To the pathogenesis and treatment of chronic venous insufficiency

Abstract

This work is intended to highlight the experience of our clinic in the study of the pathogenesis and treatment of one of the complications that develop in the coming days after major operations, mainly on the abdominal organs, less often on the chest cavity and even less often on the limbs, as well as in the postpartum period.

Full Text

Настоящая работа призвана осветить опыт нашей клиники в изуче­нии патогенеза и лечении одного из осложнений, развивающихся в бли­жайшие дни после больших операций главным образом на органах брюшной, реже грудной полости и еще реже на конечностях, а также в послеродовом периоде. Речь идет о хронической венозной недостаточ­ности — этом «зловещем» виде поражения вен нижней конечности, про­филактике и лечении тяжелых осложнений, развивающихся, почти как правило, на протяжении многих лет после начала заболевания.

Некоторые особенности анатомии именно глубоких вен голени, наличие в толще икроножных мышц широких венозных синусов в виде продольных тонкостенных вздутий в 2—3 см в диаметре изучены и описаны А. В. Абрамовой и С. М. Чилая (Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1967, 9). В этих резервуарах особенно легко наступает застой кро­ви — предтеча тромбообразования. Далее, наличие здесь особо выраженного аппарата сообщающихся вен (ѵѵ. communicantes s. perforantes), связывающих поверхностную и глубокую венозную систему голени, наличие в них клапанов, от правильной функции которых многое зависит в физиологии нормального кровообращения нижней конечности, нарушение условий для последнего, а именно наступающий тут же после операции или после родов застой, в частности в глубоких венах голени и особенно в синусах, замедле­ние тока крови в них, активизация свертывающей системы крови и нарастание числа тромбоцитов под влиянием стресса (Селье), развивающегося во время операций,— все это, как видно, решающим образом благоприятствует развитию тромбоза именно и прежде всего здесь, в мощной системе глубоких вен голени., При этом риск возникновения стаза с переходом в тромбоз, а часто с присоединением тромбофлебита тем реальнее, чем длительнее пребывание в постели с ограничением движений и чем больше возраст больного. Отсюда, из глубоких вен голени, тромбоз вен может распространиться на глу­бокие вены бедра и выше, но этот процесс обычно ограничивается только глубокими венами голени, часто оставаясь вначале и в дальнейшем почти бессимптомным.

Для кровообращения в глубоких венах голени очень большое значение имеют со­кращения массива икроножных мышц. Благодаря им кровь из вен последних энергично проталкивается вверх к сердцу. Роль этих сокращений очень велика, что дало основа­ние говорить об икроножной мускулатуре как о «мускульном насосе», «вспомогатель­ной для сердца мышце», «венозном сердце». При длительном пребывании в постели в послеоперационном и послеродовом периоде и выключенных сокращениях мускула­туры голени этот «мускульный насос» не работает, в венах голени замедляется ток кро­ви, наступает застой, стаз с частым переходом в тромбоз. Чем дольше пребывание в постели без сокращения мускулатуры голени, тем выше процент послеоперационных тромбозов.

На развитие всего симптомокомплекса хронической венозной недостаточности осо­бое влияние оказывает наступающая спустя некоторое (иногда очень короткое) время реканализация тромбированных вен и изменения в клапанном аппарате, прежде и важ­нее всего в сообщающихся венах. Восстановление просвета в тромбированных венах не­которыми авторами ошибочно принимается за процесс, благоприятствующий восстанов­лению нормального кровообращения в венозной системе конечности. Мы полагаем, что это не так: тромбированная вена после реканализации представляет собою пассив­ную склерозированную трубку, потерявшую свою эластичность, с разрушенными в ней клапанами, подвергшимися глубокой деструкции еще в процессе тромбообразования и реканализации. Такая трубка-вена функционально пассивна и может играть только отрицательную роль в восстановлении нормального кровообращения.

