Опыт экстракорпорального гемодиализа

Аннотация

Наиболее эффективным методом борьбы с острой почечной недостаточностью явля­ется экстракорпоральный гемодиализ, осуществляемый при помощи аппарата «искус­ственная почка».

Полный текст

За полтора года в Казанский почечный центр поступило 30 больных почечной не­достаточностью (19 женщин и 11 мужчин в возрасте от 18 до 53 лет).

У 11 больных страдание развилось в результате анаэробного сепсиса после внебольничного аборта, у 6 причиной его служили отравления различными ядами, у 3 — пере­ливание иногруппной или несовместимой по резус-фактору крови, у 3 — перитонит, у 1 — геморрагическая лихорадка, у 1 — травматическая токсемия, у 1 — травма почек, у 1 — «сульфаниламидная почка». У 3 больных была хроническая почечная недостаточность.

Все больные были доставлены в крайне тяжелом состоянии с выраженной картиной уремии, в основном на 4—5-й день от начала заболевания. Позднее поступление боль­ных обусловлено, по-видимому, недостаточной осведомленностью врачей о показаниях к гемодиализу.

Несмотря на значительный опыт лечения больных острой почечной недостаточностью, накопленный как отечественными, так и зарубежными хирургами, до настоящего вре­мени нет единой точки зрения о показаниях и сроках применения «искусственной почки». По мнению М. И. Сорокина и сотр. (1962), П. П. Алексеева и сотр. (1965), показанием к гемодиализу является анурия длительностью 5—6 дней, по Г. П. Кулакову (1964) — повышенное содержание мочевины в сыворотке крови. К. Т. Овнатанян и др. (1965) под­черкивают, что гемодиализ необходимо применять при нарастающих явлениях острой уремии с явными нарушениями функций сердечно-сосудистой, дыхательной и централь­ной нервной систем, а также при резких изменениях биохимических показателей.

Вопрос о целесообразности гемодиализа должен решаться, по нашему мнению, на основании сопоставления трех главных показателей: степени азотемии, содержания К в крови и клинических проявлений болезни. Мы считаем нецелесообразной выжидатель­ную тактику, так как длительная уремия нередко приводит к необратимым изменениям в организме. Повышение содержания мочевины крови (до 200—250 мг %), гиперкалиемия (20—22 мг%) и первые признаки уремии являются показаниями к гемодиализу.

При поступлении в стационар больные подвергались экспрессобследованию. Уро­вень мочевины сыворотки крови был в диапазоне от 206 до 665 мг%. У 18 больных на­блюдалась гиперкалиемия (32 мг%). Интоксикацию миокарда калием позволяет устано­вить также ЭКГ-исследование [7, 10, 13, 14]. У всех наших больных с гиперкалиемией было повышение зубца Т и синусовая тахикардия.

У больных тяжелой почечной недостаточностью значительно угнетается эритро­поэз [4, 7, 9, 12].

У 15 из 30 больных число эритроцитов уменьшилось до 2 500 000 и ниже, а у 6 с анаэробным сепсисом наблюдался полный гемолиз. У 11 больных была анурия, у 19 — олигурия (100—150 мл мочи в сутки). В моче было высокое содержание белка (до 10,7%), гипостенурия, гематурия, цилиндры.

Гемодиализ мы проводили при помощи отечественных аппаратов «искусственная почка», созданных на Казанском заводе медоборудования и заводе «Красногвардеец». Ленинградская модель отличается от казанской тем, что объем ее диализатора со­ставляет 200 мл, кровопроводящей системы — около 50 мл. Аппарат подключали к боль­ному по системе «вена — вена» и «артерия — вена». Кровь забирали из нижней полой вены или лучевой артерии, а возвращали ее в организм через локтевую вену.

Для предупреждения свертывания крови в аппарате больным вводили гепарин. Введение больших доз гепарина (50 000—100 000 м. е.), принятое в ряде почечных цен­тров, мы считаем необоснованным и ограничиваемся 10 000—14 000 м. е. на диализ. При этом мы ни разу не отмечали образования сгустков ни в диализаторе, ни в «блоке сердец». Уменьшение дозы гепарина является профилактикой геморрагии в послеопе­рационном периоде.

Первые гемодиализы сопровождались интенсивным ознобом у больных со снижением гемодинамических показателей. С целью предупреждения озноба спустя 30—40 мин. после начала диализа мы вводим больным коктейль, состоящий из пипольфена, димедро­ла и промедола. В профилактике этого осложнения следует придавать большое значение предоперационной стерилизации диализатора и всей кровоснабжающей системы.

