Some issues of diagnosis and treatment of traumatic toxicosis

Abstract

Traumatic toxicosis (prolonged crush syndrome) is a serious and dangerous disease. In peacetime conditions, it is relatively rare (during earthquakes, road and rail accidents, blasting operations, accidents in mines, accidents at construction sites, etc.).

Full Text

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания) относится к тя­желым и опасным заболеваниям. В условиях мирного времени он встречается срав­нительно редко (при землетрясениях, автомобильных и железнодорожных катастро­фах, взрывных работах, авариях в шахтах, несчастных случаях на стройках и т. д.).

В связи с редкостью этой патологии и малого знакомства с ней широкого круга врачей весьма часты диагностические ошибки при ее распознавании. В нашей клинике этот синдром также трактовался не всегда правильно.

Б., 33 лет, был доставлен в машине скорой помощи 15/ІХ 1964 г. с диагнозом: пе­релом правого плеча. Алкогольное опьянение.

При поступлении общее состояние средней тяжести. На вопросы больной не отве­чает. Пульс 100, АД 120/70. Температура 37,7°. Резко выраженный отек правого плеча и передней поверхности грудной клетки, отдельные участки кожи здесь багрового цве­та. При пальпации плеча определяется напряжение мягких тканей и болезненность. Симптомов перелома нет. Рентгенограммы плеча и груди изменений не выявили. Вскоре присоединилась правосторонняя пневмония, парез всех конечностей. Лечение консервативное, симптоматическое. На 5-й день суточный диурез 600 мл, остаточный азот крови 180 мг %. На 6-й день наступила смерть.

Клинический диагноз: тромбоз глубоких вен верхней конечности; правосторонняя пневмония; интоксикационный полиневрит; токсический нефрит; алкогольная интокси­кация.

Состоялось судебно-медицинское вскрытие. Патологоанатомический диагноз: травматический токсикоз (Г. Е. Рубан).

Как потом удалось выяснить, накануне поступления вечером Б. пил так называе­мый «питьевой» спирт, после этого его нашли на улице в бессознательном состоянии, отнесли домой, где он проспал всю ночь на полу в одном положении на боку, подло­жив под себя правую руку.

Другое наблюдение относится к больному, лечившемуся в одной из районных боль­ниц Амурской области. П., 25-летний мужчина, выпил пол-литра неразведенного питьевого спирта и в состоянии тяжелого алкогольного опьянения был уложен на кровать, с которой вскоре свалился на пол, где и проспал всю ночь лицом вниз, под­вернув под себя правую руку. Клиническая картина сходна с описанной в первом на­блюдении. Врачи заподозрили анаэробную инфекцию и только на 2-й день произвели лампасный разрез на правой верхней конечности и на 3-й — добавочный разрез на грудной стенке. Больной мочился мало, в моче был белок, эритроциты, цилиндры. Остаточный азот при жизни не определялся. На 4-й день пребывания в больнице боль­ной скончался.

Производивший вскрытие судебно-медицинский эксперт Г. Е. Рубан обнаружил на правой руке и в почках те же изменения, что у трупа гр-на Б., а в крови—200 мг% остаточного азота.

Из приведенных наблюдений следует, что при незнакомстве с клинической карти­ной синдрома длительного раздавливания верхней конечности этот синдром смешивают с острым флеботромбозом подмышечной или подключичной вены, известным под назва­нием синдрома Педжета — Шреттера, при котором тоже часто внезапно появляются боли в руке и напряженный отек конечности. Ретроспективный анализ истории болезни больного Б. показал, что была возможность отличить травматический токсикоз от синдрома Педжета — Шреттера. При последнем нет указания в анамнезе на длительное сдавление, нет изменений со стороны выделительной системы и вся клиническая картина протекает сравнительно мягко, почти не давая летальных исходов.

Что касается дифференциации травматического токсикоза от анаэробной инфекции, то здесь помогает диагнозу отсутствие входных ворот для инфекции (нет ран), газовой крепитации и раннего поражения почек.

В клинике госпитальной хирургии наблюдались еще два случая травматического токсикоза, когда правильный диагноз был поставлен тотчас при поступлении в больницу, причем в одном из них удалось спасти жизнь пострадавшего.