Как известно, наличием здоровых клапанов в коммуникационных венах успешно регулируется и обеспечивается нормальный ток крови из поверхностной венозной системы в глубокую. Вообще роль клапанов недооценивается. Они распределены в венах нижней конечности весьма неравномерно, их много там, где особенно высоко гемостатическое давление, т. е. как раз в венах нижней половины голени и находящихся здесь комму­никационных венах. Скопление клапанов в этих венах само по себе говорит о «биоло­гической целесообразности» этого факта. Повреждение эндотелия в одной из глубоких вен голени переходит на эндотелий коммуникационных вен, тромбирует их с одновре­менным повреждением всех 3—6 клапанов, имеющихся в каждой из этих вен; наступает «непоправимое повреждение этих клапанов», как подчеркивает Ратшоу, их глубокая деструкция, изученная нашей клиникой (С. М. Чилая, Н. И. Колесникова, Н. П. Мака­рова); клапаны фактически исчезают, имеются лишь остатки их, нет паруса. Все это вместе с наступившим расширением коммуникационных вен и тромбозом глубоких и приводит к извращению направления тока крови теперь из глубоких вен в поверхно­стные. В свою очередь это способствует развитию варикозного расширения поверхно­стных или подкожных вен голени, а нередко и бедра. Немаловажное значение имеет также развивающийся паравазальный сдавливающий фиброз, что также тяжело отра­жается на гемодинамике конечности.

Опыт нашей клиники еще раз подтверждает неоднократно выдвигае­мое положение о первичном тромбозе именно глубоких вен голени как первопричине развертывания в дальнейшем картины хронической веноз­ной недостаточности, в особенности если тромбоз наступил на фоне ку­рения, диабета, наличия заболеваний сердца — кардиосклероза, миокар­дита, перенесенного инфаркта и, что надо подчеркнуть, у тучных людей пожил ого возраста.

Таким образом, поражение глубоких вен голени, развитие здесь тром­боза и необратимые изменения всего клапанного аппарата в них и в осо­бенности в коммуникационных венах приводят к глубоким нарушениям венозного кровообращения и развитию всего симптомокомплекса хро­нической венозной недостаточности. Не спасает наличие фасциального «чулка», которым одета мускулатура голени и который сдавливает вены этой области, уменьшая их просвет и, следовательно, ускоряя ток крови в них. Не влияет эта «подпорка» на ѵѵ. perforantes или vv. communican­tes, так как отверстия в фасциальном мешке, через которые вены прохо­дят, много шире диаметра вены. Да и сам фасциальный аппарат голени теряет свою плотность и роль «подпорки», «чулка»; в условиях хрони­ческого отека межтканевой и субфасциальной клетчатки фасции теряют свою плотность, становятся дряблыми, разрыхленными. Восстановление просвета тромбированных глубоких вен, их спонтанная реканализация не предупреждают развития симптомокомплекса хронической венозной недостаточности, более того — они мешают развертыванию венозных коллатералей.

Вся симптоматика хронической венозной недостаточности является следствием описанных нарушений в венозной системе, появления все возрастающего со временем повышенного внутривенозного давления и вызванных этим нарушений лимфотока в конечности. Основные симпто­мы— отек, индурация и пигментация кожи и подкожной клетчатки глав­ным образом в нижней половине голени, развитие здесь язв — развер­тываются в определенной последовательности и взаимосвязи. К этому очень часто присоединяется тромбофлебит глубоких вен голени.

Не останавливаясь на клинике хронической венозной недостаточ­ности, переходим к вопросам лечения этого тяжелого по субъективным симптомам заболевания. Раскрытие патогенеза его дало правильное и эффективное направление современной терапии.

