лет — 81, от 41 до 60 лет — 96, от 61 до 70 лет — 48 и старше 70 лет — 39.
Оперировано 147 (52,13%) больных, в том числе в возрасте до 60 лет — 91 (46,6%), старше 60 лет — 56 (64,3%). Высокий процент оперированных среди пожилых объясняется преобладанием деструктивных форм острого холецистита у этой группы больных. Поступали они на поздних сроках от начала заболевания с наличием тех или иных осложнений основного процесса (перитонит, холангит, обтурационная желтуха).
Холецистэктомии подверглись 132 больных, холецистостомии—3. У 12 больных острый холецистит протекал с явлениями холангита и механической желтухи, у них холецистэктомия сочеталась с дренированием общего желчного протока.
На различных сроках после операции умер 21 больной, в том числе в возрасте да 60 лет — 5 и старше—16. Таким образом послеоперационная летальность среди больных пожилого и старческого возраста оказалась сравнительно высокой.
Острый холецистит у людей пожилого возраста протекал тяжело, с глубокими деструктивными процессами (у 31 из 56 оперированных) и, что самое важное, с тяжелейшими осложнениями на фоне кажущегося клинического благополучия при незначительных сдвигах в формуле белой крови. Тяжесть патоморфологических нарушений можно отчасти объяснить возрастными изменениями тканей, наклонностью к тромбированию сосудов, а также большей невосприимчивостью к антибиотикам, что особенно часто регистрируется в последние годы. Кроме того, именно у лиц преклонного' возраста после нескольких перенесенных в прошлом приступов оказывается вовлеченной в процесс поджелудочная железа, что, несомненно, отягощает клинику заболевания. Так, из 24 больных острым холецистопанкреатитом, не вошедших в анализируемый материал, 18 были в возрасте старше 60 лет. Сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, эмфизема легких и др.) углубляли, утяжеляли, а в ряде случаев нивелировали течение острого холецистита.
Из 16 погибших больных пожилого возраста у 10 причину смерти можно была связать с поздней госпитализацией, у 4 — с неправильной тактикой выполнения операции и у 2 — с неправильным ведением послеоперационного периода.
Больные 1 группы поступали в крайне тяжелом состоянии на 2—5 сутки от начала острого приступа. Причиной смерти у 6 больных был перитонит, развившийся в результате гангрены и перфорации желчного пузыря. Протекал он нетипично, ареактивно, что явилось причиной несвоевременной диагностики до поступления в клинику. На аутопсии выявлены резкие дистрофические изменения в паренхиматозных органах, в первую очередь в печени, почках, в сердечной мышце и надпочечниках. Причиной смерти 4 больных, оперированных по поводу острого холецистита, осложненного обтурацией общего желчного протока, был холангит с явлениями нарастающей печеночной (у 3) и печеночно-почечной недостаточности (у 1).
Трем больным престарелого возраста с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью операции выполнялись радикально и с определенным риском. У этих больных целесообразнее было ограничиться более щадящей операцией — холецистостомией, хотя многие хирурги к этой операции относятся сдержанно.
У 1 больной был удален желчный пузырь без достаточной ревизии общего желчного протока, а последний был непроходим.
У больной X., 73 лет, после холецистэктомии и дренирования общего желчного протока дренажная трубка была удалена преждевременно (на 5-й день после операции) и «сифон-дренаж» не был использован как «сифон-манометр». В брюшную полость излилось большое количество желчи, что усугубило явления перитонита.
В другом случае после дренирования внепеченочных протоков хирург ограничился введением в брюшную полость антибиотиков через хлорвиниловую трубку, не прибегая к марлевому дренажу. На наш взгляд, необходимо было широкое дренирование брюшной полости и, в целях лучшего отграничения патологического очага, предпочтительно с мазью Вишневского. О применении холангиографии на операционном столе обычно пишут без учета возможных осложнений. Нами выполнено 105 исследований. Хирурги знают все трудности определения на операции камней в протоках. В известной степени уверенность в наличии конкремента подкрепляется клинической картиной заболевания с имеющейся или имевшейся до операции желтухой. Но далеко не всегда при наличии камней в общем желчном протоке развивается желтуха, так же как она может явиться результатом не только обтурации протока камнем. В этих случаях холангиография на операционном столе безусловно показана. Отстаивая этот метод, мы хотим подчеркнуть, что в характерных, типичных случаях, когда камень легко прощупывается в общем желчном протоке, применение холангиографии у лиц пожилого возраста излишне.
19 из 23 наших больных, у которых в послеоперационном периоде наблюдались явления холангита, была произведена холангиография. Выполняли ее концентрированными растворами рентгеноконтрастных веществ (50—70% раствор диодона или кардиотраста). Проводя исследование 20—25% растворами этих препаратов при последующих операциях (36 холангиографий), мы не зарегистрировали ни одного случая холангита. По-видимому, следует положительно оценить применяемое нами в последнее время обязательное промывание желчных протоков 0,25% раствором новокаина как заключительный этап холангиографии.
При лечении больных с воспалительными процессами брюшной полости в нашей клинике широко применяется блокада чревных нервов и пограничных симпатических стволов (заплевральная новокаиновая блокада). Как показали специальные клиникоэкспериментальные исследования [2, 3], она обладает мощным противошоковым действием, восстанавливает тонус сфинктера Одди, вызывает желаемые сдвиги в нервной системе по регуляции иммуно-биологических процессов, снижает интоксикацию организма, улучшает кровообращение в очаге воспаления. Она была осуществлена у 52 наших больных, после чего у 48 наступило разрешение острого приступа, а 4 через 4—8 час. были оперированы по поводу флегмонозной формы холецистита Этот вид блокады оказывает хороший эффект в незапущенных случаях, когда после начала острого приступа прошло не более 12 часов. Отсутствие клинического улучшения через 4—6 час. после нее свидетельствует о наличии глубоких воспалительно-деструктивных изменений и диктует необходимость экстренной операции. В этом отношении блокада имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Выполнение ее перед операцией, если таковая понадобится, оказывает дополнительное целебное действие. Мы считаем целесообразным применение заплевральной новокаиновой блокады и в послеоперационном периоде у больных с явлениями печеночной недостаточности. В рассматриваемом материале таких больных было 9. Мероприятия, обычно применяемые в подобных случаях (внутривенное введение глюкозы, витаминов группы В, С, К, камполона), не дали желаемого результата. Назначение в общем комплексе медикаментозных средств, заплевральной новокаиновой блокады, гидрокортизона (100 мг в день с последующей нисходящей дозировкой) и холин-хлорида (10—20 мл 1% раствора внутривенно капельно) оказало хороший лечебный эффект.
About the authors
G. M. Nikolaev
Medical Institute. S. V. Kurashova
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery No. 2
Russian FederationV. A. Kuznecov
Medical Institute. S. V. Kurashova
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery No. 2
Russian Federation