Особенности ревматического поражения сердца у лиц среднего и пожилого возраста

Аннотация

Среди больных ревматизмом в последние годы значительно увеличился удельный вес лиц среднего и пожилого возраста [1—9].

Полный текст

Среди больных ревматизмом в последние годы значительно увеличился удельный вес лиц среднего и пожилого возраста [1—9]. Возможность возникновения ревматиче­ских пороков сердца и рецидивов ревматизма у больных среднего и пожилого возраста особенно наглядно подтверждается данными патологоанатомических исследований. Имеющиеся в литературе работы, посвященные клинико-анатомическим сопоставле­ниям, обычно преследуют цель выявления наиболее частых причин диагностических ошибок. На сравнительное изучение в различных возрастных группах умерших от рев­матизма характера и тяжести морфологических изменений обращается меньше внима­ния. Между тем оно помогает установить некоторые причины различной продолжитель­ности жизни больных ревматизмом.

Для сопоставления морфологических особенностей ревматизма в различных воз­растных группах мы проанализировали данные секционных карт и протоколы патолого­анатомических исследований по Московской городской клинической больнице № 33 с 1955 по 1964 г.

Ревматические пороки сердца обнаружены у 243 умерших (7,2%). Ревматизм и его осложнения послужили причиной смерти у 215 чел., у 28 ревматические пороки сопут­ствовали основному заболеванию. На возраст старше 40 лет приходится 65% всех выявленных на секции ревматических пороков сердца. Сопоставление числа умерших от ревматизма за первое (1955—1959 г.) и второе (I960—1964 г.) пятилетия изучаемого периода показало, что во втором пятилетии удельный вес летальности от ревматизма заметно снизился. Изменился и возрастной состав умерших от ревматизма. В первом пятилетии средний возраст умерших от ревматизма составил 44,7 года, во втором — 51,4 года.

Продолжительность жизни больных ревматизмом в значительной степени зависит от характера клапанных поражений. В возрасте после 40 лет комбинированные пора­жения клапанов с вовлечением трехстворчатого обнаружены нами в 11,4% против 34,6% для возраста до 40 лет. Митрально-аортальные пороки встретились почти с одинаковой частотой среди умерших до и после 40 лет — соответственно в 24,1 и 25,2%. Изолиро­ванные пороки митрального клапана у умерших после 40 лет отмечены в 61,6%, у умер­ших до 40 лет — в 38,6%. Приведенные данные позволяют предположить, что при ком­бинированных пороках с поражением трехстворчатого клапана больные чаще умирают в молодом возрасте; при изолированных пороках митрального клапана продолжитель­ность жизни наибольшая.

Резкая степень митрального стеноза, соответствующая диаметру 1—1,5 см, конста­тирована у 72,5% умерших до 40 лет и у 68% умерших после 40 лет.

Самой распространенной причиной смерти явилась недостаточность кровообраще­ния (для умерших до 40 лет — в 56,0%, для умерших после 40 лет — в 50,6%).

Тромбоэмболические осложнения зафиксированы у 50% умерших с ревматическими пороками сердца (учитывались случаи, не осложненные подострым септическим эндо­кардитом). Частота тромбоэмболий среди умерших до и после 40 лет составила соот­ветственно 42,5 и 53,6%; при этом в возрасте до 40 лет тромбоэмболии в системе ма­лого круга кровообращения встретились в 21,2%, после 40 лет — в 8,3%. В то же время у умерших после 40 лет тромбоэмболии в системе большого круга кровообращения были в 35,8%, у умерших до 40 лет — в 9,3%. Предпочтительную локализацию тромбо­эмболий в системе большого круга кровообращения в возрасте после 40 лет можно объяснить присоединением изменений сосудов, связанных с развитием атеросклероза или гипертонической болезни — заболеваний, более свойственных пожилому возрасту.

Вопрос о частоте сочетания ревматизма с атеросклерозом и гипертонической бо­лезнью представляет интерес с точки зрения, во-первых, влияния последних на разви­тие недостаточности кровообращения и, во-вторых, происхождения инфарктов миокарда при ревматических пороках сердца у больных старше 40 лет.

Значение присоединения к ревматическим порокам сердца атеросклероза или гипер­тонической болезни для развития сердечной декомпенсации можно определить только по данным клинического наблюдения. Происхождение же инфарктов миокарда легче установить по данным аутопсий. Среди умерших в возрасте после 40 лет с ревматиче­скими пороками сердца у 11 (6,5%) были обнаружены старые или свежие инфаркты миокарда. У 4 чел. атеросклероз был выраженным, у 2 умеренным и у 5 признаков его не обнаружено.

Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов показало, что при жизни многие больные ревматическими пороками сердца среднего и пожилого возраста считались больными гипертонической болезнью или атеросклеротическим кардиосклеро­зом. Нераспознанные в клинике ревматические пороки сердца среди этой возрастной группы составили 29,8% (для умерших до 40 лет — 4,0%). Еще больший процент диаг­ностических ошибок обнаружен при распознавании рецидивов ревматизма — для умер­ших после 40 лет он составил 55,6, для умерших до 40 лет — 12,8. Между тем реци­дивы ревматизма в возрасте после 40 лет не являются редкостью, они обнаружены у 47% умерших указанного возраста. Часто встречающиеся после 40 лет рецидивы сви­детельствуют о том, что ревматизм представляет собой непрерывно текущее заболева­ние, которое может давать обострения на протяжении всей жизни больного.

ВЫВОДЫ

1. У умерших в возрасте после 40 лет преобладают изолированные пороки мит­рального клапана; реже встречаются комбинированные пороки с поражением трех­створчатого клапана.
2. Течение ревматических пороков в среднем и пожилом возрасте часто осложняется тромбоэмболиями, имеющими предпочтительную локализацию в системе большого кру­га кровообращения.
3. Рецидивы ревматизма в возрасте после 40 лет не являются редкостью, что сви­детельствует о возможности непрерывного течения заболевания на протяжении всей жизни больного.