К патогенезу и лечению хронической венозной недостаточности

Аннотация

Настоящая работа призвана осветить опыт нашей клиники в изуче­нии патогенеза и лечении одного из осложнений, развивающихся в бли­жайшие дни после больших операций главным образом на органах брюшной, реже грудной полости и еще реже на конечностях, а также в послеродовом периоде.

Полный текст

Настоящая работа призвана осветить опыт нашей клиники в изуче­нии патогенеза и лечении одного из осложнений, развивающихся в бли­жайшие дни после больших операций главным образом на органах брюшной, реже грудной полости и еще реже на конечностях, а также в послеродовом периоде. Речь идет о хронической венозной недостаточ­ности — этом «зловещем» виде поражения вен нижней конечности, про­филактике и лечении тяжелых осложнений, развивающихся, почти как правило, на протяжении многих лет после начала заболевания.

Некоторые особенности анатомии именно глубоких вен голени, наличие в толще икроножных мышц широких венозных синусов в виде продольных тонкостенных вздутий в 2—3 см в диаметре изучены и описаны А. В. Абрамовой и С. М. Чилая (Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1967, 9). В этих резервуарах особенно легко наступает застой кро­ви — предтеча тромбообразования. Далее, наличие здесь особо выраженного аппарата сообщающихся вен (ѵѵ. communicantes s. perforantes), связывающих поверхностную и глубокую венозную систему голени, наличие в них клапанов, от правильной функции которых многое зависит в физиологии нормального кровообращения нижней конечности, нарушение условий для последнего, а именно наступающий тут же после операции или после родов застой, в частности в глубоких венах голени и особенно в синусах, замедле­ние тока крови в них, активизация свертывающей системы крови и нарастание числа тромбоцитов под влиянием стресса (Селье), развивающегося во время операций,— все это, как видно, решающим образом благоприятствует развитию тромбоза именно и прежде всего здесь, в мощной системе глубоких вен голени., При этом риск возникновения стаза с переходом в тромбоз, а часто с присоединением тромбофлебита тем реальнее, чем длительнее пребывание в постели с ограничением движений и чем больше возраст больного. Отсюда, из глубоких вен голени, тромбоз вен может распространиться на глу­бокие вены бедра и выше, но этот процесс обычно ограничивается только глубокими венами голени, часто оставаясь вначале и в дальнейшем почти бессимптомным.

Для кровообращения в глубоких венах голени очень большое значение имеют со­кращения массива икроножных мышц. Благодаря им кровь из вен последних энергично проталкивается вверх к сердцу. Роль этих сокращений очень велика, что дало основа­ние говорить об икроножной мускулатуре как о «мускульном насосе», «вспомогатель­ной для сердца мышце», «венозном сердце». При длительном пребывании в постели в послеоперационном и послеродовом периоде и выключенных сокращениях мускула­туры голени этот «мускульный насос» не работает, в венах голени замедляется ток кро­ви, наступает застой, стаз с частым переходом в тромбоз. Чем дольше пребывание в постели без сокращения мускулатуры голени, тем выше процент послеоперационных тромбозов.

На развитие всего симптомокомплекса хронической венозной недостаточности осо­бое влияние оказывает наступающая спустя некоторое (иногда очень короткое) время реканализация тромбированных вен и изменения в клапанном аппарате, прежде и важ­нее всего в сообщающихся венах. Восстановление просвета в тромбированных венах не­которыми авторами ошибочно принимается за процесс, благоприятствующий восстанов­лению нормального кровообращения в венозной системе конечности. Мы полагаем, что это не так: тромбированная вена после реканализации представляет собою пассив­ную склерозированную трубку, потерявшую свою эластичность, с разрушенными в ней клапанами, подвергшимися глубокой деструкции еще в процессе тромбообразования и реканализации. Такая трубка-вена функционально пассивна и может играть только отрицательную роль в восстановлении нормального кровообращения.