С., 37 лет, доставлен в клинику 6/ХІ 1965 г. с синдромом длительного раздавли­вания правой верхней конечности. Накануне больной в состоянии алкогольного опьяне­ния провел всю ночь в таком положении, что правая рука оказалась придавленной туловищем. При поступлении общее состояние средней тяжести. Обширный «плотный» отек занимает правую руку и соответствующую половину грудной стенки. Диагноз не вызывал сомнения. Через 3 часа после поступления в клинику под общим обезболива­нием произведены множественные разрезы до мышц на плече и груди. Выделилось обильное количество зеленоватой жидкости. В послеоперационном периоде прово­дилось комплексное лечение. Больной стал быстро поправляться и был выписан в хо­рошем состоянии.

Ю., 39 лет, доставлен в клинику 29/ХІ 1966 г. Приняв большую дозу алкоголя, больной уснул в одежде на полу, подвернув правую руку под грудь. В таком положе­нии он провел около 9—10 часов. При поступлении общее состояние средней тяжести. Правая верхняя конечность резко увеличена в объеме, на коже пятна багрового цвета. Диагноз: травматический токсикоз. Сразу был применен весь комплекс мероприятий, который рекомендуется при травматическом токсикозе, кроме оперативного вмешатель­ства. Через 9 часов после поступления больной скончался. Секция подтвердила правиль­ность клинического диагноза.

На основании данных литературы и описанных наблюдений можно заключить, что в первые часы после прекращения травматизации очень трудно в полной мере оценить степень тяжести токсикоза и еще труднее предсказать дальнейший ход заболевания. У всех наших больных мы недооценили глубину токсикоза. М. И. Кузин подчеркивает, что на исход травматического токсикоза влияют два фактора: обширность области поражения и длительность раздавливания. По его статистике травматический токсикоз протекает более благоприятно при поражении верхней конечности, чем нижней. Из 16 пострадавших с синдромом раздавливания верхней конечности умер один, а у нас из 4 с подобным поражением скончались трое. Решающее значение для прогноза, по-видимому, имеет не столько локализация, сколько продолжительность сдавливания, во всех наших наблюдениях составлявшая около 8—12 часов.

По вопросу об оперативном лечении больных травматическим токсикозом нет еди­ного мнения. H. Н. Еланский рекомендует производить разрезы на поврежденной конеч­ности в тяжелых случаях. По мнению М. И. Кузина, разрезы следует производить на 2—3-й день после травмы. Ватсон-Джонс советует обязательно иссекать нежизнеспо­собные ткани, а если конечность находилась под раздавливающим предметом свыше 6 часов — производить ампутацию. Последнее предложение является выражением крайней точки зрения, не разделяемой большинством хирургов. Нам представляется наиболее оправданным при резко выраженном отеке и напряжении тканей производить множе­ственные разрезы в день поступления больного. В пользу такой хирургической тактики можно привести следующие веские соображения: 1) выпот при синдроме длительного раздавливания содержит токсические вещества, и разрезы могут способствовать дезин­токсикации организма; 2) разгрузка от отечной жидкости пораженной конечности по­могает уменьшить давление и этим ослабить асфиксию тканей; 3) удовлетворительное самочувствие пострадавшего и кажущаяся легкость клинической картины, которая наблюдается в первые 12—24 часа после травмы, не гарантируют благополучный исход, и оперативное вмешательство, предпринятое при наступлении катастрофиче­ского ухудшения в состоянии больного, может оказаться запоздалым; 4) разрезы едва ли могут причинить вред больному, независимо от того состояния, в котором достав­ляется пострадавший в стационар.

Заслуживают быть отмеченными и те общие черты, которые были свойственны всем нашим 4 больным с синдромом длительного раздавливания: все пострадавшие были мужчины с хорошо развитой мускулатурой; все они в момент травмы находились в состоянии тяжелой алкогольной интоксикации, по-видимому, предрасполагающей к развитию травматического токсикоза; все они заболели во время сна, пострадала у всех одна и та же конечность — верхняя правая и, наконец, у всех действовал единый механизм травмы — длительное сдавливание руки под тяжестью собственного тела. Описание подобной причины травматического токсикоза в доступной нам литера­туре не встречалось.

Цель нашего сообщения — обратить внимание на возможность развития синдрома длительного раздавливания в условиях мирного времени от своеобразного механизма компрессии мягких тканей и на необходимость во всех случаях этого синдрома пред­принимать с первых часов поступления пострадавших в стационар энергичное комбини­рованное лечение: хирургическое (разрезы) и медикаментозное, основные принципы которого совпадают с применяемыми при травматическом шоке.