Прежде всего необходимо со всей силой подчеркнуть важность ранней диагно­стики наступившего тромбоза глубоких вен голени. Как указывалось выше, эти тром­бозы часто протекают бессимптомно, как «немые». Все же болевое чувство при надав­ливании на икроножные мышцы уже в первые часы появления стаза, а тем более насту­пившего тромбоза, как бы беспричинное повышение температуры, учащение пульса и т. д. говорят о тромбозе глубоких вен, а возможно, о начавшемся уже тромбофлебите. В целях профилактики дальнейшего развертывания симптоматики наша клиника считает необходимым бинтование нижних конечностей после большой операции преимуществен­но на органах брюшной полости и после родов и несколько возвышенное их положе­ние. Это простое мероприятие особенно показано у пожилых и тучных больных. При соответствующем контроле крови показано применение антикоагулянта, в частности у больных, долгое время остающихся без активных движений, и в период между 4 и 15-м днями после операции, когда чаще наступают тромбозы глубоких вен голени. Включение антикоагулянтов мы считаем обязательным у пожилых и престарелых, осо­бенно у чрезмерно упитанных старых людей, при переломах у них шейки бедра и диа­физа, у гипертоников, склонных к тромбозу вен, при аритмиях, врожденных и приоб­ретенных пороках сердца и т. д.

В дальнейшем появление симптомов хронической венозной недостаточности насту­пает, почти как правило, спустя долгие годы после острого тромбоза или тромбофле­бита глубоких вен. Так, например, язвы голени и индурация с пигментацией чаще всего появляются спустя 5—10 лет. Это, естественно, затрудняет диагноз основного страда­ния, тем более что многие больные забывают о перенесенном тромбофлебите глубоких вен голени в первые дни после перенесенной операции или после родов или даже не знали об этом, да и врачи не отметили этого осложнения.

Раньше других симптомов появляется отек, начинаясь в зоне внутренней лодыжки, но часто ограничиваясь нижней третью голени и стопой. Мы считаем, что чем раньше и чем успешнее преодолевается этот симптом, тем меньше опасность развития других, более тяжелых симптомов и формирования синдрома хронической венозной недоста­точности.

Опыт убеждает в переоценке факта исчезновения отека по утрам и медленного его нарастания к вечеру. Как правило, отек прогрессирует, и вместе с этим появляются и другие симптомы — индурация кожи, пигментация, язвы и варикозы подкожных вен. Рано начатое и правильно проводимое бинтование конечности или ношение эластического бинта предупреждает развитие этих осложнений и снимает чувство тяжести и «налитости» в конечности, которое испытывают больные. Особое зна­чение мы придаем ношению эластического бинта. Он заменяет фасциаль­ный мешок, ставший теперь дряблым, потерявшим свою эластичность и вместе с этим роль «подпорки», столь нужной для нормального веноз­ного кровообращения в конечности. От применения тепла наша клиника воздерживается. Важное значение мы придаем рано начатым активным движениям конечности вначале в виде повторных дорзальных флексий стопы, легких движений в коленном суставе и т. д.

Специфических средств борьбы и ликвидации индурации тканей и пигментации кожи нет. Но очень хорошо действует профилактика их раз­вития в виде раннего» ношения качественного чулка или технически отработанного бинтования конечности и систематически выполняемой гимнастики.

Отяжеляет клинику хронической венозной недостаточности появле­ние язвы (обычно в воне пигментации на внутренней поверхности голени в области нижней трети ее над лодыжкой). И здесь вышеприведенные приемы профилактики весьма эффективны, ибо развитие язвы легче предупредить, чем лечить. Но раз появившись, эти язвы становятся трудно ликвидируемыми. Опыт показывает, что всевозможные мази и примочки, как правило, мало помогают, если их не применять в условиях предо­ставления конечности покоя при возвышенном положении ее на шине или плотной подушке. Как видно, при этом помогают не применяющиеся одновременно самые различные мази, а исчезновение отека, препят­ствующего регенеративным процессам, ликвидация «лимфатического болота», как говорит Spier. Этому же способствует бинтование и ноше­ние хорошего эластического чулка. Как видно, на первый план следует поставить длительное, годами, применение бинтования конечности, осо­бенно у людей, которым по своей профессии подолгу приходится оста­ваться на ногах.