Как известно, наличием здоровых клапанов в коммуникационных венах успешно регулируется и обеспечивается нормальный ток крови из поверхностной венозной системы в глубокую. Вообще роль клапанов недооценивается. Они распределены в венах нижней конечности весьма неравномерно, их много там, где особенно высоко гемостатическое давление, т. е. как раз в венах нижней половины голени и находящихся здесь комму­никационных венах. Скопление клапанов в этих венах само по себе говорит о «биоло­гической целесообразности» этого факта. Повреждение эндотелия в одной из глубоких вен голени переходит на эндотелий коммуникационных вен, тромбирует их с одновре­менным повреждением всех 3—6 клапанов, имеющихся в каждой из этих вен; наступает «непоправимое повреждение этих клапанов», как подчеркивает Ратшоу, их глубокая деструкция, изученная нашей клиникой (С. М. Чилая, Н. И. Колесникова, Н. П. Мака­рова); клапаны фактически исчезают, имеются лишь остатки их, нет паруса. Все это вместе с наступившим расширением коммуникационных вен и тромбозом глубоких и приводит к извращению направления тока крови теперь из глубоких вен в поверхно­стные. В свою очередь это способствует развитию варикозного расширения поверхно­стных или подкожных вен голени, а нередко и бедра. Немаловажное значение имеет также развивающийся паравазальный сдавливающий фиброз, что также тяжело отра­жается на гемодинамике конечности.

Опыт нашей клиники еще раз подтверждает неоднократно выдвигае­мое положение о первичном тромбозе именно глубоких вен голени как первопричине развертывания в дальнейшем картины хронической веноз­ной недостаточности, в особенности если тромбоз наступил на фоне ку­рения, диабета, наличия заболеваний сердца — кардиосклероза, миокар­дита, перенесенного инфаркта и, что надо подчеркнуть, у тучных людей пожил ого возраста.

Таким образом, поражение глубоких вен голени, развитие здесь тром­боза и необратимые изменения всего клапанного аппарата в них и в осо­бенности в коммуникационных венах приводят к глубоким нарушениям венозного кровообращения и развитию всего симптомокомплекса хро­нической венозной недостаточности. Не спасает наличие фасциального «чулка», которым одета мускулатура голени и который сдавливает вены этой области, уменьшая их просвет и, следовательно, ускоряя ток крови в них. Не влияет эта «подпорка» на ѵѵ. perforantes или vv. communican­tes, так как отверстия в фасциальном мешке, через которые вены прохо­дят, много шире диаметра вены. Да и сам фасциальный аппарат голени теряет свою плотность и роль «подпорки», «чулка»; в условиях хрони­ческого отека межтканевой и субфасциальной клетчатки фасции теряют свою плотность, становятся дряблыми, разрыхленными. Восстановление просвета тромбированных глубоких вен, их спонтанная реканализация не предупреждают развития симптомокомплекса хронической венозной недостаточности, более того — они мешают развертыванию венозных коллатералей.

Вся симптоматика хронической венозной недостаточности является следствием описанных нарушений в венозной системе, появления все возрастающего со временем повышенного внутривенозного давления и вызванных этим нарушений лимфотока в конечности. Основные симпто­мы— отек, индурация и пигментация кожи и подкожной клетчатки глав­ным образом в нижней половине голени, развитие здесь язв — развер­тываются в определенной последовательности и взаимосвязи. К этому очень часто присоединяется тромбофлебит глубоких вен голени.

Не останавливаясь на клинике хронической венозной недостаточ­ности, переходим к вопросам лечения этого тяжелого по субъективным симптомам заболевания. Раскрытие патогенеза его дало правильное и эффективное направление современной терапии.