Обычно эффективность диализа определяется снижением уровня мочевины сыворот­ки крови. Как правило, наиболее интенсивное снижение этого показателя наблюдается в первые 2 часа гемодиализа, в дальнейшем падение уровня мочевины сыворотки крови резко уменьшается, что нередко дает основание для заключения о неэффективности ге­модиализа в последующие часы.

В литературе имеются отдельные указания, что в процессе удаления токсических веществ из крови ткани вновь насыщают ими кровь [3]. В этом отношении представ­ляют интерес наши исследования, касающиеся содержания мочевины в диализирующем растворе. Оказалось, что если в первые 2 часа диализа снижение содержания мочевины в крови и выход ее в диализирующий раствор идут параллельно, то в последующие 2—4 часа эти соотношения резко нарушаются: снижение уровня мочевины крови резко замедляется, а содержание ее в диализирующем растворе возрастает в каждом после­дующем баке. Подобный парадоксальный эффект позволяет раскрыть некоторые меха­низмы гемодиализа, которые представляются нам следующим образом. В первые два часа мочевина выводится из крови в диализирующий раствор, концентрация ее в крови падает. В связи с этим в кровь поступает мочевина, содержащаяся в тканях. Таким образом в организме происходит своеобразный диализ между тканями и кровью. Поступающие в кровь из тканей азотистые шлаки переходят в диализирующий раствор. Поэтому в последнем они продолжают накапливаться, а уровень мочевины в крови изменяется незначительно. Следовательно, эффективность экстракорпорального гемодиа­лиза должна оцениваться не столько по снижению уровня мочевины в сыворотке крови, сколько по ее концентрации в диализирующем растворе.

Известно, что длительная перфузия в условиях экстракорпорального кровообращения вызывает выраженную травму форменных элементов крови [7, 8, 9]. Поэтому в процессе гемодиализа мы проводили обменное переливание крови, что способствовало восполне­нию нарушенных форменных элементов, а также достижению дезинтоксикационного эф­фекта.

Клинический результат обычно отмечается уже на операционном столе, спустя 2— 3 часа после начала диализа. Как правило, у больных появляется сознание, они всту­пают в контакт, у них нормализуются гемодинамические показатели.

Основным критерием эффективности диализа является мочеотделение. Олиго-ану­рический период у больных продолжался 14—-16 дней. За это время 11 больным произ­веден один диализ, 9 — два, 4 — три.

Показаниями к повторным диализам в наших наблюдениях были не столько уро­вень мочевины сыворотки крови, сколько проявления уремии.

Период полиурии характеризуется значительными нарушениями электролитного ба­ланса. У больных обнаруживается гипокалиемия, гипонатриемия, иногда — повышение содержания мочевины сыворотки крови, что можно объяснить продолжающимся вы­ходом мочевины из тканей в кровь. Как в олиго-анурической, так и в полиурической фазе у больных выявляется стойкая анемия. Поэтому терапия в полиурическом периоде была направлена на нормализацию электролитного баланса и борьбу с анемией.

В этом периоде больным назначали внутривенное введение 3% раствора КСІ, фи­зиологического раствора, глюкозо-инсулиновую терапию, витамины, антибиотики, много­кратные переливания крови. Большое значение имеет безбелковая, но не бессолевая диета.

Согласно данным как отечественных, так и зарубежных авторов [6, 7, 15], частота смертельных исходов при острой почечной недостаточности с применением экстракорпо­рального диализа колеблется в пределах 50—60%, в то время как леченные консерва­тивно погибают почти в 100%. Из 24 больных, подвергшихся гемодиализу, умерло 10, а из 6 лечившихся консервативно погибли все. Причиной смерти, наряду с острой почеч­ной недостаточностью, были: у 4 больных — тотальный гемолиз, гипоксия, у 2 — перито­нит, у 1 — сепсис.

Обращает на себя внимание наличие выраженного внутрисосудистого гемолиза у больных анаэробным сепсисом, наступившим вследствие криминального аборта. Из 6 больных, у которых был тотальный гемолиз, 4 погибли спустя несколько часов после поступления в стационар. Хотя у этих больных и наблюдалась анурия, клинические проявления гемолиза преобладали над уремическим компонентом, в связи с чем гемо­диализ им не применялся. У 2 больных гемолиз сочетался с выраженной клиникой уре­мии; применение повторных массивных обменных переливаний крови и гемодиализа способствовало их выздоровлению.

У части больных нами прослежены отдаленные результаты. У всех наступило пол­ное восстановление функции почек.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное применение экстракорпораль­ного гемодиализа является важным фактором в улучшении исходов при острой почеч­ной недостаточности.