В нашей клинике на протяжении последних лет при лечении язв ши­роко применяется наложение на язву подушки из пенопласта величиной несколько меньше ладони и высотой в 2—3 см, с плотным прибинтованием ее до приятного ощущения. Предварительно на язву накладывают повязку из нескольких слоев марли, на которую наносят очень тонкий слой левомицетиновой, гидрокортизоновой или окситетрациклиновой мази. Повязку в зависимости от количества и качества (запах) отделяе­мого меняют каждые 4—7 дней. При этом губку тщательно моют мылом и горячей водой. Опыт нашей клиники показывает, что использование описанной давящей повязки дает наилучшие результаты даже без госпи­тализации больного — язва, хотя и медленно, заживает.

Упорно не заживающие язвы развиваются на индурированных и резко пигменти­рованных участках кожи. С трудом их нередко удается заживить, но ненадолго — первая даже лёгкая травма или расчес приводят к рецидиву язвы, которая с тем же упорством не заживает. Но все же в ряде случаев недавно развившиеся язвы, как это уже известно, удается залечить одним лишь постельным режимом с возвышенным по­ложением ноги, без какого-либо местного лечения. Вылечить не удается этим способом застарелые язвы с обширной индурацией вокруг, с кожей, ставшей уже неподвижной в отношении глубжележащих тканей, с выраженным варикозом подкожных вен и т. д. В этих случаях производили иссечение язвы вместе с каллезно измененными краями и фиброзным дном с последующей пересадкой кожного лоскута. Но у большинства оперированных пересаженный кожный лоскут отторгался, обнажалась язва, теперь еще больших размеров. Лучшие результаты мы получаем в последние годы, когда одно­временно с иссечением язвы и пластическим ее закрытием прибегаем к перевязке и ис­сечению ѵѵ. communicantes.