Прежде всего необходимо со всей силой подчеркнуть важность ранней диагно­стики наступившего тромбоза глубоких вен голени. Как указывалось выше, эти тром­бозы часто протекают бессимптомно, как «немые». Все же болевое чувство при надав­ливании на икроножные мышцы уже в первые часы появления стаза, а тем более насту­пившего тромбоза, как бы беспричинное повышение температуры, учащение пульса и т. д. говорят о тромбозе глубоких вен, а возможно, о начавшемся уже тромбофлебите. В целях профилактики дальнейшего развертывания симптоматики наша клиника считает необходимым бинтование нижних конечностей после большой операции преимуществен­но на органах брюшной полости и после родов и несколько возвышенное их положе­ние. Это простое мероприятие особенно показано у пожилых и тучных больных. При соответствующем контроле крови показано применение антикоагулянта, в частности у больных, долгое время остающихся без активных движений, и в период между 4 и 15-м днями после операции, когда чаще наступают тромбозы глубоких вен голени. Включение антикоагулянтов мы считаем обязательным у пожилых и престарелых, осо­бенно у чрезмерно упитанных старых людей, при переломах у них шейки бедра и диа­физа, у гипертоников, склонных к тромбозу вен, при аритмиях, врожденных и приоб­ретенных пороках сердца и т. д.

В дальнейшем появление симптомов хронической венозной недостаточности насту­пает, почти как правило, спустя долгие годы после острого тромбоза или тромбофле­бита глубоких вен. Так, например, язвы голени и индурация с пигментацией чаще всего появляются спустя 5—10 лет. Это, естественно, затрудняет диагноз основного страда­ния, тем более что многие больные забывают о перенесенном тромбофлебите глубоких вен голени в первые дни после перенесенной операции или после родов или даже не знали об этом, да и врачи не отметили этого осложнения.

Раньше других симптомов появляется отек, начинаясь в зоне внутренней лодыжки, но часто ограничиваясь нижней третью голени и стопой. Мы считаем, что чем раньше и чем успешнее преодолевается этот симптом, тем меньше опасность развития других, более тяжелых симптомов и формирования синдрома хронической венозной недоста­точности.

Опыт убеждает в переоценке факта исчезновения отека по утрам и медленного его нарастания к вечеру. Как правило, отек прогрессирует, и вместе с этим появляются и другие симптомы — индурация кожи, пигментация, язвы и варикозы подкожных вен. Рано начатое и правильно проводимое бинтование конечности или ношение эластического бинта предупреждает развитие этих осложнений и снимает чувство тяжести и «налитости» в конечности, которое испытывают больные. Особое зна­чение мы придаем ношению эластического бинта. Он заменяет фасциаль­ный мешок, ставший теперь дряблым, потерявшим свою эластичность и вместе с этим роль «подпорки», столь нужной для нормального веноз­ного кровообращения в конечности. От применения тепла наша клиника воздерживается. Важное значение мы придаем рано начатым активным движениям конечности вначале в виде повторных дорзальных флексий стопы, легких движений в коленном суставе и т. д.

Специфических средств борьбы и ликвидации индурации тканей и пигментации кожи нет. Но очень хорошо действует профилактика их раз­вития в виде раннего» ношения качественного чулка или технически отработанного бинтования конечности и систематически выполняемой гимнастики.

Отяжеляет клинику хронической венозной недостаточности появле­ние язвы (обычно в воне пигментации на внутренней поверхности голени в области нижней трети ее над лодыжкой). И здесь вышеприведенные приемы профилактики весьма эффективны, ибо развитие язвы легче предупредить, чем лечить. Но раз появившись, эти язвы становятся трудно ликвидируемыми. Опыт показывает, что всевозможные мази и примочки, как правило, мало помогают, если их не применять в условиях предо­ставления конечности покоя при возвышенном положении ее на шине или плотной подушке. Как видно, при этом помогают не применяющиеся одновременно самые различные мази, а исчезновение отека, препят­ствующего регенеративным процессам, ликвидация «лимфатического болота», как говорит Spier. Этому же способствует бинтование и ноше­ние хорошего эластического чулка. Как видно, на первый план следует поставить длительное, годами, применение бинтования конечности, осо­бенно у людей, которым по своей профессии подолгу приходится оста­ваться на ногах.