Наша техника операций такова. За 8—10 дней до операции ногу больного укла­дывают высоко на шине с тем, чтобы максимально уменьшить отек конечности. В тече­ние этих дней на язву накладывают повязку, обильно пропитанную вначале раствором фурациллина 1: 5000, а позже 1:10 000. Только лишь после спадения отека, что может потребовать 10—15-дневного возвышенного положения конечности, приступают к опе­рацию Последняя базируется на принципах, выдвинутых Липтоном, с некоторыми изме­нениями, направленными на перерыв тока крови по коммуникационным венам, распо­ложенным в зоне лодыжки, как основным путям, искажающим нормальное направление тока крови, часто с одновременным иссечением язвы. Мы считаем, что основной причиной развития хронической венозной недостаточности являются дегенеративные изменения и функциональные нарушения именно ѵѵ. communicantes у внутренней лодыжки. Остальные коммуникационные вены, рассеянные вдоль голени, а тем более на бедре, не играют существенной роли в формировании синдрома. Это дает основания ограничить­ся иссечением и перевязкой только окололодыжечных коммуникационных вен, тем более что этот момент операции малотравматичен и легковыполним. Что касается кожной пластики для закрытия дефекта на месте иссеченной язвы, то мы прибегаем к ней, вопреки тому, что долгое время существовало настороженное и даже отрицательное отношение к пересадке кожи на иссеченную язву. Опыт нашей клиники, да и ряда дру­гих, показывает, что пересаженный лоскут в большинстве случаев прочно приживает (см. ниже). Операцию осуществляют под местной анестезией. Разрез длиною в 12— 15 см ведут на палец кзади от внутреннего гребня большеберцовой кости от средины голени до уровня несколько ниже верхушки внутренней лодыжки. Там, где местополо­жение язвы это позволяет, кожный разрез, не доходя до верхнего края язвы, раздваи­вают, так что он охватывает ее кольцом (фигура теннисной ракетки). Разрез должен проникать через фасцию. Обнажают лежащие под нею мышцы. Острым скальпелем иссекают склерозированные края язвы вместе с дном ее. Разрез кожи вдоль краев язвы ведут отступя от них на небольшое расстояние в 0,75—1 см. Удаляют узкие полоски скле­розированной плотной клетчатки в окружности язвы. Края рассеченной фасции разводят крючками, в обнажившемся слое рыхлой отечной клетчатки видны теперь расши­ренные, извитые ѵѵ. communicantes. Стенки коммуникационных вен обычно сильно истончены, но все же при осторожной препаровке удается выделить их отдельными стволами или целым конгломератом вместе с рыхлой клетчаткой, в которой они зале­гают; при этом их стараются вытянуть из глубины и перевязать тонким кетгутом с последующим пересечением как можно ближе к месту их впадения в глубокие вены. Этим производят разъединение коммуникаций между глубокой и поверхностной веноз­ными системами, прерывают пути для рефлюкса. Перевязку коммуникационных вен надо стараться выполнить субфасциально. При резко выраженном расширении малой подкожной вены, хорошо видимой в раскрытой ране, ее осторожно отпрепаровывают до подколенной ямки и после перевязки тотчас ниже впадения в подколенную вену иссе­кают. Несколько перфорирующих вен, впадающих в нее, также иссекают и перевязы­вают. При этом следует сохранить в целости подкожный нерв. При всей заманчивости идеи создания «чулка» из фасции реализация ее не всегда осуществима, хотя бы пото­му, что фасция над местоположением перфорирующих вен обычно истончена, разрых­лена, дрябла, а места прохождения коммуникационных вен представляют собой до­вольно обширные дефекты в ней. Все же после иссечения краев фасциальной раны и дублированного шва ее фасция более плотно облегает мускулатуру голени в нижней ее трети. На рану накладывают шов до дефекта на месте иссеченной язвы. Дерматомом с бедра берут толстый лоскут кожи, накладывают на дефект и придавливают марле­вой салфеткой. К этому моменту кровотечение обычно уже полностью останавливается. Несколькими швами пересаженный кожный лоскут фиксируют к краям кожной раны. На область операции накладывают повязку из 10—12 слоев марли, которую фиксируют колосовидной повязкой. Больного укладывают в постель с приданием конечности возвы­шенного положения, где он должен оставаться не меньше 12 дней. Рекомендуются в эти дни легкие движения в коленном и голеностопном суставах. За это время пере­саженный лоскут «болеет», но в большинстве случаев к концу 3-й недели приживает на всем протяжении, чему благоприятствует то обстоятельство, что он уложен на обна­женные после иссечения фасции хорошо питающиеся мышцы. В дальнейшем обяза­тельно бинтование на протяжении не менее 3 месяцев.

Описанная операция иссечения коммуникационных вен при (хрониче­ской венозной недостаточности выполнена в нашей клинике у 58 боль­ных. У 25 из них были обширные трофические язвы, причем у 4 эти язвыпочти циркулярно охватывали голень в нижней ее трети. Все эти язвы были давностью в 11—29 лет. У всех больных язвы зажили, несколько уменьшилась зона пигментации и индурации. Все пересаженные лоскуты кожи прижились.

По опыту нашей клиники эта операция дает наилучшие результаты не только при лечении язв, но и при преодолении других отягощающих симптомов хронической венозной недостаточности.

В заключение следует сказать, что настало время организовать истинную диспансеризацию больных с тромбофлебитом глубоких вен нижней конечности с самого начала заболевания. Правильным их лече­нием, несомненно, удастся снизить риск инвалидизации, который до­вольно велик. Тяжесть страдания и его симптомов достаточно высока. Покойный H. Н. Еланский очень образно это оценил: «Люди эти вы­нуждены больше служить своим ногам, чем ноги хозяину».