В нашей клинике на протяжении последних лет при лечении язв ши­роко применяется наложение на язву подушки из пенопласта величиной несколько меньше ладони и высотой в 2—3 см, с плотным прибинтованием ее до приятного ощущения. Предварительно на язву накладывают повязку из нескольких слоев марли, на которую наносят очень тонкий слой левомицетиновой, гидрокортизоновой или окситетрациклиновой мази. Повязку в зависимости от количества и качества (запах) отделяе­мого меняют каждые 4—7 дней. При этом губку тщательно моют мылом и горячей водой. Опыт нашей клиники показывает, что использование описанной давящей повязки дает наилучшие результаты даже без госпи­тализации больного — язва, хотя и медленно, заживает.

Упорно не заживающие язвы развиваются на индурированных и резко пигменти­рованных участках кожи. С трудом их нередко удается заживить, но ненадолго — первая даже лёгкая травма или расчес приводят к рецидиву язвы, которая с тем же упорством не заживает. Но все же в ряде случаев недавно развившиеся язвы, как это уже известно, удается залечить одним лишь постельным режимом с возвышенным по­ложением ноги, без какого-либо местного лечения. Вылечить не удается этим способом застарелые язвы с обширной индурацией вокруг, с кожей, ставшей уже неподвижной в отношении глубжележащих тканей, с выраженным варикозом подкожных вен и т. д. В этих случаях производили иссечение язвы вместе с каллезно измененными краями и фиброзным дном с последующей пересадкой кожного лоскута. Но у большинства оперированных пересаженный кожный лоскут отторгался, обнажалась язва, теперь еще больших размеров. Лучшие результаты мы получаем в последние годы, когда одно­временно с иссечением язвы и пластическим ее закрытием прибегаем к перевязке и ис­сечению ѵѵ. communicantes.

Наша техника операций такова. За 8—10 дней до операции ногу больного укла­дывают высоко на шине с тем, чтобы максимально уменьшить отек конечности. В тече­ние этих дней на язву накладывают повязку, обильно пропитанную вначале раствором фурациллина 1: 5000, а позже 1:10 000. Только лишь после спадения отека, что может потребовать 10—15-дневного возвышенного положения конечности, приступают к опе­рацию Последняя базируется на принципах, выдвинутых Липтоном, с некоторыми изме­нениями, направленными на перерыв тока крови по коммуникационным венам, распо­ложенным в зоне лодыжки, как основным путям, искажающим нормальное направление тока крови, часто с одновременным иссечением язвы. Мы считаем, что основной причиной развития хронической венозной недостаточности являются дегенеративные изменения и функциональные нарушения именно ѵѵ. communicantes у внутренней лодыжки. Остальные коммуникационные вены, рассеянные вдоль голени, а тем более на бедре, не играют существенной роли в формировании синдрома. Это дает основания ограничить­ся иссечением и перевязкой только окололодыжечных коммуникационных вен, тем более что этот момент операции малотравматичен и легковыполним. Что касается кожной пластики для закрытия дефекта на месте иссеченной язвы, то мы прибегаем к ней, вопреки тому, что долгое время существовало настороженное и даже отрицательное отношение к пересадке кожи на иссеченную язву. Опыт нашей клиники, да и ряда дру­гих, показывает, что пересаженный лоскут в большинстве случаев прочно приживает (см. ниже). Операцию осуществляют под местной анестезией. Разрез длиною в 12— 15 см ведут на палец кзади от внутреннего гребня большеберцовой кости от средины голени до уровня несколько ниже верхушки внутренней лодыжки. Там, где местополо­жение язвы это позволяет, кожный разрез, не доходя до верхнего края язвы, раздваи­вают, так что он охватывает ее кольцом (фигура теннисной ракетки). Разрез должен проникать через фасцию. Обнажают лежащие под нею мышцы. Острым скальпелем иссекают склерозированные края язвы вместе с дном ее. Разрез кожи вдоль краев язвы ведут отступя от них на небольшое расстояние в 0,75—1 см. Удаляют узкие полоски скле­розированной плотной клетчатки в окружности язвы. Края рассеченной фасции разводят крючками, в обнажившемся слое рыхлой отечной клетчатки видны теперь расши­ренные, извитые ѵѵ. communicantes. Стенки коммуникационных вен обычно сильно истончены, но все же при осторожной препаровке удается выделить их отдельными стволами или целым конгломератом вместе с рыхлой клетчаткой, в которой они зале­гают; при этом их стараются вытянуть из глубины и перевязать тонким кетгутом с последующим пересечением как можно ближе к месту их впадения в глубокие вены. Этим производят разъединение коммуникаций между глубокой и поверхностной веноз­ными системами, прерывают пути для рефлюкса. Перевязку коммуникационных вен надо стараться выполнить субфасциально. При резко выраженном расширении малой подкожной вены, хорошо видимой в раскрытой ране, ее осторожно отпрепаровывают до подколенной ямки и после перевязки тотчас ниже впадения в подколенную вену иссе­кают. Несколько перфорирующих вен, впадающих в нее, также иссекают и перевязы­вают. При этом следует сохранить в целости подкожный нерв. При всей заманчивости идеи создания «чулка» из фасции реализация ее не всегда осуществима, хотя бы пото­му, что фасция над местоположением перфорирующих вен обычно истончена, разрых­лена, дрябла, а места прохождения коммуникационных вен представляют собой до­вольно обширные дефекты в ней. Все же после иссечения краев фасциальной раны и дублированного шва ее фасция более плотно облегает мускулатуру голени в нижней ее трети. На рану накладывают шов до дефекта на месте иссеченной язвы. Дерматомом с бедра берут толстый лоскут кожи, накладывают на дефект и придавливают марле­вой салфеткой. К этому моменту кровотечение обычно уже полностью останавливается. Несколькими швами пересаженный кожный лоскут фиксируют к краям кожной раны. На область операции накладывают повязку из 10—12 слоев марли, которую фиксируют колосовидной повязкой. Больного укладывают в постель с приданием конечности возвы­шенного положения, где он должен оставаться не меньше 12 дней. Рекомендуются в эти дни легкие движения в коленном и голеностопном суставах. За это время пере­саженный лоскут «болеет», но в большинстве случаев к концу 3-й недели приживает на всем протяжении, чему благоприятствует то обстоятельство, что он уложен на обна­женные после иссечения фасции хорошо питающиеся мышцы. В дальнейшем обяза­тельно бинтование на протяжении не менее 3 месяцев.

Описанная операция иссечения коммуникационных вен при (хрониче­ской венозной недостаточности выполнена в нашей клинике у 58 боль­ных. У 25 из них были обширные трофические язвы, причем у 4 эти язвыпочти циркулярно охватывали голень в нижней ее трети. Все эти язвы были давностью в 11—29 лет. У всех больных язвы зажили, несколько уменьшилась зона пигментации и индурации. Все пересаженные лоскуты кожи прижились.

По опыту нашей клиники эта операция дает наилучшие результаты не только при лечении язв, но и при преодолении других отягощающих симптомов хронической венозной недостаточности.

В заключение следует сказать, что настало время организовать истинную диспансеризацию больных с тромбофлебитом глубоких вен нижней конечности с самого начала заболевания. Правильным их лече­нием, несомненно, удастся снизить риск инвалидизации, который до­вольно велик. Тяжесть страдания и его симптомов достаточно высока. Покойный H. Н. Еланский очень образно это оценил: «Люди эти вы­нуждены больше служить своим ногам, чем ноги хозяину».